腰 椎压缩性骨折个案护理

个

案

护

理

所属专科：中医骨伤科

题目：腰1椎体压缩性骨折个案护理科室：监护病房

姓名：XXX

提交日期：2014年7月31日

字数：4370

带教老师姓名：XXX

目录

1、概念 (3)

2、前言 (3)

2、学习目的及目标 (3)

3、病历介绍 (3)

4、病程记录……………………………………………………3-4

5、术前护理……………………………………………………4-5

6、手术方法 (5)

7、手术过程 (5)

8、术后护理 (5)

9、功能锻炼……………………………………………………5-6

10、出院指导 (6)

11、讨论与结论 (6)

腰4椎体压缩性骨折个案护理

轮科谭秋艳

一、概念

腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性（或病理性）两类。前者是指遭受纵向压缩力（人体直立坠落或重物垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折；后者是指因骨质疏松、退行性变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。

二、学习目的及目标

1、检索相关腰椎压缩性骨折文献，了解的病因、病理、临床诊断。

2、进一步了解治疗腰椎压缩性骨折(手术治疗)，以及手术后可能出现的并发症。

3、制定并实施护理方案，加强对术前与术后的护理，评价护理效果。

4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活质量。

三、病历介绍

主诉：摔倒致腰背部疼痛活动受限1天

现病史：患者因不慎在家中厕所摔倒，臀部着地，随即出现腰背部疼痛，活动受限，当时无恶心、呕吐、头晕头痛、逆行性遗忘，休息后未见缓解，故到我院门诊救治，经拍片示“腰1椎体压缩性骨折”遂以此为诊断收入我院病区。入院症见：神清，面容痛苦，精神尚可，诉腰背部疼痛，活动受限，腹胀，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无双下肢麻木疼痛，纳可，眠差。小便正常，平素大便秘结。

既往史：既往体健，否认肝炎，肺结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认外伤及手术室，否认输血史，无特殊食物及药物过敏史；

个人史：出生于并居住广州，居住环境好，无特殊嗜好。

月经及婚育史：13岁初潮，适龄结婚， 49岁绝经。育有1子2女，子女体健。

家族史：否认有家族遗传史。

四、病程记录：

患者女性，77岁，因“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”于2014-02-10入院。

（一）诊断依据及鉴别诊断：

初步诊断：中医：腰1椎体压缩性骨折

证型：气滞血瘀、肝肾亏虚

西医：腰1椎体压缩性骨折

中医辨病辨证依据：患者女性77岁以“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”入院，四诊合参当属祖国医学之“骨折”范畴。压缩骨折后，由于血脉受伤，气血瘀阻，恶血留滞，拥塞于经道，易久生热产气，浊气积聚，腑气不通，可致腰痛、腹胀、便秘。此属瘀血内蓄之证。骨折经脉亦损，致气滞血瘀，气滞而痛，血瘀而为肿。舌底络脉青紫，脉弦紧，为气滞血瘀之证，综观脉证，本病虽虚实兼杂，但以气滞血瘀之实证为主，系急症，病位在骨，总属气滞血瘀之椎体压缩性骨折。

西医诊断依据：

1、致伤原因：摔倒

2、腰背部疼痛活动受限1天

3、专科检查：腰肌紧张，脊柱略呈后凸畸形，胸腰段椎体棘突上压痛，叩击痛（+），

双侧下肢直腿抬高均（-），加强实验（-），双髋4字试验（-），骨盆挤压试验（-），分离试验（-）。

骨、关节检查：胸腰椎各项活动受限。双下肢髋、膝、踝关节主动活动、被动活动基本正常。

神经血管检查：双下肢感觉减弱，肌力减弱；肛周反射正常，感觉正常；病理征未引出，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动正常。

4、X片示（本院2014-02-10）：腰1椎体压缩性骨折，腰椎退行性变化。

（二）鉴别诊断：

中医：伤筋亦有伤处肿痛、活动受限，X线未见骨折征象，故可资区别。

西医：软组织挫伤亦有伤处肿痛、活动受限，X线未见骨折征象，故可资区别。

（三）诊疗计划

1、嘱患者卧床休息，卧硬板床

2、加强腰背肌功能锻炼，配合理疗、中药外敷

3、避风寒、调情志，慎起居，清淡饮食

4、完善相关入院检查，如三大常规、凝血四项、血型、心电图、MR等检查。

5、西医对症处理，给予曲马多缓释片止痛，给予奥硝唑以消炎，磷酸肌酸钠以营养神

经，静滴鹿瓜多肽改善骨质。患者因中药口苦，方药暂不开。

6、指导功能锻炼，择期行手术治疗。

五、术前护理

入院后对患者的生理、心理、活动能力等方面进行评估，通过相应的预防措施，避免风险的发生。

（1）心理状态评估及护理：患者有一定的心理压力和相关知识面的缺乏。

护理措施：在病人进入病房后，热情接待病人，介绍病房环境、制度、责任医师及护士，让病人熟悉环境，有信心，打消恐惧心理，向病人讲述现代医学技术的进步，讲解此类手术多次成功的先例当其了解手术能恢复关节功能、解除疼痛后，多数病人都愿意尽快手术。通过宣教工作，加强与患者的沟通，使其对自己病情及治疗方案有所了解，发宣传手册，向患者介绍手术过程及方法，手术组的成员；同时介绍医院的先进医疗技术和既往手术治疗的成功案例；耐心解答患者提出的疑问，减少患者的焦虑和恐惧感。只有减轻了心理负担，保持心情舒畅，树立信心，积极配合治疗，才能更好的保证手术顺利进行。

（2）纠正及稳定原有的不适。

（3）排泄评估结果：患者有尿路感染及便秘的危险。

护理措施：床上大小便训练，因为术后患者需卧床，所以指导患者在床上练习使用便器；教会正确使用腹压，避免过度用力，指导患者进食清淡易消化的食物，如蔬菜瓜果类。必要时用开塞露以保持大便的通畅，或腹部按摩。尽量排空大小便，减少残余尿量，避免尿路感染的机会，嘱患者多饮水，保持会阴部的清洁，每天会阴抹洗两次。

（4）有疼痛及身体活动功能障碍的健康问题。

护理措施：指导病人转移注意力，尽量让病人自控镇痛，适当的给予止痛药；可以帮助患者摆放舒适的体位，以减轻痛苦。教会病人活动简单的四肢活动及直腿抬高运动。（5）外感患者平时抵抗力差，常因季节转换而外感风寒：可能引起肺部感染护理措施：定期指导患者作深呼吸，可用吹气球法或吹气泡法，以增加肺活量；鼓励患者做有效咳嗽、咳痰训练，预防术后肺部感染，必要时遵医嘱超声雾化吸入。

（6）术前准备：术前1 天备血，备皮时防止损伤皮肤;做皮肤过敏试验及术前皮肤的准备，彻底清洁，更换消毒衣裤。术前保持大便通畅，必要时灌肠，术前12 h开始禁食，6 h开