健康评估课件(1)
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健康评估
Health Assessment
XXXXX
XXXXX
目 录
壹
贰
绪
The introduction
论
问诊概述
Summarize of asking
抑郁自评量表-SDS
SDS抑郁自评量表，美国教育卫生部推荐用于精神药理 学研究的量表之一。 填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每 一条文字后有四个格，分别表示：
绪 论—健康评估课程的内容
2
体格检查：
护士运用自己的感官或借助简便的听
诊器。血压表、体温表等检查工具了解和评估病人 健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
绪 论—健康评估课程的内容
3
心理评估与社会评估：从认知水平、情感与应激、健 康行为、自我概念、精神价值观、社会角色、文化、 所属家庭以及所处的环境等。
8.月经史、家庭史、 心理社会状况
二、问诊的内容 生理-心理-社会模式
基本 资料
主诉
现病 史 起病情况
日常 生活 饮食、排泄
日常生活活动 能力 睡眠情况 个人嗜好
许多问题的 发生与性别、 年龄、婚姻 状况、民族 及职业有关
记录病人最主 要、最明显的 症状或体征、 持续时间，要 简明扼要
主要症状特点
抑郁自评量表-SDS
说明：主要统计指标为总分。 把20道题的得分相加为粗分(前10道题A、B、C、D代表的得分依 次为1、2、3、4分，后10道题A、B、C、D代表的得分依次为4 、3、2、1分)，粗分乘以1．25，四舍五入取整数，即得到标准 分。抑郁评定的分界值为50分。 低于50分 没有抑郁的烦恼。 超过50分 需要引起注意，分数越高，抑郁倾向越明显。 超过60分 应该及时拜访心理医生，进行治疗。
1 环境须安静、舒适和具有私密性 2 尊重、关心和爱护问诊对象
3 恰当地运用沟通技巧，以确保资料的全面性、真实性
和准确性
4 问诊前护士应做好准备
三、问诊的方法与技巧
1 做好解释说明和自我介绍，营造一种宽松和谐的氛围 2 循序渐进、逐渐展开
3 采用适当的提问形式 4 避免使用医学术语
5 采用接受和尊重的态度
针对患者已有的或有可能出现的问题作出诊断
制定相应的护理措施、予以实施并作出评价
绪 论—健康评估的概念
护理评估的定义
诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应。
反应
诊断
体皮照潜 温肤顾在 过完者并 高整角发 性色症 受困︓ 损难脑 可 疝 能
处理
发昏家脑 热迷属疝 手可 足能 无 措
降皮照加 温肤顾强 护护者病 理理教情 计计育观 划划 察
温表等检查工具了解和评估病人的身体健康状况
具有对健康资料进行综合、分析、解释 和诊断性推理的能力
绪 论—健康评估课程的内容
基本理论
基本方法
问诊
症状
体征
体格检查
心理评估与社会评估
实验室检查 心电图检查 影像学检查
发生发展规律和机制
对生理、心理、社会和
精神等的影响
绪 论—健康评估课程的内容
体格检查
问
1.基本资料 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5、功能性健康状态
（1）健康感知与健康管理形态 （2）营养与代谢形态 （3）排泄形态 （7）自我概念形态 （8）角色与关系形态 （9）性与生殖
（4）活动与运动形态
（5）睡眠与休息形态
（10）压力与应对形态
（11）价值与信念形态
（6）认知与感知形态
三、问诊的方法与技巧-基本原则
绪 论—健康评估课程的内容
7
护理诊断：诊断性推理涉及对评估过程 、观察结
果和临床判断的评判思维能力，这种推理关系到
作出准确观察的能力，以及由此作出诊断的能力。
8
护理病例书写：将问诊、体格检查、心理与社会 评估和实验室及其他辅助检查所获得的资料，经 过医学思维后形成的书面记录。
绪 论—健康评估课程的内容
实验室检查：通过物理学、化学和生物学等实验方法， 对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和 细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织 的病理形态或器官功能状态等资料。
4
绪 论—健康评估的重要性
5 6
心电图检查：用心电图机将心脏的生物电变化 在体表记录下来所获得的曲线。 影像学检查：包括放射学检查、核医学检查和 超声检查3个部分。
情严重程度及其预后，对目前的情况不知所措。
绪 论—健康评估的概念
医生的医疗活动
问诊
体格检查
实验室检查
脑卒中诊断
确定治疗方案
绪 论—健康评估的概念
护士的护理活动
1 2
认真执行医嘱
对患者对于自身健康问题的反应进行评估：问诊、体检、 实验室及其他问题检查
——身体功能、生理 、心理、社会（已经存在的问题？可能发生的问题？） 3 4
感谢您的聆听
XXX
XXX
5
绪 论—健康评估的重要性
早在南丁格尔时期，人们就已经认识到评估在 护理实践中的重要性 健康评估作为现代护士必具的核心能力之一， 已是不争的事实，并且日益受到人们重视
