病历归档流程

医院病历质量控制流程图

医院病历质量控制流程图病历是医院日常工作中非常重要的文书之一，它记录了患者的病情、诊断、治疗方案等关键信息。

为了确保病历的质量和准确性，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。

以下是一份详细的医院病历质量控制流程图。

流程图如下：1. 病历书写阶段：- 医生在接诊患者后，根据患者的病情进行详细的病历记录。

- 病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

- 医生应使用规范的术语和表达方式，确保病历的准确性和易读性。

2. 病历审核阶段：- 病历审核员对医生书写的病历进行审核，确保病历的完整性和规范性。

- 审核员应检查病历是否包含必要的信息，如患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。

- 审核员还应检查病历的书写是否清晰、易读，是否使用了规范的术语和表达方式。

3. 病历质控阶段：- 质控科对审核通过的病历进行质控，确保病历的准确性和合规性。

- 质控员应对病历进行全面的质量评估，包括病历的内容、格式、规范性等。

- 质控员还应对病历中存在的问题进行整改和指导，以提高医生的书写质量。

4. 病历归档阶段：- 完成病历质控后，病历应按照规定的流程进行归档。

- 病历归档员应将病历按照患者的信息进行分类整理，并存放在指定的位置。

- 病历归档员还应制定合理的病历归档管理制度，确保病历的安全性和易查性。

5. 病历追踪阶段：- 医院应建立病历追踪机制，对重大疾病、手术等病历进行追踪管理。

- 病历追踪员应定期对特定病历进行追踪，确保病历的完整性和准确性。

- 追踪员还应与医生进行沟通，了解病情的发展和治疗效果，及时更新病历。

6. 病历教育阶段：- 医院应定期组织病历教育培训，提高医生的病历书写能力和质量意识。

- 教育培训内容包括病历书写规范、术语使用、病历质量控制流程等。

- 医院还应鼓励医生参加病历书写比赛、病历讨论会等活动，提高医生的病历书写水平。

通过以上流程图，医院可以建立一套完整的病历质量控制流程，确保病历的准确性、完整性和规范性。

病历归档流程范文

病历归档流程范文病历归档是医院日常工作的重要环节，它涉及到病历的整理、分类、保管、查询和销毁等一系列工作。

一个完善的病历归档流程可以提高工作效率，保障病历的安全性和守密性。

下面将详细介绍病历归档的流程，包括五个主要步骤：准备工作、整理分类、保管存档、查询和销毁。

准备工作：其次，医院需要配备专门的病历归档人员，培训他们具备良好的业务素质和操作技能，熟悉相关政策法规，保证工作的质量和效率。

整理分类：在病历分类的过程中，还需要定期进行病历检查，确保病历的完整性和可查性。

如发现病历缺页或者污损等情况，需要及时进行修复或者补充，以保证病历的完整性。

保管存档：医院需要配备专门的病历归档室，进行病历的保管存档工作。

病历档案柜需要有合适的结构和保密设计，确保病历的安全性和保密性。

病历归档室要保持干燥、通风、光线适宜的环境，防止病历受潮、霉变和白蚁侵蚀等情况。

还需要制定档案出借规定，严禁私自带病历离开办公区域，并建立相应的出档登记制度，对病历的走失或者遗失进行追责。

此外，还需要加强档案的防火和防盗工作，应有相关的消防设施和安防设备。

查询：病历是医院工作的重要依据，当患者要进行就诊或者医生需要查询病历时，医院要提供便捷的查询服务。

为此，医院需要建立高效的病历查询系统，可以是纸质档案查询或者电子病历查询，方便用户快速获取需要的信息。

同时，为了保护病历的安全和隐私，医院可以限制病历查询的权限，只有相关人员才能查询病历。

销毁：根据相关法律法规的要求，医院需要对病历进行定期销毁。

销毁前需要进行准确的病历鉴定，确保不会把含有重要信息的病历销毁。

医院可以与专业的档案管理机构合作，确保病历的安全销毁和环境友好的处理。

销毁后还需要保存销毁证明，作为后期核查的依据。

总结：病历归档是医院工作的重要环节，涉及到病历的整理、分类、保管、查询和销毁等一系列工作。

医院需要建立相应的管理制度和操作流程，配备专业的病历归档人员，确保病历的安全性和保密性。

病历封存流程

病历封存流程病历封存是指将患者的病历资料进行整理、归档并进行存档管理的过程。

病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文件，封存病历可以确保病历资料的安全性和完整性，方便医疗机构进行日常管理和随时查阅。

一、病历封存前的准备工作在进行病历封存之前，医疗机构需要做好一些准备工作。

首先，需要对病历资料进行分类和整理，确保每份病历都有清晰的病历号、患者基本信息和就诊时间等重要信息。

其次，医疗机构需要制定相关的病历封存管理制度和操作规程，明确各个环节的职责和要求。

最后，医疗机构要确保封存病历的存储环境符合相关要求，如温度、湿度、防火等。

二、病历封存的具体流程1. 登记封存信息医疗机构在进行病历封存时，需要先对每份病历进行登记。

登记内容包括病历号、患者姓名、就诊时间等，同时需要填写封存日期、封存人员等信息。

2. 整理归档在病历封存之前，需要对病历资料进行整理和归档。

首先，按照病历号、就诊时间等进行排序，确保病历资料的顺序正确。

然后，将病历资料放入合适的文件夹或封套中，标注患者姓名和病历号等重要信息。

3. 盖章封存在整理归档完成后，医疗机构需要对病历资料进行盖章封存。

封存章可以是医疗机构的公章或专门用于病历封存的章。

在盖章封存时，需要确保章面清晰、鲜明，并将章的位置放置在病历封面或内页的重要位置。

4. 登记封存信息完成病历封存后，医疗机构需要再次登记封存信息，确认每份病历的封存状态和封存位置。

登记内容包括病历号、患者姓名、封存日期、封存人员、封存位置等。

5. 存档管理封存完成后，医疗机构需要将病历资料进行存档管理。

存档位置可以是专门的病历档案室、档案柜或保险柜等。

存档管理需要确保病历资料的安全性和完整性，防止病历遗失、损坏或泄露。

6. 查阅和解封在存档管理期间，医疗机构需要确保病历的查阅和解封符合相关规定和程序。

只有在合法合规的情况下，才能进行病历的查阅和解封。

查阅和解封时需要登记相关信息，确保查阅的目的、时间和人员等都有明确记录。

医院关于病历封存、启封流程的规定

十三、病历封存、启封的保密工作
1.保密原则
（1）医院应遵循国家有关保密法律法规，做好病历封存、启封过程中的保密工作。
（2）明确病历封存、启封过程中的保密要求和责任，防止病历信息泄露。
2.保密措施
（1）加强病历封存、启封场所的安全管理，设置监控设备和门禁系统，防止未经授权的人员进入。
（2）对封存病历进行编号、加密处理，确保病历信息安全。
六、病历封存、启封的监督与考核
1.医院应设立病历封存、启封监督小组，负责对全院病历封存、启封工作进行定期监督与考核。
2.监督内容包括封存、启封流程的合规性、记录的完整性、保存的规范性等。
3.对违反规定的行为，应立即制止并依法依规处理，同时将考核结果纳入员工年度绩效考核。
4.医院应定期总结病历封存、启封工作中存在的问题，持续改进管理流程，提高工作质量。
四、病历封存、启封的培训与教育
1.医院应定期组织病历封存、启封的培训，提高全院员工的法律意识和服务水平。
2.培训内容应包括病历封存、启封的相关法律法规、流程、注意事项等。
3.新员工入职培训中，应包含病历封存、启封的相关知识，确保新员工熟悉相关流程。
4.科室应定期对病历封存、启封工作进行自查，发现问题及时整改，并对相关人员进行再教育。
（2）对封存病历的电子数据进行加密存储，设置权限管理，防止未授权访问。
（3）定期对信息管理系统进行安全检查和维护，确保系统稳定可靠。
八、病历封存、启封的沟通与协调
1.医院应建立病历封存、启封的沟通协调机制，确保在封存、启封过程中各相关方的权益得到尊重和保护。
（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历封存，应及时通知患者或家属，尊重其知情权。
（2）建立病历封存、启封档案的借阅、归还制度，确保档案安全、完整。

病例保存管理制度

病例保存管理制度一、前言病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，是医疗质量评价、医学研究、法律诉讼的重要依据。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历保存管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：医疗机构应按照规定，对病历实行分类保存，确保病历的安全、保密、便于查阅。

2. 病历保存方式：纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）医疗机构应指定专人负责病历的保存管理，确保病历的安全、完整、有序。

（2）病历保存管理人员应定期对病历进行整理、清点，发现问题及时报告并处理。

（3）病历保存管理人员应严格遵守病历保存管理制度，不得随意借阅、泄露、销毁病历。

（4）病历保存管理人员应定期对病历保存环境进行检查，确保病历保存条件符合规定。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性，并做好销毁记录。

6. 病历保存管理制度的修订：医疗机构应定期对病历保存管理制度进行评估和修订，以适应医疗业务发展和法律法规变化的需要。

本病历保存管理制度旨在规范医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益。

医疗机构应认真贯彻执行，确保病历保存管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写规范：（1）病历书写应使用规范的医学术语，文字清晰，表述准确，不得涂改、撕毁。

（2）病历书写应遵循及时、完整、真实、准确的原则，不得伪造、篡改。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，易于辨认。

2. 病历书写内容：（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

病历档案归档流程

病历档案归档流程
目标
本文档旨在介绍病历档案归档的流程，确保病历档案的安全性和可访问性。

流程概述
1. 确定归档目标：确定需要归档的病历档案范围和要求。

2. 文件整理：对病历档案进行分类和整理。

确保病历档案的完整性和准确性。

3. 文档扫描：将病历档案进行扫描，并生成电子版文档。

4. 文件归档：将纸质病历档案按照一定规则进行归档。

同时，将电子版文档存储在安全的电子档案系统中。

5. 档案索引：建立档案索引，方便快速检索和访问病历档案。

6. 档案保管：定期对病历档案进行检查和维护，确保档案的安全性和可读性。

7. 访问控制：建立访问控制机制，确保只有授权人员能够查阅病历档案。

8. 档案销毁：根据法律法规和保留周期，对病历档案进行安全销毁或转移。

注意事项
- 确保病历档案归档过程中的隐私和保密性。

- 定期备份电子版档案，确保数据的安全性和可恢复性。

- 建立灾难恢复计划，以防止档案的意外损失。

- 遵守相关法律法规，对病历档案进行合规管理。

以上为病历档案归档流程的简要说明，详细操作细节需要根据实际情况进行制定和执行。

病历处理及审核流程

病历处理及审核流程概述病历处理及审核流程是医疗机构管理病历信息的重要环节，它涉及到患者隐私保护、医疗质量控制和医疗纠纷预防等方面。

本文档旨在介绍病历处理及审核的基本流程，以保证医疗机构的合规运作和信息安全。

流程步骤1. 病历填写医务人员应根据患者实际情况和诊疗过程，按照规定的格式填写病历。

病历内容应真实、准确、完整，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

2. 病历复核填写完病历后，医务人员应对病历进行自我复核，确保病历的逻辑性、连贯性和规范性。

特别要注意核对患者的基本信息和诊疗过程的准确性。

