出院病历归档流程图
病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
病案的归档程序
病案的归档程序（一）人院病案的管理患者入院时，由接诊室或住院处护士用钢笔正确填写病案首页中的有关项目内容，并直接按数字顺序、时间的发展，采用一人一码制，编排住院号，填入病案首页和住院证右上角。
再次住院患者应查找首次住院号并填入。
然后将病案首页、住院证等随患者一起送往病房。
经治医师根据需要可向病案室办理借用旧病案手续。
（二）出院病案的归档程序1．患者出院前1d，经治医师将门诊病案、出院小结、住院病案、出院证，必要的诊断证明书和出院后用药处方等填写完整，交主治医师审核签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理，送至出院会计室结帐，由会计室填写病案首页中的各项住院费用后，48h内将病案送至病案室及门诊部。
2．病案室收到出院病案后，必须按规定做到：“四查、一通知”，即：查点出院病案份数与出院人数是否一致，如有缺少应及时查找；查病案首页各项是否填写完整；查病案排列顺序是否正确；查病案书写质量是否符合要求。
通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的修正和补充。
3．对患者出院后才收到的一切诊疗结果报告单，如病理检查报告单，特殊检查报告单及各种检验单等，应及时送交病案室归入病案，以保证病案的完整性。
4．将整理好的病案，加盖封面、封底或装入封袋，并在封面显著的地位戳印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。
死亡患者的门诊病案、产妇产前检查病历应附于本次住院病案之后。
5．对整理、装订、分类编码完整的病案，病案室应送医院管理质量控制办公室进行病案质量检查，然后送回病案室进行逐份病案首页的微机输入处理，月终由统计室产生各科登记表及统计报表。
6．要求各临床科室主任医师每月底对所出院的病案进行讨论，并检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善后签字。
病案室将符合要求的病案按病案号顺序数字排列归档。
7．收到病区用毕退回的住院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还。
住院病历提交归档PDCA
出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨张美胡陈辉香质控员：林云滨PDCA 循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。
（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。
任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。
第一阶段是计划Plan，是计划阶段。
要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。
1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。
包括方针、目标、活动计划、管理项目等。
第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。
实施上一阶段所规定的内容。
根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。
第三阶段是检查check，是检查阶段。
主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。
检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。
第四阶段是处理Action。
是处理阶段。
主要是根据检查结果，采取相应的措施。
巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。
即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。
以后就按照这个标准去做。
失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。
没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。
P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。
整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。
住院病历及出院病案归档存放顺序MicrosoftWord文档
住院病历及出院病案归档存放顺序MicrosoftWord文档第一篇：住院病历及出院病案归档存放顺序 Microsoft Word 文档关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）（一）、体温单(逆序)（二）、长期医嘱单(逆序)（三）、临时医嘱单(逆序)（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。
（五）、病程记录(顺序（日期）排)1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。
（顺序）。
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。
（八）、临床护理记录单（顺序排）：1、危重患者护理记录单；2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)；3、护理病历或护理计划书(顺序)；4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；（九）、告知书（顺序排）：1、患者入院告知书；2、患者授权委托书；3、常规医患沟通书；4、入住急救室告知书；5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
病案管理流程图
病案管理工作流程病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。
提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。
按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。
使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。
住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。
及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。
每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
病历档案归档流程
病历档案归档流程
目标
本文档旨在介绍病历档案归档的流程，确保病历档案的安全性和可访问性。
流程概述
1. 确定归档目标：确定需要归档的病历档案范围和要求。
2. 文件整理：对病历档案进行分类和整理。
确保病历档案的完整性和准确性。
3. 文档扫描：将病历档案进行扫描，并生成电子版文档。
4. 文件归档：将纸质病历档案按照一定规则进行归档。
同时，将电子版文档存储在安全的电子档案系统中。
5. 档案索引：建立档案索引，方便快速检索和访问病历档案。
6. 档案保管：定期对病历档案进行检查和维护，确保档案的安全性和可读性。
7. 访问控制：建立访问控制机制，确保只有授权人员能够查阅病历档案。
8. 档案销毁：根据法律法规和保留周期，对病历档案进行安全销毁或转移。
注意事项
- 确保病历档案归档过程中的隐私和保密性。
- 定期备份电子版档案，确保数据的安全性和可恢复性。
- 建立灾难恢复计划，以防止档案的意外损失。
- 遵守相关法律法规，对病历档案进行合规管理。
以上为病历档案归档流程的简要说明，详细操作细节需要根据实际情况进行制定和执行。
电子病历四大流程ppt课件
四大流程注意事项
四大流程相互独立，互不关联。电子病历的四个流程要分别单独操作。病历集提交 完成后，病案首页要重新提交。 电子病历信息必须与纸质病历信息完全一致。 病历提交尽量使用手动提交，手动提交率要计入科室考核评分。病历解锁后必须在 12个小时内修改完成，否则系统会再次提交锁住病历。 借阅病历必须说明借阅原因及所要借阅病历的住院号，否则申请无效。只能借阅已 经归档的电子病历。借阅的病历无法修改，但可以打印。 病历质控要及时。终末质控完成以后要打印质控评分表，加入纸质病历中。若无病 历评分表，病案室有权不接收病历，后果按科室拖欠病历处理。对于运行病历的质 控，科室质控完成后，尽量不要提交，只需保存，待病人出院后再提交。 病历首页中所标示的蓝色模块为必填模块，填写不完整，首页无法提交；首页中的 出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
电子病历四大流 程
电子病历
病历提交
病历借阅 病历首页
病历质控
病历提交
自动提交
病人出院后大于7天，病 历未提交，系统会自动提 交病历，病历直接归档。
病历提交
病人出院后小于7天，病 历未提交，医生可以手动 提交。病案室未接收，病 案不会归档，如果需要修 改可以取消提交。
手动提交
病历手动提交
病人出院≤7天 病案室接收 病人出院≤7天 未提交
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程： 电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交 注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
病历质控流程：
人民医院病案管理工作流程图
病案管理工作流程图住院医生填写出院卡片病人持出院卡片办理出院手续病案室收集出院卡片填写住院费用信息科核对出院卡片录入微机病案人员持出院卡片去科室收集病历收回病历核对数量，整理、装订病案质控病历整理装袋归档院外借阅者医务部查阅相关证件办理借阅单本院借阅者持借阅单到病案室办理借阅登记手续病案室提供病历病历借阅病历复印病案室盖章病历复印件生效病历原件病案室内查阅借走病历阅后限期归还药品数量抽查工作流程图每周去药房不定时抽查药品数量与微机进行库存核对无差错有差错反馈药房主任，督促查找原因核实出差错原因非正当差错自然损耗周末汇总、上报院领导月末库存调整院领导处理意见执行院领导处理意见资料归档医疗设备器材购置工作流程图使用科室提出申请一般医疗设备填写论证表10万元以上设备写出论证报告、效益分析器材由保管员作计划大于5000元设备科审核签字分管院长审批院长审批征求使用科室意见询价、比价询价、比价设备科初审院委会审核批准征求使用科室意见设备科会同相关人员考察招标或议标制定设备的技术指标及订购条款科长初审分管院长审核院长审批询价、比价签订购销合同购入设备按合同付款医疗设备管理工作流程图设备采购验收入库建档办理出库安装调试资料归档设备拆旧月报表报相关科室盘点医用器材管理流程图器材采购验收入库使用科室申请相关领导签字办理出库消耗月报表报相关科室盘点网络管理工作流程图科室提出申请电话通知设备科必要时请示设备科长电话通知网络故障设备软故障硬件故障查线路故查终端设备查交换机故科室提供数据维护清单财务科审核主管院领导审批数据维护操作核对维护数据数据正确使用正常维护清单统计归档查服务器故障维修设备运行正常使用科室确认填写维修记录单维修记录归档计量管理工作流程图再次检验不合格合格有维修价值无维修价值至报废工作流程建立设备计量档案安排周期强捡计划申请现场检验报有关部门检验检验维修报废临床应用检验结果归档固定资产及物资购置工作流程图科室提出资产及物资购置申请主管院长、院长审批对采购计划进行考察论证、招标、议标通知供货方及相关人员实施购进验证发票及随货同行保管员验收货物入库整理相关凭据报财务科实物会计制入库单、登记入账按合同上报付款计划院长审批按审批计划汇款物资供应管理工作流程图保管员验收物资入库定期对仓库整理通风实物会计核对物资领取审批单据物资领取审批单开具出库单，交保管员保管员凭出库单出库物资，领取人签字实物会计制消耗报表，报相关科室定期与财务科核对账目每季度盘点并查明账实不符原因填写盈亏报废申请表报财务科、主管院长、院长审批调理账目、报废处理至账务处理工作流程物品领取工作流程图物品领用申请单科室主任、护士长签字低值易耗品其他物品主管院长、院长审批实物会计编制出库单领取人签字保管员实物出库少量物品领取人带走成批物品下送报废工作流程图使用科室加工维修科室设备器材仓库物资仓库填写报废审批表需报废名称、数量、金额报废原因财务、审计部门查验审核主管院长审核院长审批上报理事会审批账务处理固定资产管理工作流程图资产验收入库并签字凭资产领用审批单出库领用人签字按规定提取折旧分摊到各科室年终进行固定资产盘点核对固定资产账账、账实是否相符对无使用价值的固定资产提出报废申请相关领导核实签字后上报理事会批准依据批准文号调减固定资产至账务处理工作流程工勤维修工作流程图维修查房使用科室申请维修查房及申请记录水电暖器件损坏正常损坏非正常损坏上报维修班报主管领导维修班检查处理意见执行处理意见可院内自修需院外维修报主管领导外部处理执行需配件上报主管领导审批、物资领用无需配件维修或更换调试、清理电梯检修保养工作流程图电梯运行故障正常报电梯安全管理员制定电梯运行风险防范机制核查故障原因建立电梯正常运行评估机制定期检修保养软故障硬故障需配件报批修理调试运行检修保养记录归档供汽锅炉运气操作工作流程图小火温炉0.4MPa压力小火温炉0.4MPa压力检修锅炉加压至0.6MPa 检查锅粮压力表分汽笨供汽供应室开水炉伙房正常运行供氧工作流程图输送管道气瓶医用氧源购进供氧中心储存、使用验收临床科室临床科室定期保养、检查供气仪表设施运行记录归档供暖锅炉运行操作工作流程图点火前准备保养检修点火温泸≥24小时开启引风机、鼓风机进煤转动炉排锅炉升压冲洗水位定期排污监视测量水位表监控压力表监控安全阀调节加压至工作压力进入分水器进入换热器热交换开启循环泵暖气片系统供暖进入中央空调系统停炉防尘、出渣、出灰安全检查，正常运行发电工作流程图发电前定期维修保养保养正常调试运行报主管领导院内维修联系外修，做预算审审批、领用物资签订维修协议、维修修理故障院外维修发电后检查记录送电保养维修及检查记录归档中央空调运行工作流程图运行前运行前定期保养维修检查故障保报主管领导养正常内修外修审批、领用物资联系外修，做预算审批修理、调度签订维修协议，维修预热运行保养维修及运行记录归档洗衣房工作流程图污染全院被服和工作服清洗、消毒、缝补、烫平等供应工作保洁洗衣下收衣物被服、分类缝补加工消毒无污染物品洗涤熨烫分科下送科室签收破损被服破损被服缝补报废被服报废被服查验上报主管院长账面增减新加工制作科室加工物品订单预算主管院领导审批领取布料加工制作科室订单交实物会计入账下送科室签收电梯驾驶员操作工作流程图电梯司机持证上岗打开电梯交接班试调各开关于正常位置运行不正常正常向主管领导汇报通知电梯安全管理员乘运客人维修、调试正常电梯使用完毕轿厢停在基站安全检查工作流程图组织有关人员检查各重点部位配电机房空调机房发电机房中心负压室中心供氧室电梯机房高压氧舱药库物资仓库其他发现问题登记立即整改或制定整改措施上报领导检查整改情况整理资料入档应急突发事件管理工作流程图综治办及总值班人员接报立即到现场了解事情经过报主管领导报告公安机关马上通知应急队员到达指定地点第一时间到达现场协助相关人员解决问题解决问题讨论、总结整理资料入档安全保卫工作流程图接班巡查重点保护区办公楼区门诊楼区住院楼区急诊楼区停车场区护理院楼大型设备区巡逻管理车秩序巡查情况记录交接班卫生管理工作流程图院办室及综治办保洁员管理制定卫生保洁责任制，督导检查定期或不定期召集保洁员会议组织有关人员布置和监督日常工作，发现问题及时解决定期与不定期检查各卫生区卫生及相关工作做好考评，掌握员工工作动态发现问题反馈保佑公司及时整改总结记录检查内容，查看整改后效果完成各种突发任务（如漏水、打扫会议室新装房屋等）每月至少一次评价卫生保洁质量对保洁不到位员工进行处罚，好的进行奖励报考核办兑现奖惩整理资料归档门诊咨询工作流程图咨询台工作人员提前半小时到岗准备工作备足开水检查担架轮椅等便民物品咨询台内外卫生保洁咨询报务为就医者答疑解惑为行动不便的就医者提供帮助答疑解惑对于危重患者，协助医生就地抢救协助保洁员，保持门诊大厅卫生清洁下班前清点、整理、交接便民物品门诊挂号工作流程图挂号处工作人员，提前到岗准备工作统计当日门诊量重点询问病人症状报日报表按科别、专业挂号上交款项询问有关门诊病历病人资料录入以整找零、唱收唱支指导患者就诊住院病人住院流程图病人（家属）持住院证住院处办理住院手续病人持住院手续到住院科室护理人员接待住院病人准备病床向病人（家属）交代住院须知通知主管医生住院病人出院流程图医生护士主管医生开写出院医嘱出院记录单出院带药处方出院证明病人或家属签字家属取药住院清单收床单元交家属住院处办理出院手续合保病人合保科报销离院门诊部医师工作流程图医师提前到岗，准备工作接诊病人录入门诊登记（挂号）询问病史、查体医师提前到岗，准备工作综合分析合适的病情解释录入门诊病历诊断明确传染病上报有住院指征填写住院证，电话通知病房办理住院手续住院无住院指征开处方取药告知用药事项有手术指征手术治疗告知术后复查其他治疗离院诊断不明确开检查单诊断诊断仍然不明确请求会诊转院诊治门诊部护士工作流程图门诊护士准备工作消毒保洁工作执行医嘱门诊分诊注射换药手术排号登记维持秩序操作完毕，整理用物洗手下班前，做好室内消毒保洁工作，紫外线照射门诊手术工作流程图接门诊医生手术通知单检查病人基本状况向患者及家属交代病情，签署手术同意书，并在门诊病历上签字划价通知病人交费术前装备接收、查对收费回执及药品手术在门诊病历本上简明书写手术情况和术后用药向患者及家属交待术后注意事项及术后复诊时间病情稳定后病人离院。
病历归档流程之欧阳歌谷创作
欧阳歌谷创编2021年2月
1
病历质控归档流程
1、
欧阳歌谷（2021.02.01）
2、当日出院病历，由护士整理时间1-2天，返给管房医师自行
整理，自己质控时间3天。
质控员签字时间2天。
3、病历要求10日归档，病历在护士手上1-2天、管床医生手中时
