刘渡舟医案经典

刘渡舟医案经典刘渡舟医案经典五苓散是《伤寒论》的一张名方，其主要功能为健脾通阳，化气利水。

《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。

现代临床医生运用五苓散治疗范围更广，常用于治疗急、慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性肠炎，泌尿系感染，心脏病浮肿等，但较少用于精神神经系统病证。

笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症(郁证)取得满意疗效，现介绍如下。

熊某某，男，35岁，工人，缘于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，随即又在空调房中酣睡。

当时甚觉凉快，醒后即感周身不适，说不出的难受，烦躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便涩滞灼热、淋沥不畅，在某医院住院治疗，诊断为植物神经功能紊乱，因工作需要，症状无明显缓解即出院。

后又回当地经用中、西药反复治疗，心悸、自汗症状时有缓解，然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减，并在饮酒及劳累后加剧，且口干口苦，喜饮热饮，纳可，大便干结，睡眠尚正常，舌暗红、苔薄黄，脉细弦滑，1997年5月29日住省中医院，即辨证为膀胱湿热兼心气不足，治予清热利湿剂，拟八正散加减：生地20g，木通10g，淡竹叶10g，生甘草10g，丹皮10g，生栀子10g，柴胡10g，枳实15g，白芍10g，乌药10g，川楝子15g，生山楂20g。

    服上药5剂后，患者少腹胀痛依旧，尿频灼热，小便涩滞感反而加剧，大便通畅，但肛门出现灼热感，且心烦，渴喜热饮，舌暗红、苔薄稍黄，脉沉缓。

考虑药不对症，当属辨证不确切。

故又细究病因：病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴，睡空调房而致病，病因当为寒湿郁闭皮毛，风寒外束，内射于肺，肺失宣肃，津液输布失常，气机郁阻故致郁证，改用五苓散，取其通阳化气利水之功。

处方：桂枝6g，白术15g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓20g，生甘草6g，玉米须30g，白茅根15g，郁金10g，远志6g，石菖蒲6g。

服上药3剂，患者两便灼热感明显减轻，稍觉少腹隐痛。

药已见效，守上7剂后痊愈出院此症历时2年，服用过许多中西药物，竟然以五苓散加味而收效。

究其原因，乃五苓散通阳化气，健脾利水作用。

病者缘于寒湿郁闭，肺失宣肃，津液失布，水道不调。

虽有心烦、大汗出而口渴，不为下焦湿热，乃津液不布。

张隐庵云：“大汗出而口渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。

”(《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇》)患者口渴而喜热饮即可证明。

经云“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，腠理毫毛与三焦膀胱显然有着表里对应关系，在病理状态下，是会互相影响。

如膀胱气化正常，则将水精之清中之清者，经肺气与上焦的宣发作用，而敷布到脏腑、四肢、肌腠、皮毛以濡润之，若雾露之溉；清中之浊者，得排出体外。

反之，腠理、毫毛为寒湿郁闭，影响三焦、膀胱的气机通畅，气机郁阻，则津液不能上承下达，故表现出一系列的“郁证”症状。

此郁证之心烦、口渴、小便不利，非肝气郁结，乃气机郁阻，水津不布。

《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。

”说明膀胱气化功能正常是治愈此证的关键。

背寒五苓散证：背寒，汗出如浴，小便短少，身寒凛凛然，口渴，饮不多，舌面滑，脉沉。

夜寐少安，下肢如肿，按之紧。

水也，气也，阳之不行也。

观其人形属水火，气属阳明，五苓散加味。

桂枝白术茯苓猪苓泽泻牡蛎菖蒲远志大腹皮；问曰：其人背寒如掌大，小青龙汤证，今用五苓散，何也？答曰：心下支饮，其人当背寒也。

汗出如浴，故知其人有水饮。

表气疏故也。

小青龙汤证当不渴，渴者与五苓散。

经方辩治肾结石：肾结石是一种多发病，不易治愈。

往往效于彼而不效于此。

今从经方角度示以辨证梗概。

虽不能尽愈诸病，但可见病知源，使此病有绳墨可据。

此病大多起于不知不觉中，突发剧烈之疼痛。

往往以腰疼就诊，伴腹直肌痉挛板硬。

此时多以芍药甘草汤为主。

因此方养营除瘀，柔肝舒筋。

为缓急止疼之要方。

如疼痛伴小便不利，淋漓刺疼，甚者有血尿。

则可合用猪苓汤，利水育阴，排石止血，对上证有显效。

有时肾结石的病人，屡治不效，多现阳明腑实证，有合用调胃承气汤或小承气汤的时候。

此时当辨别虚实，据证用方。

兼淤血、停水、腹疼、大便结。

可用桃仁承气汤合芍药甘草汤、猪苓汤治之。

若病久人虚，自汗口渴，小便不利，可用五苓散化气利水，从太阳腑证治之。

方中桂枝一味，人多不敢用，尤其是南方的同道或瘟病学派的学友。

但桂枝辛甘微温，其效有三：一可温中益气；二可条达肝气；三可降逆下气。

此病多肝气横逆，疼则气上。

用于此三效尽显，而以下气更为重也。

有时虚中更现阳气不足，当以瓜蒌瞿麦丸为主。

方中茯苓、瞿麦为利水要药，淡渗而不伤阴。

山药、附子大补肾气，一阴一阳，相辅相成。

瓜蒌根通行经络，与附子相反相成。

故疗效较优。

原文载：“以腹中微温为知”。

阳虚而腰疼腹肌绵软者，不要用芍药甘草汤，而应用八味肾气丸，壮腰健肾，温阳利水。

笔者曾遇到一例，腹疼，小便不利“少腹满如敦”之肾结石病人。

用大黄甘遂汤，一剂即疼止，三剂后排尿中结石一泻而出，并无痛苦。

然只可施治于实证病人，不可以一带万。

刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验原载于《北京中医药大学学报》1996年3月第19卷第2期，刘渡舟教授是我国著名的经方专家，我有机会随刘老诊病数年，看到刘老用经方简洁明快，效起如神，常常感喟其对仲景方证的极深感悟，现以柴胡桂枝干姜汤为例，将其用经方的经验做一简介柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。

刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。

原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。

刘老将此方广泛应用于治疗肝病。

如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性，几乎每次门诊都会用到。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。

刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。

临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒，最后由脾及肾而致恶化出现腹水。

在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。

治疗及时可回归好转，治疗不及时则很容易由脾及肾，至肝硬化腹水而不治。

一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热，一段时间以后，由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤，这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。

此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白；临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，所以胆热脾寒共见，治疗必须肝脾共治。

刘老一般用原方，较少加减，仅在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量；因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般为10～12g；天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至12g。

患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。

其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。

另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能；背痛另加重桂枝剂量使其通畅也；小便少而短加茯苓、猪苓；肝胆湿热明显，加少量茵陈。

由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。

柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践，而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒，极大地方便了后学者，使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握，同时从方药来反推方证的学习方法也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径。

刘渡舟教授应用经方治验原载于《北京中医药大学学报》1994年第17卷第5期，随家严刘渡舟侍诊，每见用经方取效，简捷明快而深有启迪。

今录验案四例如下： 1 不孕案：贺某，女，30岁。

初诊日期：1989年12月20日。

婚后四年未孕，妇科检查为“原发性不孕症”，多方治疗未见喜征。

问其月经40余日一潮，小腹与腰疼痛，经量少内挟血块，大便经常秘结。

脉滑数有力，舌苔薄黄、舌质青紫。

诊为热与血结，冲任受阻而难以受孕。

治法：泻热行瘀，推陈致新，拔其锢结之势方能奏效。

方用桃核承气汤：桃仁15g，大黄4g，芒硝4g后下，桂枝10g，炙甘草6g。

此方连服5剂，大便作泻，月经下黑色衃血较多，而小腹与腰之疼痛顿释，其月经从此按时来潮。

半年后终于怀孕，生一女孩。

按：桃核承气汤即调胃承气汤加桃仁、桂枝组合而成。

用凋胃承气汤取其泻热破结以开癥结；桃仁滑润而利，善逐瘀血，与硝、黄配伍可使瘀血无所滞留；用桂枝使之通行卫气，气行则血行以增强逐瘀活血之力，同时桂枝气温又可节制硝、黄之寒性，方义为深。

家严对我说，临床运用桃核承气汤要注意几个问题：一是瘀血内停，血络内阻，浊热扰心，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。

所以《内经》说：“血在上善忘，血在下如狂”。

这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是由于情志方面的郁结而积久不解，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的攻下逐瘀力量，使用时一定要以体实之人、正气不衰为前提；四是在服药时间上，应以空腹为佳，因为病位在下焦，空腹服药有利于攻逐瘀热。

要求“先食温服”也就是这个道理。

2、经前呕吐案：杨某，女，20岁。

初诊日期：1991年11月5日。

呕吐久治不愈。

其症每逢月经来潮之前呕吐不止，不能饮食，待月经行后则呕吐随之而愈。

平素静默寡言。

脉弦，舌苔白滑。

证属少阳、肝胆气郁所致。

治法：疏利肝胆，和胃降逆。

方宜小柴胡汤：柴胡20g，黄芩10g，半夏15g，生姜15g，党参8g，炙草8g，大枣7枚。

连服7剂呕吐未作，续服7剂井间服逍遥散治疗月余，病获痊愈。

按：《伤寒论》96条有“心烦喜呕……小柴胡汤主之”；97条有“……邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”的记载。

由此可见，“喜呕”乃是小柴胡汤的主证。

从理论上讲，正如唐容川说：“木之气主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而胃气下行，水谷乃化。

”如果木郁气逆，胃气不得调顺，致使气逆而痰饮上冲发为呕吐。

“病在肝而逆在胃”，此所以“喜呕”之由也。

此女平素肝气多郁，“女子善怀”，月经前则气血蕴蓄不伸，更能加重郁结之势。

肝胆气郁必然疏泄不利，胃气必受其胁而有作呕之机；待月经来潮，肝胆气郁随之得以疏泄，逆胃之势则减，自然呕吐则止。

因证属少阳，必用小柴胡汤治疗。