3. 病历审核由病历审核专员对填写完毕且复核合格的病历进行审核。

审核主要包括对病历格式、内容和法律合规性的检查。

审核人员应具备相关医学和法律知识，严格按照医疗机构的规章制度进行审核工作。

4. 病历归档审核通过的病历将被归档保存，确保病历的安全性和可追溯性。

归档要求按照医疗机构的分类体系进行，便于后续查询和利用。

5. 病历访问权限控制医疗机构应建立完善的病历访问权限控制机制，确保只有授权人员才能查看和修改病历信息。

权限控制应根据不同角色和职责进行细分，以保护患者隐私和信息安全。

6. 病历质量评估医疗机构可以定期进行病历质量评估，通过抽样检查、专家评审等方式，发现和纠正病历填写中的问题，提高病历质量和医疗服务水平。

注意事项- 病历处理及审核应遵循医疗机构的规章制度和相关法律法规。

- 医务人员在填写病历时要认真负责，不得随意修改和篡改病历信息。

- 病历审核人员要具备专业知识和严谨态度，确保审核工作的准确性和合规性。

- 病历归档和访问权限控制要严格执行，避免患者信息泄露和滥用。

- 病历质量评估应定期进行，以持续改进病历填写和审核工作。

以上是病历处理及审核流程的基本内容，医疗机构应根据实际情况和相关要求进行具体操作。

通过规范的病历处理及审核流程，可以提高医疗服务质量，保护患者权益，预防医疗纠纷的发生。

住院病历点评制度

住院病历点评制度一、前言为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、真实性和有效性，提高医疗质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本“住院病历点评制度”。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：住院病历应遵循“一人一档、一档一号”的原则，确保病历的完整性和连续性。

2. 病历保存要求：住院病历应当按照以下要求进行保存：（1）采用专用的病历夹或病历袋进行保存，病历夹或病历袋应具备防水、防火、防盗等功能。

（2）病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止病历受潮、发霉、褪色。

（3）病历保存期限：自患者出院之日起，不少于30年。

3. 病历保存流程：（1）患者入院时，医护人员应及时为患者建立病历，并按照规定进行编号。

（2）患者住院期间，医护人员应将病历放置在指定位置，确保病历的易取性和安全性。

（3）患者出院时，医护人员应对病历进行整理，确保病历的完整性，并由专人负责病历的归档工作。

4. 病历保存监管：（1）设立病历管理小组，负责对病历保存工作进行定期检查，发现问题及时整改。

（2）对病历保存过程中出现的丢失、损坏、涂改等现象，应查明原因，追究相关人员责任。

（3）加强对病历保存环节的培训，提高医护人员对病历管理的重视程度。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简写、缩写。

（4）病历书写应遵循医疗质量和医疗安全的原则。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

（4）医嘱、护理记录、病情变化、转归等。

3. 病历书写规范（1）病历应及时书写，不得拖延。

（2）病历书写应由具有执业资格的医护人员完成。

（3）病历书写应使用规范的病历模板，便于查阅和统计。

封存病历的流程程序

封存病历的流程程序封存病历是医疗机构中非常重要且必不可少的一个过程。

它确保了病历的安全和隐私，同时也方便了医生和其他医院工作人员的查阅和使用。

以下是一个大致的封存病历的流程程序的详细介绍。

1.收集病历资料：在病人接受治疗的过程中，医生和其他医疗工作人员将在每次看诊或治疗时记录相应的病历资料，包括病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案以及其他相关文件。

这些资料将被整理收集起来。

2.整理病历资料：一旦收集到病历资料，医院工作人员将对其进行整理。

这包括检查资料的完整性和正确性，比对线索或数据的一致性，并确保所有必要的文件都已经归类。

3.归档病历：一旦病历资料被整理和核对无误后，即可开始进行封存程序。

首先，医院可以选择使用纸质档案。

在纸质档案系统中，病历资料被打印出来，并按照时间和病人的编号进行分类，然后放入病历档案袋或纸质文件夹中。

这些文件夹或袋子会在档案柜中按照特定的顺序进行存放。

4.数字化归档：随着信息技术的发展，许多医院将选择数字化归档病历。

这种方法使用电子系统存储病历资料。

病历将被扫描或直接输入到电子系统中，并分门别类、分类归档。

这种方法不仅可以节省空间，还可以提供更方便的查询和共享方式。

5.登记封存信息：在封存病历时，医院需要记录相关信息。

这包括病人姓名、病历号、封存日期、封存人员、封存位置等。

这些信息可以用来追踪和查找病历，确保病人的病历资料能够正确保存和管理。

6.封存病历：一旦病历资料被整理并归档，可以进行封存程序。

在纸质档案系统中，病历将被放入密封的文件夹或袋子中，并加上封存标记。

在数字化归档系统中，病历将在电子系统中设定访问权限，确保其不会被误删除或修改。

数字化归档的系统还可以提供安全备份功能，确保病历资料不会意外丢失。

7.存放病历：一旦病历被封存，它们将根据标识和分类的顺序，存放在医院设定的安全地点。

这些地点应该是无法被非授权人员访问的，并且需要使用适当的保管措施，如锁定柜子或专门的存储区域，以确保病历的安全。

住院病历归档管理流程

二十三、住院病历归档的总结与展望
1.定期对住院病历归档管理工作进行总结，梳理经验教训，为今后工作提供借鉴。
2.结合医疗发展趋势和医院战略规划，展望住院病历归档管理的未来方向，制定中长期发展目标。
3.坚持以患者为中心，以质量为核心，不断提升住院病历归档管理工作的科学化、规范化、信息化水平，为提高医疗服务质量和医院管理水平贡献力量。
3.对违反保密规定的行为，依法依规进行严肃处理，确保病历资料的安全。
十一、住院病历归档的法律法规遵循
1.住院病历归档工作应严格遵守国家相关法律法规，保护患者隐私，维护医疗信息安全。
2.定期组织医护人员学习法律法规，提高法律意识，避免因法律问题导致的医疗纠纷。
3.建立法律顾问团队，为住院病历归档管理提供法律咨询和支持。
十五、住院病历归档的标准化建设
1.制定住院病历归档的标准化流程，明确各环节的质量控制标准，确保病历归档的规范化。
2.推广使用统一的病历归档表格和模板，提高病历资料的规范性和一致性。
3.定期对标准化流程进行评审和更新，以适应医疗发展和病历管理的要求。
十六、住院病历归档的反馈与沟通
1.建立有效的反馈机制，鼓励医护人员和患者家属就病历归档工作提出意见和建议。
2.实现住院病历归档管理系统的跨部门、跨区域信息共享，提高病历资料的使用效率。
3.定期对信息化系统进行升级维护，优化系统功能，提升用户体验。
十、住院病历归档的保密与安全
1.制定严格的病历资料保密制度，明确病历资料的保密等级和接触权限。
2.加强对住院病历归档区域的物理安全管理，设置监控设备，限制无关人员进入。
住院病历归档管理流程
一、住院病历归档管理流程概述
为加强住院病历的管理，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗服务质量，特制定本住院病历归档管理流程。本流程适用于我院所有住院病历的收集、整理、归档及保管工作。

