毒蛇咬伤临床路径住院表单

时间
主要 诊疗 工作
重点 医嘱
主要 护理 工作
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
毒蛇咬伤临床路径住院表单
患者姓名: 住院日期: 时间 主要 诊疗 工作 □ □ □ □ 年 性别: 月 日 年龄: 出院日期: 门诊号: 年 月 日 住院号: 标准住院日: 7（±4） 天 出院日（末次评估） 出院病情评估 交待出院注意事项、复查日 完成出院记录 通知出院
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适用对象：第一诊断为毒蛇咬伤（TCD 编码：BWV000, ICD-10 编码： T63.001） 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 7（±4） 天 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 □ 病史采集，体格检查 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 □ 临床评估、病情评估 □ 明确诊断 □ 确定诊断 □ 开立医嘱 □ 病情评估 □ 病情评估 □ 伤口处理 □ 确定或修改治疗方案 □ 确定治疗方案 □ 初步诊断和治疗方案 □ 向患者及家属交待病情 □ 向患者及家属交待病情 □ 向患者及家属交待病情 □ 完成病程记录 □ 完成病程记录 □ 完成入院病历 长期医嘱: □ 护理 □ 饮食 长期医嘱: □ 口服中药汤剂 □ 护理常规 □ 中药涂敷 长期医嘱: □ 饮食 □ 局部换药 □ 护理 □ 中医辨证 □ 预防性抗感染 □ 饮食 □ 口服中药汤剂 □ 糖皮质激素治疗 □ 口服中药汤剂 □ 中药涂敷 □ 抗组织胺治疗 □ 中药涂敷 □ 预防性抗感染 □ 护胃、护肝等支持治疗 □ 局部换药 □ 糖皮质激素治疗 临时医嘱: □ 预防性抗感染 □ 抗组织胺治疗 □ 复查血常规、电解质、凝血 □ 糖皮质激素治疗 □ 护胃、护肝等支持治疗 功能 □ 抗组织胺治疗 临时医嘱: □ 尿常规、便常规+潜血 □ 护胃、护肝等支持治疗 □血常规、肾功能、电解质、 □ 肝肾功能、心肌酶谱、血脂 临时医嘱: 凝血功能 □ 风湿三项、肌钙蛋白 □ 伤口处理 □局部浸润用药，止痛灭毒 □ 感染性疾病筛查 □伤口处理 □ 依据病情需要下达 □ 甲状腺功能、内分泌检查、 □抗蛇毒血清 肿瘤因子 □肌注破伤风毒素 □ 心电图、胸片、肝胆脾彩超 □ 对症处理药物副作用 □ 伤口处理 □ 采集护理病史 □ 制订护理计划 □ 执行治疗方案 □ 入院宣传教育 □ 执行治疗方案 □ 评估病情变化 □ 一级护理 □ 评估病情变化 □ 观察疗效和药物不良反应 □ 执行治疗方案 □ 观察疗效和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 监测生命体征 □ 修改护理计划 □ 一级护理 □ 观察疗效和药物不良反应 □ 一级护理 □ 床边查房、床旁交接班 □ 评估伤口及全身中毒情况 □ 床边查房、床旁交接班 □ 记录尿量 □ 记录尿量 □ 清洁卫生 □ 清洁卫生 □ 床边查房、床旁交接班 □ 指导陪护工作 □ 指导陪护工作 □ 完成护理记录 □ 心理护理 □ 心理护理 □ 清洁卫生 □ 心理护理 □ 无 □ 有，原因: □ 无 □ 有，原因: □ 无 □ 有，原因:
住院第 4-6 天 病情评估 确认检查结果完整并记录 向患者及家属交待病情 完成病程记录 □ □ □ □
住院第 7-10 天 病情评估 确认检查结果完整并记录 向患者及家属交待病情 完成病程记录 □ □ 期 □ □
重点 医嘱
长期医嘱: □ 护理 □ 饮食 □ 口服中药汤剂 □ 中药涂敷 □ 局部换药 □ 预防性抗感染 □ 护胃、护肝等支持治疗 临时医嘱: □ 复查抽血 （血常规、 电解质、 凝血功能、肝肾功能、心肌酶 谱、血脂） □ 依据病情需要下达
长期医嘱: □ 护理 □ 饮食 □ 口服中药汤剂 □ 中药涂敷 □ 局部换药 □ 预防性抗感染 □ 护胃、护肝等支持治疗 临时医嘱: □ 复查抽血 （血常规、 电解质、 凝血功能、肝肾功能、心肌酶 谱、血脂） □ 依据病情需要下达
长期医嘱: □ 停止所有长期医嘱 临时医嘱: □ 复查抽血 （血常规、 电解质、 凝血功能、肝肾功能、心肌酶 谱、血脂） □ 开具出院医嘱 □ 出院带药
主要 护理 工作
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执行治疗方案 评估病情变化 观察疗效和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 床边查房、床旁交接班 记录出入量 清洁卫生 指导患者恢复患肢功能 心理护理
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执行治疗方案 评估病情变化 观察疗效和药物不良反应 修改护理计划 二级护理 床边查房、床旁交接班 清洁卫生 指导患者恢复患肢功能 心理护理
□ 病人满意度 □ 出院护理指导
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□ 无 □ 有， 原因:
□ 无 □ 有， 原因:
□ 无 □ 有， 原因: