宫颈癌与癌前病变规范化诊疗的指南(试行)
规范化诊疗宫颈癌前病变在宫颈病变机会性筛查中的应用
Ｈ、 Ｌ Ｓ Ｉ Ｌ 、 Ｈ Ｓ Ｉ Ｌ以及不满意的阴道镜 图像共 ８ ０ ２例 ， 做点活检或 Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ诊断性锥 切共 ２ ３ １ 例， 确定 高级别 Ｃ Ｉ Ｎ， Ｃ Ｉ ＮⅡ以上严重病例 ， 使用 Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ治疗性 切除共 ５例 。结论 ： 宫颈癌前病变是育龄期女性最常见 的疾 病 ， 机会 性筛查 子宫颈癌前 病变 ， 是通过 专业 医生 科学的 、 按循证 医学指南有证据的传送信息 ， 将 日常的医疗服务与 目标 疾病患者 的筛查相结合 ， 在大众健康 的观念提高后 ， 规范化 诊疗宫颈癌前病 变 ， 避免出现过渡诊断 ， 过渡治疗 ； 在发现高级别 Ｃ Ｉ ＮＩ Ｉ 以上病例 ， 选 择运用 Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ ， 避免对女性特别 是年轻女性 滥 用Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ治疗 ， 规范化使用 Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ在筛查宫颈癌前病变 中能提高诊断 的准确性和治疗 的有 效性 ， 在宫颈病变机会 性筛 查 中有利 于
对液基薄层技术 （ Ｔ Ｃ Ｔ） Ｔ Ｂ Ｓ分类 中筛查 结果 异常 的 Ａ Ｓ － Ｃ Ｕ Ｓ ， 推荐行 ＨＣ一２实验 （ 第二代杂 交捕获 实验 ） ， 其 阳性者 ， 行 阴道镜检查 ， 阴性者 继续 观察 ， Ａ Ｓ Ｃ—Ｈ、 Ｌ Ｓ Ｉ Ｌ 、 Ｈ Ｓ Ｉ Ｌ和不 典 型腺细胞 （ Ａ Ｇ Ｓ ） 的妇女都立即做 阴道镜 检查 。 官颈组 织学检查： 在 阴道 镜 指 引 下 靠 近 鳞 柱 交 接 处 （ Ｓ Ｃ Ｊ ） ， 阴道镜下见到转化 区 ， 将Ａ Ｓ Ｃ Ｕ Ｓ部分病例或 Ａ Ｓ Ｃ—Ｈ、
促进女性生殖健康。
宫颈癌诊断与治疗指南
宫颈癌诊断与治疗指南一、本文概述宫颈癌，也称为子宫颈癌，是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一。
随着医疗技术的不断发展和宫颈癌筛查的普及，该病的早期发现和治疗已经取得了显著成效。
然而，由于部分女性对宫颈癌的认识不足，以及医疗资源的地区性差异，宫颈癌的发病率和死亡率仍然较高。
为了提高公众对宫颈癌的认知，规范宫颈癌的诊断和治疗流程，本文旨在提供一份全面、系统的《宫颈癌诊断与治疗指南》。
本指南将涵盖宫颈癌的流行病学特征、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后评估等方面的内容，以期为广大妇科医生和患者提供科学、实用的参考。
通过遵循本指南的建议，我们期望能够进一步改善宫颈癌的诊疗质量，提高患者的生存率和生活质量。
二、宫颈癌的病因与病理生理宫颈癌是全球妇女中常见的恶性肿瘤之一，其发生发展涉及多种病因和复杂的病理生理过程。
了解其病因与病理生理对于预防、早期诊断和治疗具有重要意义。
人乳头瘤病毒（HPV）感染：HPV感染是宫颈癌发生的最主要病因。
高危型HPV（如HPV18型）的持续感染，尤其是长期未经治疗或治疗不彻底的感染，是宫颈癌发生的关键因素。
性行为及分娩次数：早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的宫颈癌发病率。
其他生物学因素：包括免疫状态、遗传因素等也可能与宫颈癌的发生有关。
宫颈癌的发生发展是一个多阶段的过程，通常从宫颈上皮内瘤变（CIN）开始，逐渐发展为浸润性癌。
这一过程涉及细胞增殖失控、凋亡受阻、基因突变等多个环节。
宫颈上皮内瘤变（CIN）：是宫颈癌的癌前病变，分为CIN I、CIN II 和CIN III。
随着病变的进展，细胞异型性增加，发展为浸润性癌的风险逐渐增大。
浸润性癌：当癌细胞突破基底膜，侵入间质，即形成浸润性癌。
根据癌细胞的分化程度和侵袭范围，宫颈癌可分为不同的临床分期。
宫颈癌的发生与HPV感染密切相关，而病理生理过程涉及多个环节的细胞异常增殖和分化。
因此，针对HPV感染的预防和治疗，以及早期发现和干预宫颈癌前病变，是降低宫颈癌发病率和死亡率的关键。
《2023版CSCO宫颈癌诊疗指南》解读PPT课件
宫颈癌定义及分类
宫颈癌定义
宫颈癌是发生在子宫颈部位的恶 性肿瘤，是女性生殖道最常见的 妇科恶性肿瘤。
宫颈癌分类
根据组织学类型，宫颈癌主要分 为鳞状细胞癌和腺癌，其中鳞状 细胞癌约占75%-80%，腺癌约占 20%-25%。
流行病学现状分析
01
02
03
发病率与死亡率
宫颈癌是全球女性中第四 大常见癌症，发病率和死 亡率在不同地区和国家间 存在显著差异。
预防策略
预防宫颈癌的主要策略包括接种HPV 疫苗、定期进行宫颈癌筛查、避免高 危性行为和使用安全套等。
早期筛查及诊断方法
早期筛查
宫颈癌的早期筛查主要包括细胞学检查（如巴氏涂片）和HPV检测，可以早期 发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌。
诊断方法
宫颈癌的诊断需要结合患者的临床表现、体格检查和病理学检查等，其中病理 学检查是确诊宫颈癌的金标准。
通过激活患者自身的免疫系统来 攻击肿瘤细胞，已成为宫颈癌治
疗的新方向。
PARP抑制剂
针对BRCA基因突变的宫颈癌患 者，PARP抑制剂显示出较好的
疗效和安全性。
其他靶点药物
包括抗血管生成药物、表皮生长 因子受体抑制剂等，正在临床试
验中探索其疗效和安全性。
耐药问题应对策略
更换化疗方案
当患者出现耐药时，可考虑更换其他化疗方案，以继续控制肿瘤生 长。
03 手术治疗原则与技巧进展
早期宫颈癌手术治疗适应证
早期宫颈癌（IA-IIA期）是手术治疗的最佳适应证 。
患者年龄、生育要求、全身状况等也是手术考虑 的因素。
术前需进行全面评估，包括妇科检查、影像学检 查等，以确定肿瘤分期和手术可行性。
手术方式选择及操作要点
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
宫颈疾病诊治指南
治疗
CINⅢ级是指宫颈上皮内瘤变 重度异型和原位癌，表现为增 生的细胞占据上皮全层或突破 基底膜，细胞核极度增大，核 质比例显著增大，核形不规则 ，胞浆丰富。
通过宫颈涂片、阴道镜、病理 检查等方法进行诊断。
以手术为主，包括子宫锥切术 、子宫全切术等。对于年轻患 者，可以考虑保留生育功能。
04
宫颈癌
提倡晚婚晚育
晚婚晚育可以降低宫颈疾病的发病率，因此应该提倡晚婚晚育 。
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慢性宫颈炎
01
症状
慢性宫颈炎的症状主要包括阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌
物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感，此外可出现经间期出血、接触后出
血等症状。
02
诊断
慢性宫颈炎的诊断主要依据症状、妇科检查和实验室检查。妇科检查
可见宫颈糜烂样改变、息肉、肥大或外翻等表现。实验室检查主要包
括分泌物检查和宫颈细胞学检查。
诊断
急性宫颈炎的诊断主要依据症状、妇科检查和实验室检查。妇科检查可见宫颈充血、水肿 、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出。实验室检查主要包括分泌物检查 和宫颈细胞学检查。
治疗
急性宫颈炎的治疗以全身应用抗生素为主，常用药物包括头孢菌素类、大环内酯类、氟喹 诺酮类等。同时应针对病原体进行对症治疗。
CINⅡ级
定义
CINⅡ级是指宫颈上皮内瘤变中度异型，表现为增生的 细胞占据上皮下1/3~2/3层，细胞核更大，核质比例增 大，核形不规则，胞浆丰富。
诊断
通过宫颈涂片、阴道镜、病理检查等方法进行诊断。
治疗
以局部物理治疗为主，如激光、冷冻、电熨等，也可采 用宫颈锥切术或子宫切除术。
CINⅢ级
定义
宫颈癌早期诊治规范
宫颈癌诊治规范宫颈癌的发展具有明显的阶段性。
宫颈癌的早期诊治，主要是针对癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）。
宫颈上皮内瘤变包括宫颈非典型增生(cervical dysplasia)及子宫颈原位癌(carcinoma in situ ,CIS)，这两者的上皮变化性质相同，程度不同。
根据细胞异常的程度将CIN分为三级，CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生，CIN2级相当子宫颈中度非典型增生，CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。
1.CIN1（轻度非典型增生）异型性细胞局限在鳞状上皮细胞层的下1/3。
2.CIN2（中度非典型增生）异型性细胞占鳞状上皮细胞层的下2/3。
3.CIN3（重度非典型增生）异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，为CIN3。
如果累及全部鳞状上皮细胞层，但未突破基底膜，未侵犯间质，则为原位癌。
过去30年，人们一直认为从CIN发展到浸润性宫颈癌需要一个漫长过程，且从CIN1，CIN2，CIN3逐步发展，CIN的最初分级也源于这种观点。
实际上，大多数CIN2，CIN3的妇女未经过CIN1的形态学阶段，同时与高危型HPV密切相关。
而CIN1在细胞病理形态和阴道镜下的改变与HPV感染难以区别。
因此，目前一些学者认为：CIN2，CIN3是真正的癌前病变，CIN1仅是自限性性传播感染过程中的形态学表现。
CIN1、CIN2和CIN3发展为癌的危险性分别为15%、30%和45%；甚至CIN1和CIN2可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN3（或原位癌）阶段。
从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右。
这将是重要的不可忽视的时间。
