科室质控主要内容

各临床科室质控的基本内容目录一、医疗文书书写质量

（一）病历质量：

1.病历书写、打印、签名、归档的规范性与及时性；

2.上级医师查房的规范与内涵；

3.相关记录与分析内容的完整性与内涵；

4.相关告知书的填写内容全面、完整，签名及时。（二）医嘱（含口头医嘱）

1.书写质量；

2.执行规范。

（三）处方

1.书写质量；

2.用药合理（含权限）。

（四）各类申请单

1.填写完整、规范。

2.签名及时、程序合理。

二、院感

1.手卫生设备、设施的有效性；

2.手卫生执行的规范性；

3.无菌操作技术；

4.院感防护措施（含个人）。

三、核心制度执行情况

1.内容；

2.规范。

四、医患沟通与告知

1.内容全面、项目完整、手续齐备；

2.沟通质量（患者知晓度）。

五、抗菌药物合理使用

1.用药有指征；

2.选择（品种、剂量、规格、途径）合理；

3.权限合法。

六、诊疗规范

1.检查的适宜性；

2.分析透彻，诊断的准确性；

3.制定计划的依据充分、合理及可行性；

4.患者知情与同意。

七、其他内容（参照三级医院评审标准）

科室质控每月至少一次，年内以上质控内容覆盖率达100%。