护士已经意识到整体评估、入院病人全面评估
以及根据病情及时评估在的重要性，重视对评 估结果的记录和应用
绪 论—健康评估的重要性
通过系统询问获取病人的病史资料，以及与之相关的心理和 社会资料 熟练地运用自己的感官或者借助简便的听诊器、血压计、体
病因及诱因 伴随症状 诊断、治疗及护 理经过
二、问诊的内容 生理-心理-社会模式
既往 史 既往患病史 既往住院史
个人 史
家族史 有无遗传性、 家族性、传染 性疾病或同样 疾病史
心理社 会状况
出生及成 长情况
手术史
外伤史 传染病史等
月经史
婚育史
对疾病的认识、 应激与应对、 生活与居住环 境等
二、问诊的内容 功能性健康形态模式
A：没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）； B：小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况） C：相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）
D：绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）
抑郁自评量表-SDS
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2. 我觉得一天之中早晨最好 3. 我一阵阵地哭出来或是想哭 4. 我晚上睡眠不好
绪 论—健康评估的概念
护理程序
评估 诊断 计划 实施 评 价 收 集 资 料 确 定 护 理 诊 断 制 定 护 理 计 划 实 施 护 理 计 划
绪 论—健康评估的概念
小 结
1 2
3 4
护理程序由5部分组成 评估是护理程序首要环节和基础 评估是以人为中心的全面评估
护士必须具备评估的能力
与此相应的课程——护理评估
5. 我吃的和平时一样多 6. 我与异性接触时和以往一样感到愉快
7. 我发觉我的体重在下降 9. 我心跳比平时快 8. 我有便秘的苦恼 10.我无缘无故感到疲乏
抑郁自评量表-SDS
11.我的头脑和平时一样清楚 12.我觉得经常做的事情并没有困难 13.我觉得不安而平静不下来 14.我对将来抱有希望 15.我比平常容易激动 18.我的生活过得很有意思 19.我认为如果我死了别人会生活的更 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 16.我觉得做出决定是容易的 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
绪 论—健康评估课程的学习方法与要求 理论学习 操作实训 床旁见习
1. 明确健康评估的目的和 意义 2. 第二章 主观资料的收 集方法和内容 3.第三章 体格检查 4.第四章 心理与社会评估
5. 五至七Baidu Nhomakorabea 实验室、心电 图、影像学检查
6.第八章 临床思维过程
7.护理病历书写
贰
问诊概述
Summarize of asking
诊
护理诊断 护理病例书写
心理与社会评估
影像学检查
实验室检查
心电图检查
绪 论—健康评估课程的内容
1
问诊：是指护士通过对病人或其亲属的系统询问和交谈 获取病史资料，经过综合分析从而做出临床诊断的过程。
症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观
感受，如头痛、乏力、恶心等，这种异常的感受可以在 疾病早期出现，常不能被客观地查出，只能通过问诊从 病人的陈述中获得。
一、问诊的目的
什么是问诊？
问诊：又称为病史采集，是为了获取病人主观 的异常或不适，其发生、发展、诊疗与护理经
过，既往健康状况、曾患疾病的情况由此产生
的生理、心理和社会等方面的反应。
二、问诊的内容 生理-心理-社会模式
1.基本资料 2.主诉 3.现病史
5.既往史 6.系统回顾 7.婚姻史、生育史
4.日常生活状况
三、问诊的方法与技巧
6 7
切入/重回主题 非语言性沟通技巧
8 9
及时核对信息
问诊结束时，应有所暗示或提示
四、特殊情况的问诊
1 2 3
情绪异常 儿童与老年人 病情危重病人与 临终病人
4
认知障碍
5
不同文化背景
特殊情况的问诊
老年与儿童
认知障碍 不同文化背景
情绪异常
危重与临终 病人
思考题
1、试思考 护士与医生对于 现病史的问诊，有哪些相同和不同之处 ？ 2、请根据下列资料思考相关问题： 病人，女性，68岁，发现糖尿病10余年、近2 年来，自觉记忆力有 所下降，经常忘记要做的事情，听力 无明显变化。 次因血糖控制不 佳，脚下有踩棉花感而入院。 问题：（1）作为其责任护士，你计划如何展开问诊？ （2）在问诊过程中，你会注意哪些问题，采取哪些方法和技巧？
绪 论—健康评估的概念
让我们从一个病例开始说起！
患者男， 68 岁，有高血压病史 10 余年。昨晨跌扑
在地，当时意识丧失，口吐白沫，由家属急送医院。
体检结果：血压190/110mmHg，脉率60次/分，呼吸
14次/分，深长，体温39℃，喉头鼾声，深度昏迷，排
便、排尿失禁。CT检查示脑出血。 家属急于想知道病
Health Assessment