所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。
一、宫颈上皮内瘤变的早期诊断(一) 碘试验1．目的：针对CIN患者，主要是识别宫颈病变的区域，提供活检取材部位。
2．原理：正常的宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后着色，如果不着色，则为阳性。
医院宫颈癌诊疗规范(2019年版)
医院宫颈癌诊疗规范(2019年版)宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，其发病率在我国女性恶性肿瘤中排名第二，仅次于乳腺癌。
全球每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，其中80%以上的病例发生在发展中国家。
我国每年新发病例约13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。
宫颈癌患病的高峰年龄为40~60岁，但近年来年轻化趋势明显。
宫颈癌的发病率分布存在明显的地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。
因此，规范宫颈癌的诊断与治疗对于全国范围内的防治十分必要。
同时，通过对癌前病变的检查和处理，也可以有效地控制宫颈癌的发生。
西方国家的经验显示，对于密切筛查的人群，宫颈癌的发生率可以减少70%~90%。
本指南适用于占所有宫颈癌90%以上的宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌。
对于一些少见病理类型的宫颈癌，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等，目前国内外尚未达成共识，因此本指南不适用于这些病理类型的宫颈癌。
本指南借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。
在临床实践中，宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗。
对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，未涵盖的情况建议参加临床试验。
二、诊断一）病因学持续的高危型人瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。
HPV主要通过性生活传播。
目前，人瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
与宫颈癌相关的高危因素包括以下方面：①不良性行为，如过早开始性生活、多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经和分娩因素，如经期卫生不良、经期延长、早婚、早育、多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟，摄入尼古丁会降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药，服用8年以上会增加宫颈癌特别是腺癌的风险；⑥免疫缺陷和抑制，如HIV感染和长期服用免疫抑制药物；⑦其他病毒感染，如疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌的关系不确定。
宫颈癌诊断与治疗指南(完整版)
宫颈癌诊断与治疗指南（完整版）由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。
1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。
本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。
宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。
西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。
在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。
本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。
在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。
对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。
1 分期1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。
FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。
（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。
FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。
宫颈癌前病变及宫颈癌的诊治详解课件
宫颈癌前病变的成因与风险因素
性行为与HPV感染
多个性伴侣、初次性生活年龄过早、 性生活紊乱以及HPV感染是宫颈癌前 病变的主要危险因素。
吸烟与免疫抑制
其他因素
长期慢性炎症刺激、长期口服避孕药 、生殖道其他感染等也可能与宫颈癌 前病变的发生有关。
长期吸烟和免疫抑制状态也可能增加 宫颈癌前病变的风险。
吸烟
长期吸烟的女性患宫颈癌的风险增加。
免疫缺陷
免疫缺陷或长期服用免疫抑制剂的女性， 患宫颈癌的风险增加。
宫颈癌的症状与诊断
症状
宫颈癌早期可能无明显症状，随着病 情进展可能出现阴道不规则流血、接 触性出血、阴道分泌物增多等症状。
诊断
通过宫颈细胞学检查、HPV检测、阴 道镜检查和组织病理学检查等综合手 段进行诊断。
ERA
定义与分类
宫颈癌前病变定义
宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），包括轻度不典 型增生、中度不典型增生和重度不典型增生。这些病变具有 潜在的恶性发展可能，但尚未达到宫颈癌的程度。
宫颈癌前病变分类
根据病变的严重程度，宫颈癌前病变可分为CINⅠ、CINⅡ和 CINⅢ三个级别。其中，CINⅠ表示轻度不典型增生，CINⅡ 表示中度不典型增生，CINⅢ表示重度不典型增生和原位癌 。
05
宫颈癌前病变及宫颈癌的预防与保健
定期筛查与预防接种
定期筛查
宫颈癌前病变及宫颈癌的早期筛查是预防和早期发现的关键，通过宫颈细胞学 检查、HPV检测等手段，可以及时发现病变并进行干预。
预防接种
HPV疫苗是预防宫颈癌的有效手段，通过接种疫苗可以降低感染风险，从而减 少宫颈癌的发生。
健康的生活方式与饮食习惯
VS
化学治疗通常在手术或放疗前后进行 辅助治疗，可以杀死残留的癌细胞， 降低复发风险。化疗药物有多种，常 用的有顺铂、卡铂、紫杉醇等。化疗 的优点是可以在一定程度上控制病情 ，但化学药物副作用较大，可能引起 恶心、呕吐、骨髓抑制等症状。
2021年子宫颈癌的规范化诊断(全文)
2021年子宫颈癌的规范化诊断（全文）尽管WHO提出未来若干年后在全球消灭子宫颈癌，但目前子宫颈癌仍然是女性生殖道最高发的肿瘤。
目前的资料显示由于不规范的诊断而导致的不规范治疗甚至误诊误治依然不少见。
子宫颈癌的诊断从筛查到治疗决策，再到判断预后是一项系统工程，合理掌握和使用这些方法和手段将会为子宫颈癌的规范化诊断提供最科学的依据。
1 癌前诊断的规范化1.1 子宫颈癌的规范性筛查子宫颈癌筛查的主要目的首先是发现可治疗的、能发展成浸润性癌症的癌前病变CIN 2、CIN 3以及原位腺癌（AIS），从而降低子宫颈癌的发病率、死亡率以及与治疗相关的发病率。
其次是发现早期浸润性子宫颈癌，这同样有助于降低死亡率、减少治疗相关的疾病。
最优筛查方案应能够检测出可能进展为子宫颈癌的癌前病变和检测出早期子宫颈癌。
如何规范化进行子宫颈癌筛查，建议按照最新的指南筛查，即：美国癌症协会（ACS）在CA Cancer J Clin杂志上发表的《2020年子宫颈癌筛查指南更新》：（1）开始筛查年龄：25 岁（强烈建议），25～65 岁女性首选5年1次单独人类乳头瘤病毒（HPV）一线筛查，如果无法进行HPV一线筛查，可以采用首选5年1次HPV+细胞学联合筛查或3年1次细胞学筛查。
（2）65岁以上的女性，如果在过去25年内没有CIN 2+病史，并且在之前10年内进行了充分的筛查并且结果为正常，可以终止筛查（合理建议）。
充分的筛查是指过去10年内连续2次HPV检测阴性，或者2次联合筛查双阴性，或者3次细胞学阴性，并且最近1次检查是在过去3～5 年内进行的。
（3）子宫切除术后的女性：没有子宫颈，并且在过去25年内没有CIN 2及以上病变者不应进行筛查。
（4）接种HPV疫苗后的女性，应与未接种者筛查方法相同。
主要内容为：建议25～65岁女性首选每5年通过HPV检查进行子宫颈癌一线筛查，如果无法进行一线HPV筛查，则可以每3年进行1次细胞学（俗称巴氏涂片）检查，或每5年进行1次细胞学和HPV联合检查。
2021年世界卫生组织：宫颈癌前病变筛查和治疗指南(第二版)
2021年世界卫生组织：宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）筛查方法女性宫颈癌筛查的传统方法是细胞学检查（巴氏涂片或涂片检查）。
当细胞学检查阳性时，通过阴道镜检查明确诊断，对可疑病变进行活检以进行组织学诊断，并给予适当的治疗。
在过去50年中，那些有基于细胞学的有效宫颈癌筛查和治疗方案的国家，宫颈癌死亡率降低了五倍。
但这种筛查方法在中低收入国家并不成功。
过去15年中引入的较新的筛查试验包括醋酸染色后肉眼检查（VIA）和分子检测（主要是基于高危HPV DNA的检测）适用于所有情况。
最近，甚至开发出来了更新的检测和技术手段：1. 其他分子检测，如基于HPV mRNA、癌蛋白检测或DNA甲基化的检测。
2. 对细胞学样本进行更客观的检测，如p16/Ki-67双重染色。
3. 基于人工智能/机器学习平台的更高级视觉检测（例如数字图像的自动视觉评估）。
筛查和治疗方法本文区分为两种筛查和治疗方法：筛查和治疗方法以及筛查、检测和治疗方法。
在“筛选和治疗方法”中，治疗的决定仅基于阳性的初步筛选试验。
在“筛选、检测和治疗方法”中，治疗的决定是基于一次阳性筛选试验，加上第二次阳性试验（“检测”试验），无论是否有组织学确诊。
在筛查和治疗方法中，仅基于阳性的初步筛查试验提供治疗，而不进行检测（即无第二次筛查试验和组织病理学诊断）。
当患者有接受消融治疗指征时，理想情况下应立即进行，与筛查试验同时进行（单次侵入法）。
而某些设备不支持，需要进行第二次侵入手段（多次侵入方法）。
不符合消融条件的女性可以在同一天接受切除治疗，前提是该诊所有能力进行转化区环形切除术（LLETZ）。
如果不具备LLETZ，则需要将其转诊进行切除治疗或进一步评估。
在筛选、检测和治疗方法中，如果初步筛选试验为阳性，则进行分诊试验，当初步试验和分诊试验均为阳性时，作出治疗决定。
检测试验阳性可进一步进行阴道镜检查、活检和组织病理学检查，以进行诊断，以确定适当的治疗方法。
宫颈癌前病变及宫颈癌的诊治详解课件
04
CINⅡ是指宫颈上皮下1/3~2/3层细胞核增大，细胞 核与细胞浆比例显著增大，细胞排列紊乱，部分细胞 有异型性。
宫颈癌前病变的分类
宫颈癌前病变主要分为两大类： 非典型增生和原位癌。
非典型增生是指异常的细胞增生 并取代了正常的细胞，但尚未突
破基底膜。
原位癌是指异常的细胞已经突破 基底膜，但未侵犯周围组织。
毒（HPV）感染引起。
它是最常见的妇科恶性肿瘤之一 ，也是全球女性癌症死亡的主要
原因之一。
宫颈癌通常分为鳞状细胞癌和腺 癌两种类型，其中鳞状细胞癌最
常见。
宫颈癌的分类
根据病情发展程度，宫颈癌可以分为早期、中期和晚期。
早期宫颈癌通常是指肿瘤局限于子宫颈以内，而晚期则是指肿瘤已经超出子宫颈并 扩散到其他部位。
定期筛查
定期进行宫颈癌筛查，可以及早 发现并治疗宫颈癌前病变，有效
控制HPV的传播。
避免多个性伴侣
多个性伴侣是感染和传播HPV的 重要风险因素，因此应该尽量避
免多个性伴侣。
采用安全性行为
采用安全性行为，如正确使用避 孕套，可以降低感染和传播HPV
的风险。
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THANKS
包括传统的巴氏涂片和液基细胞学检查，通过收集阴道脱落细胞，观察细胞的形 态来判断是否存在异常。
HPV检测
检测HPV病毒的感染情况，HPV病毒与宫颈癌的发生密切相关，因此HPV检测可 以作为宫颈癌筛查的一种方法。
宫颈癌的组织学检查
宫颈活检
通过在宫颈上取小块组织进行病理检 查，以确定是否存在癌前病变或宫颈 癌。
状。
化疗的副作用包括恶心、呕吐 、脱发等，需要在医生的指导
下进行相应的处理。
07
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宫颈癌及癌前病变规化诊疗指南（试行）1 围本文规了宫颈癌的规化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对宫颈癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
宫颈癌前病变是指宫颈上皮瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。
此类病变仍限于宫颈上皮层，未穿透基底膜，无间质浸润。
宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。
3 缩略语下列缩略语适用于本标准。
3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原1253.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮瘤变3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术3.7 PTV （planning target volume）计划靶区3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。
5.2 症状癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。
常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。
5.3 体征5.3.1 视诊应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。
除一般观察外应注意癌浸润围，宫颈肿瘤的位置、围、形状、体积及与周围组织的关系。
5.3.2 触诊肿瘤的质地、浸润围及其与周围的关系等必须通过触诊确定。
有些粘膜下及颈管浸润，触诊比视诊更准确。
三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。
5.4 辅助检查5.4.1 宫颈/阴道细胞学涂片检查目前为发现宫颈癌前病变（宫颈上皮瘤变，CIN）和早期宫颈癌的主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告，见附录2）。
