中国多发性骨髓瘤诊治指南
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
中国骨髓瘤诊治指南完整版
血清M蛋白达到骨髓瘤水平（>30g/L），和（或） 骨髓中单克隆浆细胞≥10% 无骨髓瘤相关的器官和组织损害（CRAB）或骨髓瘤相关症状
MM的临床分型
1
2
MM的临床分型
分型
特点
IgG型骨髓瘤
约占MM的半数以上，并分为IgG1-IgG4亚类。该型易发生感染，但淀粉样变和高钙血症少见。IgG3亚类易导致高粘滞综合征。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
多发性骨髓瘤的治疗
MM的治疗原则
无症状骨髓瘤或Durie-Salmon分期Ⅰ期患者不建议化疗（除非进行临床试验），至少每3个月复查相关指标，直至出现症状后再治疗 有症状的MM患者应积极治疗 年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物 所有适合临床试验者，应优先考虑进入临床试验
VTP（n=130）
ORR
80%
81%
CR IF-
20%
27%
CR IF+
12%
10%
PR
48%
46%
中位至首次获得缓解的时间（月）
1.6
1.6
中位至获得CR的时间（月）
4.4
4.9
Mateos et al. Blood 2009 ; 114: Abstract 3 (Oral)
诱导治疗：硼替佐米为基础的治疗方案 治疗MM患者能够获得更高的缓解率
MM的治疗
症状性骨髓瘤的治疗
目录
诱导治疗 原发耐药MM的治疗 MM复发的治疗 巩固治疗 维持治疗 自体干细胞移植 异基因干细胞移植 支持治疗
诱导治疗：年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者
BD：硼替佐米+地塞米松 PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松 DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松 BTD：硼替佐米+沙利度胺+地塞米松 BCD：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松 TAD：沙利度胺+阿霉素+地塞米松 TD：沙利度胺+地塞米松 VAD±T：长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
疗效评估
✓参考2016年IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，在治疗 中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行 MRD疗效评估。
✓微小缓解（minimal response，MR）、疾病稳定（stable disease，SD）仅用 于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
鉴别诊断
✓MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病 （MGUS）、华氏巨球蛋白血症、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨 或骨外）、POMES综合征。
✓此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋 巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）等鉴别，其中MGRS是由于 单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS， 但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作 用所致。
诊断标准
（二）有症状（活动性）多发性骨髓 瘤诊断标准（需满足第1条及第2条， 加上第3条中任何1项）
分型
✓依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双 克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。
Durie-Salmon分期系统
国际分期系统（ISS)及修订的国际分期系统（R-ISS)
传统的IMWG疗效标准
4. 部分缓解（partial response，PR）：（1）血清M 蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减 少≥90%或降至<200 mg/24h；（2）若血清和尿中M 蛋白无法检测，要求受累与非受 累血清FLC之间的差值缩小≥50%；（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测 定，且基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除 了上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和 （sum of products of greatest diameters，SPD）缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指 标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。 5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减 少50%~89%。若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%~49%。 溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。 6. SD：不符合CR、VGPR、PR、MR 及疾病进展（progressive disease，PD）标准。 同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
（四）、鉴别诊断 与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多（RP）, 原发性巨球蛋白血症（WM）及转移性癌 的溶骨性病变、以及其他可以出现 M 蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、 轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。 1、反应性浆细胞增多症（reactive plasmacytosis）： ①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等； ②浆细胞≤30%且无形态异常； ③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为 CD38+CD56-，而 MM 则为 CD38+CD56+； ④M 蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段； ⑤细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及 5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM 患 者均为阳性； ⑥IgH 基因克隆性重排阴性。 2、原发性巨球蛋白血症（Waldenström\"s macroglobulinemia，WM）： ①血中 IgM 型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。 ②影像学：X 线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。 ③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。淋巴结、肝、脾活检提 示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤。 ④免疫表型 ：多为 IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及 CD23-。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
05
疗效评估与随访
疗效评估
01
评估指标
评估多发性骨髓瘤的疗效时，应关注患者的症状、体征、实验室检查和
影像学检查等方面的变化。
02 03
评估标准
根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）的疗效标准，将疗效分为严格意义的 完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、 部分缓解（PR）和疾病方案
初始治疗
诱导治疗
诱导治疗是初始治疗的关键，目 的是尽快控制疾病进展，缓解症 状，常用药物包括免疫调节剂、
糖皮质激素等。
巩固治疗
在诱导治疗取得缓解后，进行巩固 治疗以进一步清除残余肿瘤细胞， 常用方法包括自体干细胞移植等。
维持治疗
维持治疗是长期控制疾病的重要环 节，通过定期给予小剂量药物，以 延长缓解时间和降低复发风险。
复发或难治性多发性骨髓瘤的治疗
二线治疗方案
对于复发或难治性多发性骨髓瘤，需选择不同于一线治疗的二线方 案，如新型免疫调节剂、单克隆抗体等。
临床试验
若现有治疗方案效果不佳，可考虑参加临床试验，探索新型治疗手 段。
支持治疗
针对患者的症状和并发症，采取支持治疗措施，如输血、止痛、抗 感染等。
支持治疗
贫血的治疗
评估时机
在开始治疗后的每3-6个月进行一次疗效评估，以确保及时调整治疗方 案。
随访建议
定期复查
在治疗结束后，患者应定期进行随访和复查，包括血常规、 生化指标、肾功能、骨穿等检查，以监测病情变化。
关注并发症
多发性骨髓瘤患者容易出现骨质疏松、感染、高钙血症等并发 症，随访时应关注这些并发症的发生情况，及时采取干预措施
02
多发性骨髓瘤的概述
定义与分类
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》解读摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（IMWG）多发性骨髓瘤（MM）疗效和MRD评估共识。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（PFS）密切相关，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞仪、二代测序等方法检测MRD，对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（minimal residual disease，MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）疗效和MRD评估共识[1,2]。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（progression-free survival，PFS）密切相关[1,2,3]，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞（new generation flow，NGF）、二代测序（new generation sequencing，NGS）等方法检测MRD对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义[4,5,6,7,8,9]。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注[4,5,6,7,8,9]。
一、新药治疗对多参数流式细胞仪（multiparameter flow cytometry，MFC）检测MRD的影响MFC检测MRD针对MM表面抗原的骨干抗体，包括CD38、CD138、CD45、CD56以及CD19等。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015修订)
疗效评判标准
• 完全缓解（CR） • 严格意义的完全缓解（sCR） • 免疫表型CR（ICR） • 分子学CR（MCR） • 部分缓解（PR） • 非常好的PR（VGPR） • 微小缓解（MR） • 疾病稳定（SD） • 疾病进展（PD）
★治疗期间需每隔 30-60d进行疗效评估
• 完全缓解（CR）：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞 瘤消失，骨髓中浆细胞＜5%；对仅依靠血清游离轻链（ FLC）水 平作为可测量病变的患者，除满足以上CR的标准外，还要求FLC 的比率恢复正常（0.26-1.65）。以上指标均需连续两次评估。
（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） S 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d Li 受累/非受累血清游离轻链比≥100e M MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
注：a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白（诊断不分泌型MM），则需骨髓瘤单克隆浆细 胞≥30%或活检为浆细胞瘤并需要免疫组化等证实κ或λ轻链限制性表达；b其他类型的终末器官损害 也偶有发生，且需要治疗，若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；c校 正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）-0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L），或校 正血清钙（mg/dL）=血清总钙（mg/dL）-血清白蛋白浓度（g/L）+4.0（mg/dL）；d浆细胞克隆性 可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链κ、λ限制性表达，骨髓浆细胞比例优 先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值；e建 议使用英国The Binding Site Group（Birmingham，UK）的检测技术，需要受累轻链数值至少 ≥100mg/L
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
1处或多处溶骨性病变
有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准
8
（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） [ S ] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d [ Li ] 受累/非受累血清游离轻链比≥100e [M ] MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
传统的IMWG 疗效标准
21
9.CR 后复发：符合以下之一： （1）免疫固定电泳证实血或尿M 蛋白再次出现； （2）骨髓浆细胞比例≥5%； （3）出现以上PD 的标准之一。
15
意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 华氏巨球蛋白血症
AL 型淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）
POMES 综合征 反应性浆细胞增多症
转移性癌的溶骨性病变
浆母细胞性淋巴瘤
单克隆免疫球蛋白相关肾损 害（MGRS）：MGRS是由于单克隆免疫球蛋 白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能 损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南（24020年版）
共识更新
5
二、诊断标准
6
（一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准 （需满足第3 条+ 第1 条/第2 条）
• 1.血清单克隆M 蛋白≥30 g/L，24 h 尿轻链≥0.5 g • 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%~59% • 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）
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三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断（一）、诊断1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。
次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。
2、最低诊断标准（符合下列二项）①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。
如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]3、有症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②出现任何ROTI。
4、无症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②没有任何ROTI的症状与体征。
（二）、分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
根据轻链类型分为κ、λ型。
（三）、分期Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
（四）、鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多（RP）, 原发性巨球蛋白血症（WM）及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
1、反应性浆细胞增多症（reactive plasmacytosis）：①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等；②浆细胞≤30%且无形态异常；③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-，而MM则为CD38+CD56+；④M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；⑤细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性；⑥IgH基因克隆性重排阴性。
2、原发性巨球蛋白血症（Waldenström\"s macroglobulinemia，WM）：①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。
②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。
③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。
淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤。
④免疫表型：多为IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。
3、转移性癌的溶骨性病变：①骨痛以静止及夜间明显；②血清碱性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。
4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined sign ificance，MGUS)诊断标准（符合下列三项）①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性浆细胞＜10%；③没有ROTI、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤。
5、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）诊断标准（符合下列三项）①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或FDG PET检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据；③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。
三、疗效评判标准：详见附件一。
四、治疗(一)、治疗原则1、无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。
2、有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。
3、年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。
4、适合临床试验者，应考虑进入临床试验。
(二)、有症状MM或D-S分期II期以上患者的治疗（化疗方案详见附件二）1、诱导治疗：诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X光骨骼照片、MRI、P ET/CT）。
一般化疗方案在3~4个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NC，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期。
年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗4疗程，或4个疗程以下但已经达到PR及更好疗效者，可进行干细胞动员采集。
对高危患者可预防使用抗凝治疗。
ØVAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)Ø TD（沙利度胺+地塞米松）Ø BD(硼替佐米+地塞米松)Ø PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)Ø DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)Ø BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年龄>65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr≥176mmol/L者：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效。
Ø VAD (阿霉素+地塞米松±长春新碱)Ø TD（沙利度胺+地塞米松）Ø PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)Ø DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)年龄>65岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr≤176mmol/L者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗效。
Ø MP（马法兰+强的松）Ø M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松）Ø MPV(马法兰+强的松+硼替佐米)Ø MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺)2、原发耐药MM的治疗①换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；②符合临床试验者，进入临床试验；3、MM复发的治疗化疗后复发①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；③条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；移植后复发①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；4、维持治疗维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。
可选用反应停50~200mg/d ，QN，联合强的松50mg/d,QOD；干扰素3MU, QOD。
维持阶段如无ROTI的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。
5、自体干细胞移植①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。
②第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。
③第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。
6、异基因干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。
清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。
7、支持治疗：在化疗基础上进行骨病的治疗①使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。
静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。
帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能；②在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；③剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。
高钙血症①水化、利尿：日补液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；②使用双膦酸盐；③糖皮质激素和/或降钙素。
贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。
肾功能不全①水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；②有肾功能衰竭者，应积极透析；③慎用非甾类消炎镇痛药；④避免静脉肾盂造影。
感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。
高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。
五、预后MM自然病程具有高度异质性，中数生存期约3-4年，有些患者可存活10年以上。
影响MM的预后因素有：年龄、C-反应蛋白（CRP）水平、骨髓浆细胞浸润程度及Durie-Salmon 临床分期（包括肾功能）、ISS分期。
细胞遗传学改变是决定MM疗效反应和生存期的重要因素，荧光原位杂交（fluorescent in-situ hybridization，FISH）检测的高危MM具有t （4；14）、t（14；16）、del（17p），间期细胞遗传学检出13q-也是高危因素之一。
另外，浆细胞分化程度、循环浆细胞数及血清乳酸脱氢酶（LDH）水平对于MM生存期的预测也均为彼此独立的预后因素；体能状态（performance status, PS）对MM生存期极可能具有很强的预测能力。