2型糖尿病餐后血糖问题

亚洲患者进餐后的血糖应答 较西方人群更为敏感
西方人群
摄入甜饼干后
东方人群
摄入甜饼干前
Henry CJK, et al. British Journal of Nutrition .2008; 99:840 –845
餐后高血糖是血糖 波动的主要原因
餐后高血糖是血糖波动的主要驱动因素
• 研究入选糖代谢正常的受试者41例及新诊断T2DM患者60例，行动态血糖监测3天，分析比较血糖波动 特征 • 结果显示，T2DM患者餐后血糖漂移幅度、餐后血糖峰值和达峰时间均高于正常者
2型糖尿病餐后血糖问题
南通大学附属医院 崔世维
今日话题
1. 糖尿病的诊断与流行病学 2. 餐后血糖与心血管事件 3. 2型糖尿病的发病机制 4. 餐后血糖的控制
今日话题
1. 糖尿病的诊断与流行病学 2. 餐后血糖与心血管事件 3. 2型糖尿病的发病机制 4. 餐后血糖的控制
糖尿病及糖尿病前期概念的发展
RIAD研究
负荷后2小时血糖，而非空腹血糖和HbA1c，与IMT异常高度相关
Temelkova-Kurktschiev T.S., et al. Diabetes Care 2000, 23: 1830-1834
餐后高血糖是2型糖尿病 心血管并发症的独立高危因素
心 血 管 疾 病 1.5 相 对 危 险 1
IR

β -细胞功能 缺陷
2型糖尿病
Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.
Is Viseral Obesity the Cause of the MS
Despres JP. Annals of Medicine 2006; 38: 52-63
0
1
2
3
4
5
6
7
0
1
2
3 年
4
5
6
7
年
Tominaga M et al. Diabetes Care 1999
今日话题
1. 糖尿病的诊断与流行病学 2. 餐后血糖与心血管事件 3. 2型糖尿病的发病机制 4. 餐后血糖的控制
胰岛素抵抗是2型糖尿病核心发病机制
遗传易感性, 西式生活方式
胰岛素 抵抗
1994年 21万 25-64岁 WHO1985
2002年 10万 ≥18岁 WHO1999
Ning G
1980年 30万 全人群 兰州标准
4.中华流行病学杂志 2005; 26 (7) : 478-484. 5.N Engl J Med 2010; 362: 1090-101. 6. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.
高脂血症
LDL
内 皮
内 膜
NO 基底膜 NO NO
内皮因子 内皮激活 平滑肌细胞 激 活 oxLDL 单核细胞 (巨噬细胞) 激活 基质蛋白糖化 纤维瘤细胞增生 Haller H. Diabetes Praxis 1992
肌层 基质
LDL: 低密度脂蛋白
今日话题
1. 糖尿病的诊断与流行病学 2. 餐后血糖与心血管事件 3. 2型糖尿病的发病机制 4. 餐后血糖的控制
目前糖尿病诊断标准仅反映微血管并发症的发病情况
20 15
视网膜病变(%)
◆ FPG
2hPG ▲ HbA1c
10 5 0
FPG(mg/dl) 2hPG (mg/dl)
8775-
9086-
9394-
96102-
98-
101- 104-
109- 120154- 195-
112- 120- 133-
HbA1c(%)
餐后高血糖所导致的病理生理学变化
凝血机制
HDL-C分解
富含TG的LDL清除
纤溶作用
葡萄糖自身氧化
餐后高血糖
内皮功能 (NO释放 胰岛素抵抗
粥样斑块稳定性
早时相胰岛素分泌 FFA 下降作用
动脉粥样硬化斑块与心血管危险因素的相互影响
压力升高
吸 烟
餐后血糖
4
餐后高血糖人群的诊断
空腹血糖 (mg/dl)
126 110
DM/IFH i-IFG NGT
IGT/IFG (CGI)
DM/CH
i-IGT DM/IPH
140
200
75g OGTT 2小时血糖值(mg/dl)
根据FPG和2h-PPG进行高血糖的诊断
FPG (mmol/l)
7.0
5.6
IFH 单纯性空腹高血糖 IFG 单纯性空腹血糖受损 IFG+IGT
Impaired glucose tolerance progressively increases risk of coronary heart disease mortality
Paris Prospective Study 10-year follow-up
Coronary heart disease mortality (incidence rate/1,000) 5 4 3 2 1 0
在对糖尿病预后的管理中，血糖波动是 与HbA1c、PPG及FPG同等重要的第四个血糖指标
血糖波动 (MAGE)
激活 氧化应激
并发症 风险
激活 氧化应激
HbA1c （糖化）
Monnier L, et al. Diabetes Care. 2008; 31 Suppl 2: S150-4.
餐后血糖与动脉粥样硬化的关系更密切
2.5 2.0 风险比 1.5 1.0 0.5 11.1 7.8–11.0
<7.8
0 <6.1 6.1–6.9 7.0 空腹血糖 (mmol/L)
经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正
DECODE Study Group. Lancet 1999
餐后血糖对心血管死亡危险的影响
The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21. DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475
今日话题
1. 糖尿病的诊断与流行病学 2. 餐后血糖与心血管事件 3. 2型糖尿病的发病机制 4. 餐后血糖的控制
2型糖尿病的发病机理
糖耐量正常（NGT）
环境
胰岛素抵抗和分泌缺陷
遗传
糖耐量低减（IGT）
加重
胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷 餐后高血糖毒性作用
直接
损害终末器官 急性、慢性并发症
2型糖尿病
科学是严肃的：差之毫厘，失之千里
糖尿病前期 350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 肠促胰素效应 细胞功能 -15 -10 -5
1. 2.