5.4.2 组织学检查CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。
如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。
对于多次取活检仍不能确诊者，需用切取法进一步采取较深部组织。
同时应注意对患者进行宫颈管刮术。
当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检查。
5.4.3 腔镜检查5.4.3.1 阴道镜对发现宫颈癌前病变、早期宫颈癌、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。
在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用3%或5%醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。
阴道镜活检的同时应注意宫颈管刮术的重要性，所有接受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术。
（满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关重要，如基层医院不具备相应条件应转诊到上级医院。
）5.4.3.2 膀胱镜、直肠镜临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查。
没有条件的单位应转上级医院诊治。
5.4.4 影像学检查由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。
在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效评价。
用于宫颈癌的影像检查方法包括：5.4.4.1 腹盆腔超声包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。
主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。
设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。
5.4.4.2 盆腔MRI 软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围正常结构的界限，特别是明确病变与直肠、膀胱、阴道等结构的关系。
依照MRI表现提高术前分期的准确率。
同时也可观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的情况。
5.4.4.3 腹盆腔CT 平扫CT观察宫颈局部病变效果不好，尤其是分期较早的病变；增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示。
CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。
5.4.4.4 胸部射线摄影及胸部CT检查包括胸部正位和侧位片，主要目的是为了排除肺转移，必要时行胸部CT检查。
5.4.4.5 核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患者。
5.4.4.6 对于IVa期的患者，需要有膀胱镜或直肠镜活检病理证实。
5.4.5 肿瘤标志物检查肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。
SCC 宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC水平超过1.5ng/ml被视为异常。
因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。
6 宫颈癌及癌前病变的分类和分期6.1 宫颈癌的组织学分类WHO宫颈癌组织学分类（2003）6.2 CIN的分级及宫颈癌的分期6.2.1 CIN分级CIN1（轻度非典型增生）细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下1/3。
CIN2（中度非典型增生）细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。
CIN3（重度非典型增生及原位癌）重度非典型增生的上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。
原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。
上皮基底膜完整，无间质浸润。
6.2.2 宫颈癌分期目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009年会议修改的宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。
（妇科检查：是确定临床分期最重要的手段。
