诊断学(第9版)第三篇-体格检查-第五章-胸部检查(第五、六节)
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诊断学课件：第三篇 体格检查 第五章 胸部检查2
生理情况下语音震颤的变化
❖ 正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高 低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等 因素的影响。
男性>女性
成人>儿童
消瘦者>肥胖者。
❖ 语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气 管前后走向的区域，即肩胛间区及左右胸骨旁第 1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。
前胸上部>前胸下部
潮式呼吸及间停呼吸
❖ 机制： 呼吸中枢的兴奋性降低，调节呼 吸的反馈系统失常。 间停呼吸较潮式呼吸更严重。
抑制性呼吸
❖胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突 然中断，呼吸运动短暂地突 然受到 抑制，患者表情痛苦；呼吸较正常 浅而快。
❖常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、 肋骨骨折及胸部严重外伤等。
叹息样呼吸
呼吸道阻塞对呼吸运动的影响
❖上呼吸道部分阻塞
因吸气时间延长，又称之为吸气性呼 吸因难。
气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼 吸肌收缩，造成肺内负压极度增高， 从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间 隙向内凹陷，称为“三凹征” 。
常见于气管阻塞，如气管异物等。
下呼吸道阻塞
因呼气时间延长，又称之为呼气性呼 吸困难。
❖ 正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不 同而有所差异。 矮胖者的肺下界可上升1肋间隙， 瘦长者可下降1肋间隙。
病理情况
肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下 垂；
肺下界上升见于肺不张、腹内压升高 使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝 脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。
肺下界的移动范围的叩诊
❖ 相当于呼吸时膈的移动范围。 ❖ 叩诊位置
右胸上部>左胸上部
病理情况下语音震颤的变化
❖ 语音震颤减弱或消失 肺泡内含气量过多，如肺气肿； 支气管阻塞，如阻塞性肺不张； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿。
胸部检查心脏体检
• 二尖瓣关闭不全 • P-R延长 • 心肌损害
•强弱不等
心房颤动和完全性房室传导组滞
（二）第二心音强度改变
• 第二心音的二个成分为A2、P2 • 增强
• A2增强：见于高血压病、主动脉硬化。 • P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、 二尖瓣狭窄、室间隔缺损。
• 减弱
. • A2减弱：见于主动脉内压降低，如二尖瓣狭窄
• 听诊特点
• 调低、强度弱、S2之后出现，心尖部最 响，呼气末清楚。
• 临床意义
• 心脏容量负荷过重，心室功能低下，心肌损 害严重。经过治疗心功能好转时，奔马律可 以消失。见于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、 高心病等。
粘连性心包炎；
4、心前区异常搏动
Abnormal Impulse
• 胸骨左缘３－４肋间
• 右心室肥大(right ventricular hypertrophy)
• 剑突下搏动
• right ventricular hypertrophy 、肺气肿(emphysema) • 腹主动脉瘤—鉴别右心室肥厚
双心室扩大
心脏外原因：肺或胸腔变
腹部病变
改变
– 减弱
——心尖搏动强度范围
生理性 病理性
肥胖、肋间狭窄 乳房遮盖
各种心肌病变，积 液、积气；肺气肿
– 增强
生理性 病理性
胸壁薄、运动
发热、甲亢 左心室肥大
--负性心尖搏动
( Inward impulse ）
• 概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。
• 意义：心包与周围组织的粘连，如 重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。
1、心尖搏动及其他搏动
（ Apex and Other Impulse）
•强弱不等
心房颤动和完全性房室传导组滞
（二）第二心音强度改变
• 第二心音的二个成分为A2、P2 • 增强
• A2增强：见于高血压病、主动脉硬化。 • P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、 二尖瓣狭窄、室间隔缺损。
• 减弱
. • A2减弱：见于主动脉内压降低，如二尖瓣狭窄
• 听诊特点
• 调低、强度弱、S2之后出现，心尖部最 响，呼气末清楚。
• 临床意义
• 心脏容量负荷过重，心室功能低下，心肌损 害严重。经过治疗心功能好转时，奔马律可 以消失。见于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、 高心病等。
粘连性心包炎；
4、心前区异常搏动
Abnormal Impulse
• 胸骨左缘３－４肋间
• 右心室肥大(right ventricular hypertrophy)
• 剑突下搏动
• right ventricular hypertrophy 、肺气肿(emphysema) • 腹主动脉瘤—鉴别右心室肥厚
双心室扩大
心脏外原因：肺或胸腔变
腹部病变
改变
– 减弱
——心尖搏动强度范围
生理性 病理性
肥胖、肋间狭窄 乳房遮盖
各种心肌病变，积 液、积气；肺气肿
– 增强
生理性 病理性
胸壁薄、运动
发热、甲亢 左心室肥大
--负性心尖搏动
( Inward impulse ）
• 概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。
• 意义：心包与周围组织的粘连，如 重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。
1、心尖搏动及其他搏动
（ Apex and Other Impulse）
诊断学-胸部检查
•正常人无压痛，当肋间神经炎、肋软骨 炎、胸壁软组织炎、肿瘤浸润及肋骨骨
折等局部有压痛。急性白血病患者，胸 骨有压痛及叩击痛。
二、胸廓
正常胸廓
❖
对称，前后径与横径之比约为 1﹕1.5，老年人与
小儿两径大约相等。
异常胸廓
❖
1、扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。
❖
2、桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。
二、胸廓
5、脊柱疾病引起的胸廓畸形：脊柱疾病致脊柱后凸、前 凸、侧凸及后侧凸等，可引起胸廓畸形。常见于脊 椎结核、发育畸形、脊椎肿瘤、佝偻病及长期姿势 不正等。
胸廓外形的改变
胸廓改变
三、乳房
检查方法
❖ 视诊：注意观察乳房的位置、大小、形态、对称 性及皮肤有无充血、水肿、桔皮样变等。乳头有 无内陷、隆起、溢液、溃疡等。
陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘
连等。
❖Байду номын сангаас
两侧变形：胸廓两侧膨隆常见于肺气肿、双侧
气胸及胸腔积液。胸廓两侧塌陷多见于两侧胸膜增
厚和粘连、上呼吸道梗阻。
❖
局部变形：胸廓局部膨隆常见于心脏明显增大、
心包积液、升主动脉瘤可胸内或胸壁肿瘤。胸廓局
部塌陷多见于肺不张、慢纤肺、局限性胸膜增厚和
粘连等。
（二）呼吸的频率和深度
2、呼吸深度
呼吸浅快 肥胖、肺炎、胸膜炎及呼吸肌麻 痹、腹水、严重鼓肠。
呼吸深快（1）生理：剧烈运动，情绪紧张 （2）病理：严重代酸如尿毒症、糖 尿病酮症酸中毒。
Kussmaul呼吸
（三）呼吸节律
呼吸 节律
正常：
节律规则， 呼＞吸， 呼/吸 2∶1
异常：
潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸
诊断学基础 体格检查 胸部检查 (临床诊疗课件)
1)干啰音特点： ①音调较高;时间较长;呼气时较明显； ②强度、性质不定且部位多变。
2)临床意义： 干啰音可局限分布也可满布两肺。 局限分布为支气管狭窄所致，见于肺肿瘤等。 满布两肺见于哮喘等。
(2)湿啰音（水泡音）
指吸气时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、 粘液、脓液等形成的水泡破裂所产生的声音。
2、呼吸过快：呼吸频率超过20次/min，见于发 热、剧烈运动、心力衰竭等
3、呼吸过慢：指呼吸频率小于12次/min，见于 麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高。
呼吸节律
正常成人静息状态下呼吸节律基本上是均匀而整齐。
节律异常：
1、潮式呼吸：亦称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一种由浅慢逐渐变 为深快，而后又变浅慢。此期持续30秒到2min，随后经过5-30s呼吸暂停， 如此交替出现。
6、后正中线：通过椎骨棘突的垂直 线，即脊柱中线。
7、肩胛线（左右）：两臂自然下垂， 通过肩胛下角，且与后正中线平行
第二节 胸壁、胸廓与乳房
一、胸壁
1.静脉曲张：当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，可见V充盈、曲张。 2.皮下气肿：气体积存于皮下，称皮下气肿。
检查方法：（1）用手按压皮肤，可有握雪感或捻发感；（2）用听诊器 加压听诊，可听到类似捻发的声音。 病因：多见于肺、气管或胸膜受损，气体逸出积存皮下所致。
胸部检查
第一节 胸部的体表标志
一、骨骼标志
1.胸骨：胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。 2.胸骨角：为胸骨柄和胸骨体交接处的突起，是重要标志：
气管分叉 主动脉弓和第五胸椎的水平 与第二肋软骨相接
计算肋骨的重要标志
3. 肩胛骨：位于背部两侧的上方，肩胛骨最下端称为肩胛下角。 两上肢自然下垂时肩胛下角为第7或第8肋骨水平，相当于第 8胸椎水平。亦是计数肋骨的重要标志。
诊断学--胸部 ppt课件
PPT课件
36
胸廓的异常形态:佝偻病胸 鸡胸
（pigeon chest）
佝偻病串珠
（rachitic rosary）
肋膈沟
（ Harrison’s groove）
PPT课件
37
异常胸廓
胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量
胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气 肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、 肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。
最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓
腹上角：70~110度 肋骨(肋软骨) 肋间隙
胸骨体 剑突
PPT课件
9
后胸壁
脊柱棘突(C7棘突) 肩胛骨 肩胛下角: 第7肋间 肋脊角
PPT课件
10
胸部的体表标志
肩胛骨
脊柱棘突
肋脊角
PPT课件
11
胸部的体表标志
垂直线标志
前正中线、锁骨中线 胸骨线、胸骨旁线 腋前线、腋后线、腋中线 肩胛线、后正中线
(第4肋骨)
水平裂 水平平行--------第3肋间隙 壁层胸膜与脏层胸膜 肋膈窦: 2—3 肋间
PPT课件
24
侧 面 观
PPT课件
25
PPT课件
26
后 面 观
PPT课件
27
肺叶与 叶间裂的 体表投影
PPT课件
28
膜胸：覆盖在
肺表面的胸膜 称为脏层胸膜， 覆盖在胸廓内 面、膈上面及 纵隔的胸膜称 为壁层胸膜。
其前后径不及左右径的一半。图示如下：
PPT课件
34
异常胸廓
桶状胸 （barrel chest） 为胸廓前后
径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超 过左右径，故呈圆桶状。如下图：
第九版诊断学精品课件全身体格检查
第十章
全身体格检查
第一节 全身体格检查的基本要求 第二节 全身体格检查的基本项目 第三节 特殊情况的体格检查 第四节 老年人的体格检查 第五节 重点体格检查
重点难点
掌握 全身体格检查的基本项目
熟悉 全身体格检查的基本要求
了解 特殊情况的体格检查、老年人的体格检查Biblioteka 第一节全身体格检查的基本要求
诊断学（第9版）
➢ 重点体格检查对门诊和急诊病人体格检查诊断资料的提供是完全可能的、有效的 ➢ 重点体格检查，其顺序与全身体格检查基本一致，但应根据病人的体位、病情和需要对重点体格检查
的部位和内容作适当的调整，尽量减少病人的不适，又能较快地完成需要的、有针对性的检查 ➢ 重点体格检查需要重点作哪些内容的体格检查，这需要丰富的疾病知识和建立诊断假设的能力，实际
卧床的病人，全身检查有时只能在卧位进行，检查者有时需要变更自己的位置来完成全部项目 轮椅上的病人，头颈、心肺、上下肢检查方式，与通常坐位的病人相同。腹部、直肠、外生殖器、
下背部、臀部的检查则不可能满意，如必要，应转移至检查床上进行检查 ➢ 检查条件不佳的情景 ➢ 某些意外紧急情况下的体格检查
第四节
老年人的体格检查
诊断学（第9版）
（一）注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变 （二）老年人体检时特别注意事项
1.定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾病人实际情况，准备更多时 间，耐心、细致进行体检。
2.检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。 3.初步的精神状态检查可从病人一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语言、行为是否适度 （appropriateness）——三个“a”，加以评价。 4.注意病人视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。 5.心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。 6.血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。
全身体格检查
第一节 全身体格检查的基本要求 第二节 全身体格检查的基本项目 第三节 特殊情况的体格检查 第四节 老年人的体格检查 第五节 重点体格检查
重点难点
掌握 全身体格检查的基本项目
熟悉 全身体格检查的基本要求
了解 特殊情况的体格检查、老年人的体格检查Biblioteka 第一节全身体格检查的基本要求