错过早餐：中餐/晚餐后血糖变化更显著
上午
下午
晚间
睡眠
Kobayashi F,et al.Obes Res Clin Pract. 2014 May-Jun;8(3):e201-98.
针对空腹和餐后血糖的治疗选择
β细胞进行性衰竭 α –糖苷酶抑制剂
DPP-4 抑制剂 餐后血糖 GLP-1 类似物 餐时胰岛素
150 心 血 125 管 死 100 亡 危 75 险 的 50 增 加 25 0 <7.8mmol/L
空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275)
DECODE研究
136
66 41
(%)
7.8–11mmol/L 2小时血糖
11.1mmol/L
DECODE Study Group, Lancet 1999
荟萃分析
相关性 P>0.05
相关性 P=0.0006
1.33
空腹血糖 6.1mmol/L
1.58
餐后血糖 > 7.8mmol/L
心血管危险性只与餐后血糖高度相关
Coutinho M, et al. Diabetes Care. 1999;22(2):223-240
所有原因死亡率危险
DECODE研究
糖尿病干预研究
千分率
250 200 150 100
DIS研究
空腹血糖
负荷后血糖
* * * * *
*
50
0
好
一般
差
好
一般
差
心肌梗塞发病率(
)
ຫໍສະໝຸດ Baidu
死亡率 (
)
*p<0.05
Hanefeld M.et al, Diabetic Medicine 1997, 14: s6-s11
Funagata研究
IGT是心血管危险因素
Presentation title
Date
中国已成为全球糖尿病患病人数最多的国家
11.6%
糖尿病患病率
9.7%
城市4.5% 农村1.8%
2007-08年 4.6万 ≥20岁 WHO1999
2010年 9.9万 ≥18岁 ADA 2010
2.28%
0.67%
调查时间 筛查人群 诊断标准
1.中华内科杂志 1981; 20 (11) : 678-683. 2.Diabetes Care. 1997; 20 (11) : 1664-9. 3.中国糖尿病杂志 1998; 6 (3) : 131-133.
(n=6,055)
(n=690) (n=158) (n=135)
Glucose <7.8mmol/L
IGT
Glucose 11.1mmol/L (newly diagnosed diabetes)
p<0.001
Known diabetes
Eschwege E et al. Horm Metab Res 1985
Incretin 增强剂
基础胰岛素 +1-2 次餐时胰岛素 基础胰岛素+3次餐时胰岛素
促泌剂 (磺脲类/格列奈类） 基础胰岛素
空腹血糖
β-细胞衰竭
二甲双胍 可选择TZD
胰岛素抵抗
阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收
• 1985年，WHO正式提出糖耐量异常IGT的概念。 IGT诊断标准：空腹 6.1~7.8mmol/L， 或者OGTT 2h 7.8~11.1mmol/L • 1997年，ADA提出空腹糖耐量受损IFG的概念。
• 1998年，WHO采纳ADA关于IFG的概念。
• 1999年，WHO修改诊断标准： IFG：空腹血糖 6.1-<7.0mmo/L，OGTT 2h <7.8mmol/L; IGT：空腹血糖 <6.1mmo/L，OGTT 2h 7.8~<11.1mmol/L。
T2DM患者血糖 波动显著， PPGE显著升高
达峰时间显著延后
正常人群血糖 波动不明显
餐后血糖漂移幅度(PPGE)：餐后血糖峰值与餐前血糖差值 周健等.中华医学杂志.2006,4;86(14)：970-5. Monnier L,et al.J Diabetes Sci Technol. 2008; 2(6):1094-100.
Onset
（肥胖、IFG、IGT、代谢综合征）
糖尿病诊断
Glucose (mg/dL)
PPG
FPG
Relative Amount
胰岛素抵抗
体重
胰岛素水平
0
0 5 10 15 20 25 30
年
临床特征
大血管改变 微血管改变
Kendall DM, et al. Am J Med. 2009; 122:S37-S50 以控制体重为中心的T2DM管理 Kendall DM, et al. Am J Manag Care. 2001; 7(suppl):S327-S343. DeFronzo R. Diabetes. 2009;58:773-795
4.9-
5.1-
5.2-
5.4-
5.5-
5.6- 5.7-
5.8- 6.2-
Diabetes Care 1997, 20: 1183
东西方T2DM患者血糖异常分布存在差异
中国患者以单纯餐后血糖升高为主
西方人群
DECODE study
东方人群
DECODA study
单纯空腹血糖升高：FPG ≥7.0 & 2h-PPG＜11.1 单纯餐后血糖升高：FPG ＜ 7.0 & 2h-PPG ≥11.1 空腹及餐后血糖同时升高：FPG ≥7.0 & 2h-PPG≥11.1
CH
IPH
I-IGT 单纯性 糖耐量 低减
2hr PPG(mmol/l) 7.8 11.1
复 合 性 高 血 糖
单纯性 负荷后 高血糖
Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999 Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998
累积心血管生存率
1.00 0.99 生存率 – 心血管疾病 0.98 0.97 0.96 生存率 – 心血管疾病 1.00 0.98 0.96 0.94 0.92
Normal IFG (FPG 6.1–6.9mmo/L) 糖尿病 (FPG 7.0mmol/L)
0.95
0.94
Normal IGT (2h PG 7.8–11.0mmol/L) 糖尿病 (2h PG 11.1mmol/L)