医院病历归档操作规程

医院病历归档操作规程医院病历归档操作规程一、目的及范围为规范医院病历归档操作流程，确保病历材料的准确性、完整性和安全性，保护患者隐私权，制定本规程。

本规程适用于医院所有病历归档工作。

二、归档分类和归档要求1. 归档分类（1）病案归档：按住院患者的住院号归类，确保病案的完整性。

（2）门急诊病历归档：按患者就诊时间归类，确保门急诊病历的完整性。

2. 归档要求（1）病案归档要求：①所有病历资料必须完成书写、修正和签名。

②各类检查结果、化验单、影像资料等必须附在病历里，并在病历上进行标示。

③所有资料必须按时间顺序排列，确保完整的病程记录。

（2）门急诊病历归档要求：①门诊病历必须经过医生签字，确保就诊记录的真实性。

②急诊病历必须详细记录患者主诉、体格检查、诊断和处理等内容。

③门急诊病历必须按照患者就诊的时间顺序排列。

三、归档操作流程1. 准备归档材料医务人员按照归档分类，将病历材料整理好，包括病历本、化验单、检查结果、影像资料等，并进行编号和标示。

2. 归档登记将准备好的病历材料在归档系统中进行登记，包括患者姓名、住院号、归档日期等信息。

3. 归档分类医务人员按照归档分类将病历材料归类、编目、分类放置，并在归档系统中进行记录。

4. 归档标签在病历材料上标注归档编号，并在归档系统中进行登记，确保病历材料与归档系统的一致性。

5. 病历归档存储将归档好的病历材料存放在专门的病历归档室，确保病历的安全性和完整性。

四、病历取阅与归还1. 病历取阅申请医务人员根据需要向病历归档室提出取阅申请，并填写病历取阅单，注明取阅理由、患者姓名、住院号等信息。

2. 病历取阅审核病历归档室工作人员根据病历取阅单对取阅申请进行审核，确保取阅的合理性和合法性。

3. 病历取阅记录病历归档室工作人员在病历取阅单和归档系统中记录取阅信息，并通知申请人前往病历归档室查阅。

4. 病历归还申请人在查阅完病历后，将病历归还病历归档室，病历归档室工作人员进行核对并记录归还信息。

病案管理制度流程全套

病案管理制度流程全套病案管理是指对医疗机构内产生的病历、病案进行管理，包括病历的书写、归档、整理、分析和使用等一系列工作，以确保病历的质量和完整性，为医疗质量管理提供支持和依据。

下面是病案管理制度的一般流程：一、病历书写和整理1.医生负责书写病历，确保诊断、治疗过程、用药等内容详尽准确。

2.护士负责整理病历，按照规定的格式将病历整理成册，包括病程记录、检查结果、医嘱等内容。

二、病历归档和保存1.完成整理的病历交由病案室进行归档，确保病历的安全和可追溯性。

2.病案室要将病历按照患者的就诊时间，进行分类归档，并建立电子病历管理系统，方便存取和管理。

三、病案质量管理1.病案室负责对病历的质量进行评审，包括病历的完整性、准确性、规范性等。

2.根据评审结果，病案室要及时反馈给相关医务人员，帮助他们改进病历书写的质量。

3.病案室还要定期进行病历的质量分析，发现存在的问题，并提出改进意见。

四、病案数据统计和分析1.病案室要定期统计和分析病案数据，包括入院率、平均住院日、手术例数等指标，为医院管理和决策提供数据支持。

2.根据病案数据，病案室还要进行报告的编制和汇总，向上级医疗管理部门报送相关的报表和统计数据。

五、病案使用和查询1.病案室按照相关规定，收到病案使用申请后，进行审核，并确保病案的使用符合法律和伦理规定。

2.病案室要确保出具的病案复印件或查询服务的准确性和及时性。

六、病案质控和审核1.病案室要根据设立的病案质控指标和标准，对符合条件的病历进行质量审核和质控工作。

2.定期召开病历讨论会，对病案质量进行评审和改进，以提高病历质量和医疗质量。

七、病案管理的评价与改善1.病案室要进行病案管理工作的自我评价和绩效考核，找出存在的问题并改进。

2.同时，病案室也要接受上级医疗管理部门的评价和指导，并积极开展病案管理制度的培训和学习，不断提高病案管理的水平和能力。

总结起来，病案管理制度的流程包括病历书写和整理、病历归档和保存、病案质量管理、病案数据统计和分析、病案使用和查询、病案质控和审核、病案管理的评价与改善等环节。

病历质控归档流程【1】
1、当日出院病历，由护士整理时间1-2天，返给管房医师自行整理，自己质控时间3天。

质控员签字时间2天。

2、病历要求10日归档，病历在护士手上1-2天、管床医生手中时间为3天，质控医师手
上2-3天，病历签完字，交给科主任手上2天。

3、管房医生整完病历，将病历中各个医师签名全部完成（本组上级医师及科主任签字可空）
后将病历交至本组质控医师，质控医师看完病历后，将病历交给科主任保管。

4、主任每日将病历签完字后交于护士长，由护长每日定时交至综合办。

2022年3月23日；第1页共1页。

医疗机构病历管理规定(2024版)

医疗机构病历管理规定(2024版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历资料的真实性、完整性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，对病历资料进行妥善保存。

2. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

涉及纠纷、诉讼、保险理赔等特殊情况的病历，应按照相关法律法规规定进行保存。

3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式。

纸质病历应放置在防潮、防火、防盗、防虫蛀的专用病历柜中，电子病历应存储在医疗机构信息系统中，并定期备份。

4. 病历保存要求：病历资料应保持清晰、整洁，不得随意涂改、折叠、撕毁。

如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，注明修改时间、修改人签名。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人审批后，可按照国家有关规定进行销毁。

销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单应详细记录并永久保存。

6. 病历保存管理责任：医疗机构应明确病历保存管理责任人，负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。

医务人员应严格遵守病历保存管理规定，确保病历资料的安全、完整。

三、病历书写1. 病历书写原则：a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。

b. 完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。

c. 及时性：病历应及时书写，不得拖延。

d. 规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。

2. 病历书写要求：a. 字迹清晰、工整，不得使用缩写、简写。

b. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

病历归档管理规定和流程图

xxxxxx医院病历归档管理规定病历的及时完成、及时归档，是医疗质量管理最基本的要求，也是培养医务人员加强工作责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。

我院是二级专科医院，病历管理必须规范化。

鉴于近期病历管理较混乱，甚至出现病历遗失、互推责任等现象，医务科经研究并报院长审核同意，制订本规定：1、在架住院病历，统一按《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》所要求的时限，完成相关记录。

未按时完成者，每发现一次记1个中度缺陷。

2、出院病历，应在病人出院当天归入病案室，病案室登记、编号（时间2天）后，由科质控员到病案室借出病历质控，科质控时间为6天（含医、护质控），质控完成后由科质控员将病历送还病案室。

上述未按时完成者，每份病历每天记1个轻度缺陷。

质控借阅病历必须认真履行借出、归还的登记手续。

关于病历归档的具体要求和流程，详见附件《病历归档流程图》。

3、病历未完成严禁归入病案室，否则记为重度缺陷。

4、医师个人借阅病历，必须自借出之日起48小时內归入病案室，未按时归还者，每份病历每天记1个轻度缺陷。

5、确定每月6日，为上月月末病历完成质控后归档的最后时限，每月7日病案室将查病历归档情况并报医务科，凡未按时归档者，将按每份病历记一个轻度缺陷予相应扣分。

上述凡质控扣分均以科室医生的总绩效为基数进行。

6、该规定自2016年4月1日起执行。

医务科2016年3月25日附件病历归档流程图医嘱病人出院主管医师于病人出院当天完成病历当天下午17：00前将病历交主班护士主班护士立即交护士长护士长清点病历，立即送病历至病案室，病案室依每日报表核实名单交医务科长。

医师自送病历至病案室登计、编号科室医疗质控员借出病历医疗、护理质控（各限48h完成）科主任审核（限48h完成）医疗质控员归还病历给病案室（借出后6天内）病历上架注意：1、医嘱病人12：00前出院，17：00未交病历者；12：00后出院，第二天17：00未交病历者，均按中度缺陷扣分；2、特殊情况病历不能按时归档者，征得科主任同意后可缓交1天；3、其它相关要求见《病历归档管理规定》。

医疗科室病历处理流程、分析及改革措施

医疗科室病历处理流程、分析及改革措施一、引言病历是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医疗机构进行医疗管理、临床教学和科研的重要资料。

