刘渡舟医案经典
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刘渡舟医案经典
刘渡舟医案经典五苓散是《伤寒论》的一张名方,其主要功能为健脾通阳,化气利水。《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。现代临床医生运用五苓散治疗范围更广,常用于治疗急、慢性肾炎,传染性肝炎,肝硬化腹水,急慢性肠炎,泌尿系感染,心脏病浮肿等,但较少用于精神神经系统病证。笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症(郁证)取得满意疗效,现介绍如下。熊某某,男,35岁,工人,缘于1995年7月酷暑之日,于大汗之后淋冷水浴,随即又在空调房中酣睡。当时甚觉凉快,醒后即感周身不适,说不出的难受,烦躁,口渴,心悸,自汗,且伴少腹拘急,小便涩滞灼热、淋沥不畅,在某医院住院治疗,诊断为植物神经功能紊乱,因工作需要,症状无明显缓解即出院。后又回当地经用中、西药反复治疗,心悸、自汗症状时有缓解,然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减,并在饮酒及劳累后加剧,且口干口苦,喜饮热饮,纳可,大便干结,睡眠尚正常,舌暗红、苔薄黄,脉细弦滑,1997年5月29日住省中医院,即辨证为膀胱湿热兼心气不足,治予清热利湿剂,拟八正散加减:生地20g,木通10g,
淡竹叶10g,生甘草10g,丹皮10g,生栀子10g,柴胡10g,枳实15g,白芍10g,乌药10g,川楝子15g,生山楂20g。 服上药5剂后,患者少腹胀痛依旧,尿频灼热,小便涩滞感反而加剧,大便通畅,但肛门出现灼热感,且心烦,渴喜热饮,舌暗红、苔薄稍黄,脉沉缓。考虑药不对症,当属辨证不确切。故又细究病因:病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴,睡空调房而致病,病因当为寒湿郁闭皮毛,风寒外束,内射于肺,肺失宣肃,津液输布失常,气机郁阻故致郁证,改用五苓散,取其通阳化气利水之功。处方:桂枝6g,白术15g,泽泻15g,猪苓15g,茯苓20g,生甘草6g,玉米须30g,白茅根15g,郁金10g,远志6g,石菖蒲6g。服上药3剂,患者两便灼热感明显减轻,稍觉少腹隐痛。药已见效,守上7剂后痊愈出院此症历时2年,服用过许多中西药物,竟然以五苓散加味而收效。究其原因,乃五苓散通阳化气,健脾利水作用。病者缘于寒湿郁闭,肺失宣肃,津液失布,水道不调。虽有心烦、大汗出而口渴,不为下焦湿热,乃津液不布。张隐庵云:“大汗出而口渴者,乃津液之不能上输,用五苓散主之以助脾。”(《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇》)患者口渴而喜热饮即可证明。经云“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,腠理毫毛与三焦膀胱显然有着表里对应关系,在病理状态下,是会互相影响。如膀胱气化正常,则将水精之清中之清者,经肺气与上焦的宣
发作用,而敷布到脏腑、四肢、肌腠、皮毛以濡润之,若雾露之溉;清中之浊者,得排出体外。反之,腠理、毫毛为寒湿郁闭,影响三焦、膀胱的气机通畅,气机郁阻,则津液不能上承下达,故表现出一系列的“郁证”症状。此郁证之心烦、口渴、小便不利,非肝气郁结,乃气机郁阻,水津不布。《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”说明膀胱气化功能正常是治愈此证的关键。背寒五苓散证:背寒,汗出如浴,小便短少,身寒凛凛然,口渴,饮不多,舌面滑,脉沉。夜寐少安,下肢如肿,按之紧。水也,气也,阳之不行也。观其人形属水火,气属阳明,五苓散加味。桂枝白术茯苓猪苓泽泻牡蛎菖蒲远志大腹皮;问曰:其人背寒如掌大,小青龙汤证,今用五苓散,何也?答曰:心下支饮,其人当背寒也。汗出如浴,故知其人有水饮。表气疏故也。小青龙汤证当不渴,渴者与五苓散。经方辩治肾结石:肾结石是一种多发病,不易治愈。往往效于彼而不效于此。今从经方角度示以辨证梗概。虽不能尽愈诸病,但可见病知源,使此病有绳墨可据。此病大多起于不知不觉中,突发剧烈之疼痛。往往以腰疼就诊,伴腹直肌痉挛板硬。此时多以芍药甘草汤为主。因此方养营除瘀,柔肝舒筋。为缓急止疼之要方。如疼痛伴小便不利,淋漓刺疼,甚者有血尿。则可合用猪苓汤,利水育阴,排石止血,对上证有显效。
有时肾结石的病人,屡治不效,多现阳明腑实证,有合用调胃承气汤或小承气汤的时候。此时当辨别虚实,据证用方。兼淤血、停水、腹疼、大便结。可用桃仁承气汤合芍药甘草汤、猪苓汤治之。若病久人虚,自汗口渴,小便不利,可用五苓散化气利水,从太阳腑证治之。方中桂枝一味,人多不敢用,尤其是南方的同道或瘟病学派的学友。但桂枝辛甘微温,其效有三:一可温中益气;二可条达肝气;三可降逆下气。此病多肝气横逆,疼则气上。用于此三效尽显,而以下气更为重也。有时虚中更现阳气不足,当以瓜蒌瞿麦丸为主。方中茯苓、瞿麦为利水要药,淡渗而不伤阴。山药、附子大补肾气,一阴一阳,相辅相成。瓜蒌根通行经络,与附子相反相成。故疗效较优。原文载:“以腹中微温为知”。阳虚而腰疼腹肌绵软者,不要用芍药甘草汤,而应用八味肾气丸,壮腰健肾,温阳利水。
笔者曾遇到一例,腹疼,小便不利“少腹满如敦”之肾结石病人。用大黄甘遂汤,一剂即疼止,三剂后排尿中结石一泻而出,并无痛苦。然只可施治于实证病人,不可以一带万。刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验原载于《北京中医药大学学报》1996年3月第19卷第2期,刘渡舟教授是我国著名的经方专家,我有机会随刘老诊病数年,看到刘老用经方简洁明快,效起如神,常常感喟其对仲景方证的极深感悟,现以柴胡桂枝干姜汤为例,将其用经方的经验做一简介
柴胡桂枝干姜汤中共有七味药:柴胡,黄芩,桂枝,干姜,天花粉,牡蛎和炙甘草。刘老认为:方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意,干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意,另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功,桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意,牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说,故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性,几乎每次门诊都会用到。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒,最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中,脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转,治疗不及时则很容易由脾及肾,至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热,一段时间以后,由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤,这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷,则很容易造成脾胃虚寒,而见腹胀,恶食生冷,大便溏,疲惫不堪,肝区疼痛范围增大,由胁及背。此时病已经向寒湿转化,隐隐可见水象,故见病家面色萎黄、晦暗而发黑,舌胖苔白;临床少阳之郁热未去,故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症,所以胆热脾寒共见,治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方,较少加减,仅在用量上调整,柴胡一般用14g,阴伤减量;因有