子宫肌瘤手术治疗540例临床分析

子宫肌瘤手术治疗540例临床分析
资料与方法
2005年1月～2008年12月完成子宫肌瘤手术540例,年龄26～70岁,平均46岁,均诊断为子宫肌瘤,有手术指证,要求手术治疗。

子宫大小如孕8～24周,其中有腹部手术史108例(20%)。

手术方式:经腹全子宫切除术(tah)266例,阴式全子宫切除术(tvh)150例,腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术44(lavh)例,经腹次全子宫切除术16例,经腹子宫肌瘤剔除术74例。

手术方法:以子宫全切除术为例,tah组60例,tvh组38例,lavh 组22例。

tah为传统手术。

tvh组常规手术方法参照文献,并有所改进:处理子宫动静脉后,用钩形钳将圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管勾住,向下牵引以便有效钳夹、切断、缝扎。

大小孕10周的子宫可采用将子宫对半切开、子宫分块切除、肌瘤剔除等缩小子宫体积的方法取出子宫。

lavh组取膀胱截石位,置举宫器,脐部为第一穿刺孔,形成人工气腹,放置镜头,分别于左右下腹及中下腹行2、3、4
个穿刺孔进腹,双极电凝两侧子宫圆韧带,卵巢固有韧带、输卵管及其系膜或骨盆漏斗韧带(视是否切除附件而定),切断。

剪开膀胱腹膜返折,向下、向外分离膀胱至穹窿处,自此步骤后转为阴式子宫切除,阴道残端缝合后再次探查盆腹腔无异常,手术结束。

三组手术指征、子宫大小及既往手术史情况无明显差异。

结果
三组术中、术后情况比较:术中出血、手术时间、术后排气时间、
术后病率及住院时间比较,见表1。

随访结果:术后随访3个月～3年,开腹组肠梗阻1例,膀胱损伤1例,宫颈残端癌1例(次全子宫切除术后2年),伤口二期愈合18例,下肢静脉血栓形成2例,阴式组尿潴留2例,盆腔脓肿1例,腹腔镜组未见合并症。

讨论
本组资料提示,作为基层工作者,应重视妇女病普查工作。

全子宫切除术途径的选择:因子宫肌瘤行全子宫切除术有多种方式可以选择,但应根据患者生理状况、医院设备、术者技术水平、麻醉设备等综合因素决定。

tah为全子宫切除术的传统的基本的手术方式,适用于所有需行全子宫切除术的患者,尤其子宫过大、盆腔粘连严重、怀疑恶变、手术难度大的病例,也是失败者的最后选择。

但缺点是对患者腹部创伤大,腹腔干扰多,术后恢复慢,且有盆底松弛、尿频、张力性尿失禁及不同程度影响性生活等缺点。

tvh是目前认为最微创、最符合循证医学原则的术式。

术后腹部不留瘢痕,若合并阴道前后壁膨出或陈旧性会阴裂伤,均可同时手术治疗,较少发生腹膜损伤、肠粘连、肠梗阻等。

本研究表明,tvh 具有术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短等优点,但也有手术视野小、部位深、暴露不良等缺点。

tvh的禁忌证包括盆腔粘连、子宫过大(>12周)、合并子宫内膜异位症、盆腔恶性病变等。

随着技术的发展,特别是手术器械ligure的使用,可以闭合7mm以内的血
管、韧带和组织束,无需切开和缝合,其热辐射和副损伤极小,不出现或极少出现组织粘连和焦痂,使得盆腔手术史不再是tvh的绝对禁忌证,子宫增大如孕14～20周也能通过阴道顺利切除。

lavh具有微创手术的优点,同时手术视野大,可以很好识别输尿管等组织,且术后疼痛轻,恢复快。

但要求手术医师具有丰富的开腹经验,熟练掌握手术器械的使用和操作等。

我院由于腹腔镜手术器械所限,仅行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。

lavh既有开腹手术的清晰视野,又可避免阴式手术不能了解腹腔情况的弊端。

后半部分采用传统的阴式子宫切除术,给初学者减轻了思想压力,减少了热损伤对输尿管、膀胱及直肠的损伤。

本组资料显示,开腹手术仍是治疗子宫肌瘤的常规手术模式。

随着手术技巧的提高,只要严格掌握手术适应证,tvh与lavh值得临床
推广使用。

参考文献
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