在医疗纠纷处理、医疗保险审核等方面具有重要的法律效力。

然而，当前我国医疗科室病历处理流程中存在一些问题，如病历质量不高、病历管理不规范等。

为了提高病历质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，本报告对医疗科室病历处理流程进行分析，并提出相应的改革措施。

二、病历处理流程1. 病历资料收集病历资料收集是病历处理的第一步，主要包括患者基本信息、入院记录、病史、各种检查检验报告、医嘱等。

医务人员应认真填写各项资料，确保信息的准确性和完整性。

2. 病历资料整理整理病历资料是将收集到的病历资料进行归类、编排页码、装订成册。

整理过程中，应确保资料的顺序正确，便于查阅。

3. 病历审核病历审核是对整理好的病历资料进行审核，主要包括内容完整性、格式规范性、医疗行为合理性等方面。

审核人员应具有丰富的临床经验和病历管理知识。

4. 病历归档病历归档是将审核无误的病历资料按照规定的格式和顺序归档，便于长期保存和查询。

归档过程中，应确保病历资料的完整性和保密性。

5. 病历借阅与复印病历借阅与复印是为了满足患者、医务人员和其他利益相关者的需求，按照规定的程序和权限进行病历资料的借阅和复印。

三、病历处理流程分析1. 病历质量问题在实际操作中，部分医务人员对病历的重要性认识不足，导致病历质量问题。

主要表现在以下几个方面：- 病史描述不详细、不准确；- 检查检验结果记录不完整、不及时；- 医嘱记录不规范、不清晰；- 病历资料归档不及时、不完整。

2. 病历管理不规范病历管理不规范主要表现在以下几个方面：- 病历资料收集、整理、审核、归档等环节缺乏明确规定和操作指南；- 病历管理人员配备不足，工作压力大，难以保证病历质量；- 病历借阅与复印流程不透明，权限控制不严格，可能导致病历资料泄露。

四、改革措施1. 加强病历质量管理- 提高医务人员对病历重要性的认识，加强病历书写培训；- 建立病历质量控制体系，定期对病历进行质控检查；- 完善病历评分标准，激励医务人员提高病历质量。

临床试验病历回迁流程

临床试验病历回迁流程临床试验病历回迁是指将已完成的临床试验病历从电子数据库或纸质档案中重新整理、核对、归档的过程。

下面是一个临床试验病历回迁的典型流程：1. 制定回迁计划：在开始病历回迁之前，需要制定回迁计划，明确回迁的目标、时间表、责任人等。

2. 回迁准备：根据回迁计划，准备回迁所需的工具和资源。

包括纸质病历的整理、电子病历的转移和核对所需的数据库准备等。

3. 病历整理：首先，对纸质病历进行整理。

这包括按照病历编号、时间顺序等将病历文件整理成一定的顺序。

然后，对电子病历进行整理，确保病历数据的完整性和准确性。

4. 病历核对：在回迁过程中，需要进行病历的核对。

这包括对纸质病历和电子病历进行逐一核对，确保数据的一致性。

核对的内容包括病历文件的完整性、数据的准确性等。

5. 病历归档：完成病历的核对后，进行病历的归档工作。

根据回迁计划，将纸质病历重新整理归档，将电子病历迁移到相应的数据库中，并进行备份。

确保病历的安全性和可追溯性。

6. 审核和审计：病历回迁完成后，需要进行审核和审计，确保回迁工作的质量。

包括对回迁后的病历进行抽样复查、对回迁流程的合规性进行审查等。

7. 关闭和总结：在回迁工作完成后，进行相关的关闭和总结工作。

包括将回迁工作所涉及的文件和文档进行整理并进行归档，编写回迁工作报告等。

总之，临床试验病历回迁是一个需要耐心和细心的过程。

在回迁流程中，需要制定合理的计划、进行病历的整理和核对、确保病历的安全性和可追溯性，并进行审核和审计工作，最后进行总结和归档。

通过一系列的流程控制和质量保障，可以确保临床试验病历的完整性和准确性，并为后续的数据分析和报告提供支持。