诊断学（第9版）
➢ 重点体格检查对门诊和急诊病人体格检查诊断资料的提供是完全可能的、有效的 ➢ 重点体格检查，其顺序与全身体格检查基本一致，但应根据病人的体位、病情和需要对重点体格检查
的部位和内容作适当的调整，尽量减少病人的不适，又能较快地完成需要的、有针对性的检查 ➢ 重点体格检查需要重点作哪些内容的体格检查，这需要丰富的疾病知识和建立诊断假设的能力，实际
卧床的病人，全身检查有时只能在卧位进行，检查者有时需要变更自己的位置来完成全部项目 轮椅上的病人，头颈、心肺、上下肢检查方式，与通常坐位的病人相同。腹部、直肠、外生殖器、
下背部、臀部的检查则不可能满意，如必要，应转移至检查床上进行检查 ➢ 检查条件不佳的情景 ➢ 某些意外紧急情况下的体格检查
第四节
老年人的体格检查
诊断学（第9版）
（一）注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变 （二）老年人体检时特别注意事项
1.定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾病人实际情况，准备更多时 间，耐心、细致进行体检。
2.检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。 3.初步的精神状态检查可从病人一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语言、行为是否适度 （appropriateness）——三个“a”，加以评价。 4.注意病人视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。 5.心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。 6.血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。
诊断学胸部检查ppt课件
R＜ 12次/分为呼吸过缓。见于麻醉剂、 镇静剂、颅内压升高；
呼吸浅快：见于肺部疾患、呼吸肌麻痹、腹水 呼吸深快：见于剧烈运动、情绪紧张；
呼吸深慢：见于代谢性酸中毒。
5
3、呼吸节律：
正常呼吸：节律均匀整齐；
异常呼吸：呼吸停止
潮式呼吸 即（Cheyne-Stokes)
陈-施呼吸
锁骨上窝、颈部淋巴结增大
常见疾病：乳腺肿瘤、乳腺炎、乳腺增生
3
三、肺和胸膜
（一）视诊 1、呼吸运动 男性、儿童以腹式呼吸为主；
女性以胸式呼吸为主； 有些疾病改变呼吸方式。
4
2、呼吸频率： 正常成人12-20次/分 R/P=1/4
新生儿R44次/分；
R＞20次/分为呼吸过速。体温升高 1度，R增 加4次/分, P增加10次/分。见于发 热、心衰、甲亢等 ；
大量积液时消失。
7
（三）叩诊：注意方法正确、轻重适当、左右
对称比较。
1、 叩诊方法：
间接叩诊：此法常用。从上到下、从外向
内、从前向后
直接叩诊：此法少用。
2、肺部正常的叩诊音：以清音为主，含心、
肝相对浊音。
3、异常叩诊音：过清音--肺气肿
浊 音--肺炎
鼓 音--气胸
实 音--大量积液、肺实变
扁平胸（消瘦、肺TB）、脊柱弯曲（侧、后）
2
（三）乳房（breast)
（1）视诊：两侧对称、皮肤颜色、有无回缩、
乳头有无流液
腋 窝、锁骨上窝淋巴结等
（2）触诊：患者取坐位 从健侧开始
由外向内
呼吸浅快：见于肺部疾患、呼吸肌麻痹、腹水 呼吸深快：见于剧烈运动、情绪紧张；
呼吸深慢：见于代谢性酸中毒。
5
3、呼吸节律：
正常呼吸：节律均匀整齐；
异常呼吸：呼吸停止
潮式呼吸 即（Cheyne-Stokes)
陈-施呼吸
锁骨上窝、颈部淋巴结增大
常见疾病：乳腺肿瘤、乳腺炎、乳腺增生
3
三、肺和胸膜
（一）视诊 1、呼吸运动 男性、儿童以腹式呼吸为主；
女性以胸式呼吸为主； 有些疾病改变呼吸方式。
4
2、呼吸频率： 正常成人12-20次/分 R/P=1/4
新生儿R44次/分；
R＞20次/分为呼吸过速。体温升高 1度，R增 加4次/分, P增加10次/分。见于发 热、心衰、甲亢等 ；
大量积液时消失。
7
（三）叩诊：注意方法正确、轻重适当、左右
对称比较。
1、 叩诊方法：
间接叩诊：此法常用。从上到下、从外向
内、从前向后
直接叩诊：此法少用。
2、肺部正常的叩诊音：以清音为主，含心、
肝相对浊音。
3、异常叩诊音：过清音--肺气肿
浊 音--肺炎
鼓 音--气胸
实 音--大量积液、肺实变
扁平胸（消瘦、肺TB）、脊柱弯曲（侧、后）
2
（三）乳房（breast)
（1）视诊：两侧对称、皮肤颜色、有无回缩、
乳头有无流液
腋 窝、锁骨上窝淋巴结等
（2）触诊：患者取坐位 从健侧开始
由外向内
诊断学《胸部查体》说课稿
２ ． ２学生 知识 能力水平 学生们 已经学习过生理、病理、病生 、等基础课 ，掌握 情 况较 好，诊断是涉及临床知识 的开端 ， 学生们 尚未接触 临 床 ，学习时掌握重点较难 。 ３教学重点 、难 点、 目标分析 本着培养具有 良好临床技能、良好职业素质 的医学人才 的宗 旨， 现将本课教学重点 、 难 点及 目标 定位在 以下几个方
一
１ ． ２ 教 材 内容 内容主要包括胸部 的体表标志 、胸壁 、胸廓和乳房、肺 和胸膜 、呼吸系统常见疾病 的主要识的吸收者，是学 习的主体 。 要 充分 体现 学生在课 堂的主体地位 ，就要从实际
出发 ，进 行 合 理 的学 习情 况 分 析 。 ２ ． １学生社会心理特 点 学 生们均是统招全 日制五年制本科 生，学习能力较好 ， 学习内在动 力较足 ，求知欲较 强，对学习较 自信 。
综 合 医学
诊 断学 《 胸 部查 体》说课稿
左 蕾 新 疆 医科大 学第 一 附属 医院 Ｒ Ｉ Ｃ Ｕ 主 治医师
新疆
乌鲁 木齐
８ ３ ０ ０ ５ ４
０ ６ ４ Ｚ
摘 要 ：说课是指任课教 师在规 定的时间 内从教 育理论 高度 ， 对 已备 好的课 进行概 述，以表明对教 材的理解情况 ，以及教 学 目的的确 定、 教 学总体设计 、 教 学方法选择等 的依据 。目前说课 已经成为评 价教 师专业素能的重要 内容。本文是 以临床 医学 五年 制本科诊 断学 （ （ 胸部查体 为例设计 的一篇说课稿 。本次说课的题 目是 （ （ 胸部 查体 ｆ 呼吸 系统部分） ， 以下将从教材分析 、 学情 分析 、教 学重点难 点及 目标分析 、教 法学法分析、教学程序 、板书设计 、教学评价等方面展 开阐述 。 关键 词：诊断学 胸部查体 说课 中图分类号：Ｒ ． ４ 文献标识码：Ａ 文章编号： １ ６ ７ １ ． ５ ８ ３ ７ （ ２ ０ １ ５ ） １ １ － ０ ２ ６ ８ ． ０ １ １教材分析 １ ． １教材地位 本次说课 选用 的教材是有 人 民卫 生出版社 出版 ，万 学 红、卢雪峰主编的供基础 、临床 、预 防、口腔 医学类专业用 《 诊断学》 。说课 内容 选 自本教材第三篇第五章 《 胸部查体》 呼吸系统部分。 本章是在学习了常见症状、 问诊、 体格检查的基本方法 、 般检查、头颈部检查 的基础上 ， 将要 学习胸部主要是呼吸 系统部分查体及呼吸系统常见疾病 的主要症状和体征 。
诊断学(第9版)第三篇 体格检查 第六章 腹部检查 第四节
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诊断学（第9版）
四、移动性浊音
➢ 概念：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting dullness） ➢ 检查方法：嘱病人仰卧，医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指
固定不动，嘱病人右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊， 叩得浊音后嘱病人左侧卧，以核实浊音是否移动 ➢ 临床意义：是确定腹腔有无游离积液的重要检查方法，当腹腔内游离腹水在1000ml以上 时，即可查出
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诊断学（第9版）
（二）胆囊叩诊
二、肝脏及胆囊叩诊
胆囊位置深在，且被肝脏覆盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊 区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征
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诊断学（第9版）
二、肝脏及胆囊叩诊
（一）肝脏叩诊
1.肝上界的叩诊方法 沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部 当清音转为浊音——肝上界（肝相对浊音界） 再向下叩1～2肋间，当浊音变为实音——肝绝对浊音界（肺下界）
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诊断学（第9版）
二、肝脏及胆囊叩诊
（一）肝脏叩诊
2.肝下界的叩诊方法 由腹部鼓音区沿右锁：由于难以叩准，故多需触诊法确定。
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诊断学（第9版）
四、移动性浊音
➢ 概念：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting dullness） ➢ 检查方法：嘱病人仰卧，医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指
固定不动，嘱病人右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊， 叩得浊音后嘱病人左侧卧，以核实浊音是否移动 ➢ 临床意义：是确定腹腔有无游离积液的重要检查方法，当腹腔内游离腹水在1000ml以上 时，即可查出
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（二）胆囊叩诊
二、肝脏及胆囊叩诊
胆囊位置深在，且被肝脏覆盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊 区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征
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二、肝脏及胆囊叩诊
（一）肝脏叩诊
1.肝上界的叩诊方法 沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部 当清音转为浊音——肝上界（肝相对浊音界） 再向下叩1～2肋间，当浊音变为实音——肝绝对浊音界（肺下界）
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二、肝脏及胆囊叩诊
（一）肝脏叩诊
2.肝下界的叩诊方法 由腹部鼓音区沿右锁：由于难以叩准，故多需触诊法确定。
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临床诊断学：第五章 胸部查体
13
•叶间肺界
叶间隙：叶与叶之间脏层胸膜 斜裂: 始于第3胸椎，
腋后线与第4肋骨相交， 于第6肋骨与肋软骨的连接处。 水平裂: 始于腋后线第4肋骨处，
终于第3肋间隙的胸骨右缘。 胸膜：肺表面-脏层胸膜
胸廓内面、膈上面、纵隔-壁层胸膜
14
水平裂、斜裂体表投影
第4肋 第6肋 第3肋间
胸膜
脏层胸膜 壁层胸膜 胸膜腔 肋膈窦
腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、腹腔肿物、妊娠晚期
2. 胸腹矛盾呼吸：吸气时腹壁反而塌陷；膈肌麻痹/疲劳
3. 呼吸困难
25
（二）呼吸频率及节律 1、正常呼吸：12-20次/分（新生儿快约44） 2、异常呼吸：
（1）呼吸过速：大于24次/分 （2）呼吸过缓：小于12次/分 （三）呼吸深度
浅：见于呼吸肌麻痹、气胸、肺气肿等（常代偿加快） 深：见于剧烈运动、情绪激动。 深长：代谢性酸中毒所致深而大、叹息样呼吸 （Kussmaul’breathing）
体表标志
6
• 四窝
1. 胸骨上窝 suprasternal fossa
2. 锁骨上窝 Supraclavicular fossa
3. 锁骨下窝 Infraclavicular fossa
4. 腋窝 Axillary fossa
体表标志
7
• 八线 • 前胸有三线。
1. 前正中线 Anterior midline
• 肩胛线 Scapular line
10
四、肺和胸膜的界限
11
• 肺尖：锁骨上缘约3cm（近胸骨端）。 • 肺上界：始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，转折向下至锁骨中
1/3与内1/3交界处（前胸投影一向上的弧线） • 肺外侧界：与侧胸壁内部表面相接处 • 肺内侧界：胸锁关节-第四肋-第六肋
•叶间肺界
叶间隙：叶与叶之间脏层胸膜 斜裂: 始于第3胸椎，
腋后线与第4肋骨相交， 于第6肋骨与肋软骨的连接处。 水平裂: 始于腋后线第4肋骨处，
终于第3肋间隙的胸骨右缘。 胸膜：肺表面-脏层胸膜
胸廓内面、膈上面、纵隔-壁层胸膜
14
水平裂、斜裂体表投影
第4肋 第6肋 第3肋间
胸膜
脏层胸膜 壁层胸膜 胸膜腔 肋膈窦
腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、腹腔肿物、妊娠晚期
2. 胸腹矛盾呼吸：吸气时腹壁反而塌陷；膈肌麻痹/疲劳
3. 呼吸困难
25
（二）呼吸频率及节律 1、正常呼吸：12-20次/分（新生儿快约44） 2、异常呼吸：
（1）呼吸过速：大于24次/分 （2）呼吸过缓：小于12次/分 （三）呼吸深度
浅：见于呼吸肌麻痹、气胸、肺气肿等（常代偿加快） 深：见于剧烈运动、情绪激动。 深长：代谢性酸中毒所致深而大、叹息样呼吸 （Kussmaul’breathing）
体表标志
6
• 四窝
1. 胸骨上窝 suprasternal fossa
2. 锁骨上窝 Supraclavicular fossa
3. 锁骨下窝 Infraclavicular fossa
4. 腋窝 Axillary fossa
体表标志
7
• 八线 • 前胸有三线。
1. 前正中线 Anterior midline
• 肩胛线 Scapular line
10
四、肺和胸膜的界限
11
• 肺尖：锁骨上缘约3cm（近胸骨端）。 • 肺上界：始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，转折向下至锁骨中
1/3与内1/3交界处（前胸投影一向上的弧线） • 肺外侧界：与侧胸壁内部表面相接处 • 肺内侧界：胸锁关节-第四肋-第六肋
检体诊断学-诊断4.8
肋脊角
二、垂直线标志
（胸骨中线）通过胸骨的正中线。
前正中线（anteri（or左左m、、id右 右右lin） ））e沿 通）通胸 过过骨 锁腋边 骨缘 中与 点前 向正 下中 的线 垂平 直行线的。垂直线 胸骨线（sternal l窝in前e）皱襞沿前侧胸 锁骨中线（midcla壁（窝胸v向后左骨icu下线皱、la与的襞右r锁垂l沿）i骨n直e后通中）线侧过线。中胸腋点的垂直线 胸骨旁线（parast壁自er向腋n下a窝l 的l顶in垂于e）直腋线前线 腋前线（anterior和ax腋il后lar线y 之lin间e）向下 腋后线（posterio的脊（r 垂柱左ax直中、ill线右ar。，）y 通也lin过称e）椎肩 腋中线（midaxill骨中胛胛ar棘下下下y 突行角角lin或 的 线 所e）沿 垂 ， 作脊 直 通 与柱 线 过 后正 。 肩 正 后正中线（poste中rio线r 平m行id的lin垂e）直线 肩胛线（scapular line) 马甲线 人鱼线
（5）心前区隆起
三、乳房（breast）
乳房 成年女性第2肋骨至第6肋骨之间
乳头 平第4肋间隙或第五肋骨水平 乳房癌癌分肿细区引胞起浸的润乳阻房塞局 皮部肤皮淋肤巴水管肿，
（一）视诊毛囊和毛孔明显下陷
1、对称性和大小
乳头回缩
乳头溢液
2、乳房皮肤 红 肿 皮肤回缩 橘皮样
3、乳头、乳晕
4、腋窝及锁骨上窝
皮肤 肌肉 胸膜 胸腔：胸廓和横膈共同围成。
两侧部：容纳左右胸膜腔和肺。 中间部：由纵隔占据，包括心包、心脏、
出入心脏的大血管、气管、食管、胸导 管，胸腺以及神经、淋巴管和淋巴结。
胸部检体的目的：判断胸腔脏器的生理和病理 状态。诊断疾病。
二、垂直线标志
（胸骨中线）通过胸骨的正中线。
前正中线（anteri（or左左m、、id右 右右lin） ））e沿 通）通胸 过过骨 锁腋边 骨缘 中与 点前 向正 下中 的线 垂平 直行线的。垂直线 胸骨线（sternal l窝in前e）皱襞沿前侧胸 锁骨中线（midcla壁（窝胸v向后左骨icu下线皱、la与的襞右r锁垂l沿）i骨n直e后通中）线侧过线。中胸腋点的垂直线 胸骨旁线（parast壁自er向腋n下a窝l 的l顶in垂于e）直腋线前线 腋前线（anterior和ax腋il后lar线y 之lin间e）向下 腋后线（posterio的脊（r 垂柱左ax直中、ill线右ar。，）y 通也lin过称e）椎肩 腋中线（midaxill骨中胛胛ar棘下下下y 突行角角lin或 的 线 所e）沿 垂 ， 作脊 直 通 与柱 线 过 后正 。 肩 正 后正中线（poste中rio线r 平m行id的lin垂e）直线 肩胛线（scapular line) 马甲线 人鱼线
（5）心前区隆起
三、乳房（breast）
乳房 成年女性第2肋骨至第6肋骨之间
乳头 平第4肋间隙或第五肋骨水平 乳房癌癌分肿细区引胞起浸的润乳阻房塞局 皮部肤皮淋肤巴水管肿，
（一）视诊毛囊和毛孔明显下陷
1、对称性和大小
乳头回缩
乳头溢液
2、乳房皮肤 红 肿 皮肤回缩 橘皮样
3、乳头、乳晕
4、腋窝及锁骨上窝
皮肤 肌肉 胸膜 胸腔：胸廓和横膈共同围成。
两侧部：容纳左右胸膜腔和肺。 中间部：由纵隔占据，包括心包、心脏、
出入心脏的大血管、气管、食管、胸导 管，胸腺以及神经、淋巴管和淋巴结。
胸部检体的目的：判断胸腔脏器的生理和病理 状态。诊断疾病。
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熟悉
常见的异常心脏触诊体征；心音的改变及其临床意义；血压变动的临 床意义；动态血压和家庭自测血压的正常值。
了解
额外心音的判别和临床意义；血管杂音及其临床意义。
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第五节
心脏检查
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第五章
胸部检查
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目录
第五节 心脏检查 第六节 血管检查
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重点难点
掌握
心尖搏动位置和心浊音界改变的临床意义；常见心脏杂音的区别和临 床意义；病理性脉搏（水冲脉、交替脉和奇脉）的特征；血压的测定 方法；血压水平的定义和分类；周围血管征。
诊断学（第9版）
（一）胸廓畸形
一、视 诊
1.心前区隆起 （1）胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起：法洛四联症，儿童期的风湿性心瓣膜病二尖 瓣狭窄等。 （2）胸骨右缘第2肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤等。
2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
（1）畸形可导致心脏位置移动。 （2）畸形也可提示存在某种心脏疾病的可能性，如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏 病，鸡胸可伴有马方综合征。
诊断学（第9版）
部位 胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘3～4肋间 胸骨左缘第2肋间
心尖区 心尖区
心前区震颤的临床意义
时相 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期
常见病变 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 动脉导管未闭 二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全
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（2）见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。
（3）也可见于重度右室肥厚等。
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诊断学（第9版）
一、视 诊
（三）心前区搏动
1.胸骨左缘第3～4肋间搏动 可见于先天性心脏病所致的右心室肥厚。 2.剑突下搏动 可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。 3.心底部搏动 肺动脉瓣区收缩期搏动、主动脉瓣区收缩期搏动。
（2）病理性因素：心尖搏动增强可见于高热、甲状腺功能亢进或左心室肥厚等。心尖
搏动减弱可见于扩张型心肌病、心肌梗死，以及心包积液、肺气肿、胸水、气胸等。
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诊断学（第9版）
（二）心尖搏动
一、视 诊
3.负性心尖搏动
（1）心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称负性心尖搏动。
诊断学（第9版）
三、叩 诊
（一）叩诊方法 （二）叩诊顺序 （三）正常心浊音界（见后表）
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诊断学（第9版）
正常成人心脏相对浊音界
右界（cm） 2～3 2～3 3～4
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
（左锁骨中线距胸骨中线为 8～10cm）
二尖瓣狭窄等
主动脉扩张
胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动
一侧胸膜增厚或肺不张等 一侧胸腔积液或气胸等 大量腹水等，横膈抬高使心脏横位 严重肺气肿等，横膈下移使心脏垂位
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诊断学（第9版）
（二）心尖搏动
一、视 诊
2.心尖搏动强度与范围的改变
（1）生理性因素：受体型、剧烈运动或情绪激动等影响。
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诊断学（第9版）
二、触 诊
（一）心尖搏动及心前区搏动 可判断心尖或心前区的抬举性搏动。 （二）震颤 触及震颤提示心脏有器质性病变。常见心前区震颤的临床意义见后表。 （三）心包摩擦感 可见于急性心包炎。
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诊断学（第9版）
（二）心尖搏动
1.心尖搏动移位
一、视 诊
（1）生理性因素：受病人体位、体型等因素的影响。 （2）病理性因素：有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈 位置改变）（见后表）。
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大： 心界向左右两侧增大
肺源性心脏病或房间隔缺损等
左、右心室增大
心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型
扩张型心肌病等
左心房增大或合并肺 动脉段扩大
左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失。左房与 肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰 满或膨出，心界如梨形
左界（cm） 2～3
3.5～4.5 5～6 7～9
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诊断学（第9版）
三、叩 诊
（四）心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
➢ 心脏以外因素：胸腔积液、胸膜粘连增厚、腹水、肺气肿等均可造成心浊音界移位或 改变
➢ 心脏本身病变：心房、心室增大和心包积液等，可导致心浊音界的改变（见后表）
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诊断学（第9版）
心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病
因素
心浊音界
临床常见疾病
左心室增大
向左下增大，心腰加深，心界似靴形
主动脉瓣关闭不全等
诊断学（第9版）
因素 心脏因素
左心室增大 右心室增大 左、右心室增大
右位心
心脏以外的因素
纵隔移位
横膈移位
心尖搏动移位的常见病理因素
心尖搏动移位
临床常见疾病
向左下移位 向左侧移位 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 心尖搏动位于右侧胸壁
主动脉瓣关闭不全等 二尖瓣狭窄等 扩张型心肌病等 先天性右位心
心尖搏动向患侧移位 心尖搏动移向病变对侧 心尖搏动向左外侧移位 心尖搏动移向内下，可达第6肋间