诊断学(第9版)第三篇-体格检查-第五章-胸部检查(第五、六节)

熟悉
常见的异常心脏触诊体征；心音的改变及其临床意义；血压变动的临 床意义；动态血压和家庭自测血压的正常值。
了解
额外心音的判别和临床意义；血管杂音及其临床意义。
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第五节
心脏检查
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诊断学（第9版）
部位 胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘3～4肋间 胸骨左缘第2肋间
心尖区 心尖区
心前区震颤的临床意义
时相 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期
常见病变 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 动脉导管未闭 二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全
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左界（cm） 2～3
3.5～4.5 5～6 7～9
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诊断学（第9版）
三、叩 诊
（四）心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
➢ 心脏以外因素：胸腔积液、胸膜粘连增厚、腹水、肺气肿等均可造成心浊音界移位或 改变
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（一）胸廓畸形
一、视 诊
1.心前区隆起 （1）胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起：法洛四联症，儿童期的风湿性心瓣膜病二尖 瓣狭窄等。 （2）胸骨右缘第2肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤等。
2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
（1）畸形可导致心脏位置移动。 （2）畸形也可提示存在某种心脏疾病的可能性，如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏 病，鸡胸可伴有马方综合征。
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（二）心尖搏动
1.心尖搏动移位
一、视 诊
（1）生理性因素：受病人体位、体型等因素的影响。 （2）病理性因素：有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈 位置改变）（见后表）。
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一侧胸膜增厚或肺不张等 一侧胸腔积液或气胸等 大量腹水等，横膈抬高使心脏横位 严重肺气肿等，横膈下移使心脏垂位
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（二）心尖搏动
一、视 诊
2.心尖搏动强度与范围的改变
（1）生理性因素：受体型、剧烈运动或情绪激动等影响。
第五章
胸部检查
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目录
第五节 心脏检查 第六节 血管检查
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重点难点
掌握
心尖搏动位置和心浊音界改变的临床意义；常见心脏杂音的区别和临 床意义；病理性脉搏（水冲脉、交替脉和奇脉）的特征；血压的测定 方法；血压水平的定义和分类；周围血管征。
➢ 心脏本身病变：心房、心室增大和心包积液等，可导致心浊音界的改变（见后表）
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心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病
因素
心浊音界
临床常见疾病
左心室增大
向左下增大，心腰加深，心界似靴形
主动脉瓣关闭不全等
（2）见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。
（3）也可见于重度右室肥厚等。
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一、视 诊
（三）心前区搏动
1.胸骨左缘第3～4肋间搏动 可见于先天性心脏病所致的右心室肥厚。 2.剑突下搏动 可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。 3.心底部搏动 肺动脉瓣区收缩期搏动、主动脉瓣区收缩期搏动。
右心室增大
轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大： 心界向左右两侧增大
肺源性心脏病或房间隔缺损等
左、右心室增大
心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型
扩张型心肌病等
左心房增大或合并肺 动脉段扩大
左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失。左房与 肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰 满或膨出，心界如梨形
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二、触 诊
（一）心尖搏动及心前区搏动 可判断心尖或心前区的抬举性搏动。 （二）震颤 触及震颤提示心脏有器质性病变。常见心前区震颤的临床意义见后表。 （三）心包摩擦感 可见于急性心包炎。
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诊断学（第9版）
因素 心脏因素
左心室增大 右心室增大 左、右心室增大
右位心
心脏以外的因素
纵隔移位
横膈移位
心尖搏动移位的常见病理因素
心尖搏动移位
临床常见疾病
向左下移位 向左侧移位 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 心尖搏动位于右侧胸壁
主动脉瓣关闭不全等 二尖瓣狭窄等 扩张型心肌病等 先天性右位心
心尖搏动向患侧移位 心尖搏动移向病变对侧 心尖搏动向左外侧移位 心尖搏动移向内下，可达第6肋间
（2）病理性因素：心尖搏动增强可见于高热、甲状腺功能亢进或左心室肥厚等。心尖
搏动减弱可见于扩张型心肌病、心肌梗死，以及心包积液、肺气肿、胸水、气胸等。
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诊断学（第9版）
（二）心尖搏动
一、视 诊
3.负性心尖搏动
（1）心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称负性心尖搏动。
诊断学（第9版）
三、叩 诊
（一）叩诊方法 （二）叩诊顺序 （三）正常心浊音界（见后表）
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诊断学（第9版）
正常成人心脏相对浊音界
右界（cm） 2～3 2～3 3～4
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
（左锁骨中线距胸骨中线为 8～10cm）
二尖瓣狭窄等
主动脉扩张
胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动