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目 录
壹
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绪
The introduction
论
问诊概述
Summarize of asking
抑郁自评量表-SDS
SDS抑郁自评量表，美国教育卫生部推荐用于精神药理 学研究的量表之一。 填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每 一条文字后有四个格，分别表示：
绪 论—健康评估课程的内容
2
体格检查：
护士运用自己的感官或借助简便的听
诊器。血压表、体温表等检查工具了解和评估病人 健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
绪 论—健康评估课程的内容
3
心理评估与社会评估：从认知水平、情感与应激、健 康行为、自我概念、精神价值观、社会角色、文化、 所属家庭以及所处的环境等。
8.月经史、家庭史、 心理社会状况
二、问诊的内容 生理-心理-社会模式
基本 资料
主诉
现病 史 起病情况
日常 生活 饮食、排泄
日常生活活动 能力 睡眠情况 个人嗜好
许多问题的 发生与性别、 年龄、婚姻 状况、民族 及职业有关
记录病人最主 要、最明显的 症状或体征、 持续时间，要 简明扼要
主要症状特点
抑郁自评量表-SDS
说明：主要统计指标为总分。 把20道题的得分相加为粗分(前10道题A、B、C、D代表的得分依 次为1、2、3、4分，后10道题A、B、C、D代表的得分依次为4 、3、2、1分)，粗分乘以1．25，四舍五入取整数，即得到标准 分。抑郁评定的分界值为50分。 低于50分 没有抑郁的烦恼。 超过50分 需要引起注意，分数越高，抑郁倾向越明显。 超过60分 应该及时拜访心理医生，进行治疗。
1 环境须安静、舒适和具有私密性 2 尊重、关心和爱护问诊对象
3 恰当地运用沟通技巧，以确保资料的全面性、真实性
和准确性
4 问诊前护士应做好准备
三、问诊的方法与技巧
1 做好解释说明和自我介绍，营造一种宽松和谐的氛围 2 循序渐进、逐渐展开
3 采用适当的提问形式 4 避免使用医学术语
5 采用接受和尊重的态度
针对患者已有的或有可能出现的问题作出诊断
制定相应的护理措施、予以实施并作出评价
绪 论—健康评估的概念
护理评估的定义
诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应。
反应
诊断
体皮照潜 温肤顾在 过完者并 高整角发 性色症 受困︓ 损难脑 可 疝 能
处理
发昏家脑 热迷属疝 手可 足能 无 措
降皮照加 温肤顾强 护护者病 理理教情 计计育观 划划 察
温表等检查工具了解和评估病人的身体健康状况
具有对健康资料进行综合、分析、解释 和诊断性推理的能力
绪 论—健康评估课程的内容
基本理论
基本方法
问诊
症状
体征
体格检查
心理评估与社会评估
实验室检查 心电图检查 影像学检查
发生发展规律和机制
对生理、心理、社会和
精神等的影响
绪 论—健康评估课程的内容
体格检查
问
1.基本资料 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5、功能性健康状态
（1）健康感知与健康管理形态 （2）营养与代谢形态 （3）排泄形态 （7）自我概念形态 （8）角色与关系形态 （9）性与生殖
（4）活动与运动形态
（5）睡眠与休息形态
（10）压力与应对形态
（11）价值与信念形态
（6）认知与感知形态
三、问诊的方法与技巧-基本原则
绪 论—健康评估课程的内容
7
护理诊断：诊断性推理涉及对评估过程 、观察结
果和临床判断的评判思维能力，这种推理关系到
作出准确观察的能力，以及由此作出诊断的能力。
8
护理病例书写：将问诊、体格检查、心理与社会 评估和实验室及其他辅助检查所获得的资料，经 过医学思维后形成的书面记录。
绪 论—健康评估课程的内容
实验室检查：通过物理学、化学和生物学等实验方法， 对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和 细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织 的病理形态或器官功能状态等资料。
4
绪 论—健康评估的重要性
5 6
心电图检查：用心电图机将心脏的生物电变化 在体表记录下来所获得的曲线。 影像学检查：包括放射学检查、核医学检查和 超声检查3个部分。
情严重程度及其预后，对目前的情况不知所措。
绪 论—健康评估的概念
医生的医疗活动
问诊
体格检查
实验室检查
脑卒中诊断
确定治疗方案
绪 论—健康评估的概念
护士的护理活动
1 2
认真执行医嘱
对患者对于自身健康问题的反应进行评估：问诊、体检、 实验室及其他问题检查
——身体功能、生理 、心理、社会（已经存在的问题？可能发生的问题？） 3 4
感谢您的聆听
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绪 论—健康评估的重要性
早在南丁格尔时期，人们就已经认识到评估在 护理实践中的重要性 健康评估作为现代护士必具的核心能力之一， 已是不争的事实，并且日益受到人们重视
护士已经意识到整体评估、入院病人全面评估
以及根据病情及时评估在的重要性，重视对评 估结果的记录和应用
绪 论—健康评估的重要性
通过系统询问获取病人的病史资料，以及与之相关的心理和 社会资料 熟练地运用自己的感官或者借助简便的听诊器、血压计、体
病因及诱因 伴随症状 诊断、治疗及护 理经过
二、问诊的内容 生理-心理-社会模式
既往 史 既往患病史 既往住院史
个人 史
家族史 有无遗传性、 家族性、传染 性疾病或同样 疾病史
心理社 会状况
出生及成 长情况
手术史
外伤史 传染病史等
月经史
婚育史
对疾病的认识、 应激与应对、 生活与居住环 境等
二、问诊的内容 功能性健康形态模式
A：没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）； B：小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况） C：相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）
D：绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）
抑郁自评量表-SDS
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2. 我觉得一天之中早晨最好 3. 我一阵阵地哭出来或是想哭 4. 我晚上睡眠不好
绪 论—健康评估的概念
护理程序
评估 诊断 计划 实施 评 价 收 集 资 料 确 定 护 理 诊 断 制 定 护 理 计 划 实 施 护 理 计 划
绪 论—健康评估的概念
小 结
1 2
3 4
护理程序由5部分组成 评估是护理程序首要环节和基础 评估是以人为中心的全面评估
护士必须具备评估的能力
与此相应的课程——护理评估
5. 我吃的和平时一样多 6. 我与异性接触时和以往一样感到愉快
7. 我发觉我的体重在下降 9. 我心跳比平时快 8. 我有便秘的苦恼 10.我无缘无故感到疲乏
抑郁自评量表-SDS
11.我的头脑和平时一样清楚 12.我觉得经常做的事情并没有困难 13.我觉得不安而平静不下来 14.我对将来抱有希望 15.我比平常容易激动 18.我的生活过得很有意思 19.我认为如果我死了别人会生活的更 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 16.我觉得做出决定是容易的 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
绪 论—健康评估课程的学习方法与要求 理论学习 操作实训 床旁见习
1. 明确健康评估的目的和 意义 2. 第二章 主观资料的收 集方法和内容 3.第三章 体格检查 4.第四章 心理与社会评估
5. 五至七Baidu Nhomakorabea 实验室、心电 图、影像学检查
6.第八章 临床思维过程
7.护理病历书写
贰
问诊概述
Summarize of asking
诊
护理诊断 护理病例书写
心理与社会评估
影像学检查
实验室检查
心电图检查
绪 论—健康评估课程的内容
1
问诊：是指护士通过对病人或其亲属的系统询问和交谈 获取病史资料，经过综合分析从而做出临床诊断的过程。
症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观
感受，如头痛、乏力、恶心等，这种异常的感受可以在 疾病早期出现，常不能被客观地查出，只能通过问诊从 病人的陈述中获得。
一、问诊的目的
什么是问诊？
问诊：又称为病史采集，是为了获取病人主观 的异常或不适，其发生、发展、诊疗与护理经
过，既往健康状况、曾患疾病的情况由此产生
的生理、心理和社会等方面的反应。
二、问诊的内容 生理-心理-社会模式
1.基本资料 2.主诉 3.现病史
5.既往史 6.系统回顾 7.婚姻史、生育史
4.日常生活状况
三、问诊的方法与技巧
6 7
切入/重回主题 非语言性沟通技巧
8 9
及时核对信息
问诊结束时，应有所暗示或提示
四、特殊情况的问诊
1 2 3
情绪异常 儿童与老年人 病情危重病人与 临终病人
4
认知障碍
5
不同文化背景
特殊情况的问诊
老年与儿童
认知障碍 不同文化背景
情绪异常
危重与临终 病人
思考题
1、试思考 护士与医生对于 现病史的问诊，有哪些相同和不同之处 ？ 2、请根据下列资料思考相关问题： 病人，女性，68岁，发现糖尿病10余年、近2 年来，自觉记忆力有 所下降，经常忘记要做的事情，听力 无明显变化。 次因血糖控制不 佳，脚下有踩棉花感而入院。 问题：（1）作为其责任护士，你计划如何展开问诊？ （2）在问诊过程中，你会注意哪些问题，采取哪些方法和技巧？
绪 论—健康评估的概念
让我们从一个病例开始说起！
患者男， 68 岁，有高血压病史 10 余年。昨晨跌扑
在地，当时意识丧失，口吐白沫，由家属急送医院。
体检结果：血压190/110mmHg，脉率60次/分，呼吸
14次/分，深长，体温39℃，喉头鼾声，深度昏迷，排
便、排尿失禁。CT检查示脑出血。 家属急于想知道病