临床分期需要2名副高以上职称妇科医师决定，分期一旦确定, 治疗后不能改变）宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分期I 肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)Ia 镜下浸润癌。
间质浸润≤5 mm，水平扩散≤7 mmIa1 间质浸润≤3 mm，水平扩散≤7 mmIa2 间质浸润>3 mm，但≤5 mm，水平扩展≤7 mmIb 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶>Ia期Ib1 肉眼可见病灶最大径线≤4 cmIb2 肉眼可见病灶最大径线> 4 cmII 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIa 无宫旁浸润IIa1 肉眼可见病灶最大径线≤4 cmIIa2 肉眼可见病灶最大径线> 4 cmIIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能IV 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。
泡状水肿不能分为IV期IVb肿瘤播散至远处器官7 诊断和鉴别诊断7.1 诊断7.1.1 临床诊断宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致地检查和周密地分析。
主要依据：①早期可无症状，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等；②晚期可出现阴道大量出血，导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病质情况；③肿瘤侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘；④实验室检查，肿瘤标志物SCC异常增高；⑤影像学检查提示宫颈癌（B超、MRI、CT），可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。
7.1.2 病理诊断阴道镜或直视下取宫颈组织学活检进行病理检查是最终确诊的金标准。
有条件的医疗机构，对于疑难病理（腺癌或小细胞癌等少见情况），应行免疫组化检查，进一步鉴别诊断。
7.2鉴别诊断7.2.1 宫颈良性病变如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。
7.2.2 转移性宫颈癌较多见的是原发子宫膜癌转移至宫颈，宫颈活检可排除上述病变。
8 治疗8.1 癌前病变（子宫颈上皮瘤变，CIN）的治疗8.1.1 CIN I的处理8.1.1.1 观察阴道镜检查满意（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未移至颈管）者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管膜刮术（ECC），排除颈管病变。
8.1.1.2 随访6个月后复查宫颈涂片细胞学。
如无异常，一年以后再次复查细胞学。
如细胞学结果>ASCUS需要阴道镜检查。
8.1.2 CIN II、III的处理8.1.2.1 观察只限于妊娠期的CINII、III的患者，应每2个月进行一次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。
8.1.2.2 治疗CIN II的患者可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除术，CIN III的患者可采用冷刀宫颈锥形切除术。
根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案（注：根据术后病理结果可判断手术围是否足够，并决定下一步治疗方法。
因此，锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断）。
8.1.2.3 随访每3-6个月进行1次细胞学检查，连续3次正常后可选择每年1次的细胞学检查，必要时阴道镜随访检查。
HPV检测也有助于CIN的诊断和随访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。
8.2 宫颈癌的治疗方式宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗。
早期宫颈癌患者（I-IIA1）可选择单纯根治性手术与单纯根治性放疗，两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。
各期宫颈癌均可选择放疗。
对于IIB以上中晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌(IB2和IIA2期)采用以顺铂为基础的同步放化疗。
治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。
8.2.1手术治疗手术治疗主要用于早期宫颈癌，即Ia-IIa期。