间为3天，质控医师手上2-3天，病历签完字，交给科主任手上2天。
4、管房医生整完病历，将病历中各个医师签名全部完成（本组上
级医师及科主任签字可空）后将病历交至本组质控医师，质控医师看完病历后，将病历交给科主任保管。
5、主任每日将病历签完字后交于护士长，由护长每日定时交至综
合办。
欧阳歌谷创编2021年2月
1。
出院病历归档顺序精品PPT课件
（四）司法机关
因办理案件，需要查阅、复印
或复制病历的，应当提供工作介绍
信、承办人的工作证和身份证、起
诉书和立案证明材料。
三、办理程序
（一）提交申请书，并注明需复印或者复制的内容；
（二）提供有效证件和证明；
（三）由医疗机构负责医疗服务质量监控部门或者授 权的专门部门（如病案室）审核受理并登记，内容包 括患者姓名、性别、年龄、入院日期、住院号、承办 人姓名和身份证号、复印的内容和页数、承办人核对 无误后签名等。承办人身份证复印件存档备查；
或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整
理)
湖北省医疗机构病历复印或者复制工作规定
根据国务院《医疗机构管理条例》、国务 院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构 病历管理规定》，为了加强对患者及家属和相 关机构申请病历复印或复制的管理，维护病人 的合法权益，更好的为病人服务，制定本规定 。
注：本院规定一般情况下患者出院后住院 病历进入档案室后方能复印，特殊情况除外（ 如医疗事件、公安机构办案等）。
（四）按规定的内容范围提供复印，对复印或 者复制病历资料加盖证明印记，申请人对复印 或者复制病历资料经核对后签署“复印件与原 件一致”并签名或盖章；
（五）交纳复印或者复制病历资料的工本费病历资料包括：门（急） 诊病历（患者自行保管的除外）和住院病历中的住院 志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意 书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护 理记录、出院记录。
（二）司法机关因办案需要复印或者复制的内容超出 规定范围的，应经医疗机构负责医疗服务质量监控部 门核定范围后，方可复印或复制病历。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
出院病案按照以下顺序装订保存
出院病案按照以下顺序装订保存：
住院病案首页
入院记录
病程记录
手术风险评估表
术前讨论记录
手术同意书
麻醉同意书
麻醉术前访视记录
手术安全核查记录
手术清点记录（物品消毒标签及耗材标签贴在背面）
手术护理记录
手术患者交接护理记录
麻醉记录
手术记录
麻醉术后访视记录
术后病程记录
出院记录（死亡记录、死亡病例讨论记录）
输血治疗知情同意书
特殊检查（特殊治疗）同意书
使用自费药品、耗材知情同意书
会诊记录
病危（重）通知书
病理资料
辅助检查报告单（常规、生化）
医学影像检查资料
体温单
医嘱单
护理记录
住院病人病情评估表
入院病情告知书
预防患者跌倒、坠床告知书
外科标准教育计划
疫情防控宣传告知书
入院告知书。
病例归档与核对流程
病例归档与核对流程概述病例归档与核对流程是医疗机构中非常重要的一项工作，旨在确保医疗记录的准确性、完整性和可追溯性。
该流程涉及对患者病历资料的整理、归档和核对工作，以便日后的查阅和使用。
流程步骤1. 病历整理- 将患者的各项医疗记录按照时间顺序进行整理，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、化验结果等。
- 确保每份病历都有正确的患者信息、医生签名、日期等关键信息。
2. 病历归档- 将整理好的病历按照医疗机构的归档规则进行分类和编号。
- 每份病历应该有唯一的标识，以便于后续的查阅和追溯。
3. 病历核对- 对归档的病历进行核对，确保每份病历都符合医疗机构的标准和要求。
- 核对包括检查患者信息的准确性、医生签名的完整性、关键信息的完整性等。
4. 病历授权访问- 根据医疗机构的规定，对病历进行授权访问，确保只有经过授权的人员能够查阅和使用病历资料。
- 授权访问需要记录访问人员的身份信息、访问目的和时间等。
5. 病历保管- 确保归档的病历存放在安全、干燥、防火的环境中，以防止病历的损坏或遗失。
- 病历保管需要有专门的人员负责，并定期进行病历的巡检和清点。
6. 病历销毁- 根据医疗机构的规定和法律法规的要求，对不再需要保留的病历进行销毁。
- 病历销毁需要有专门的人员进行，并记录销毁的时间和方式。
注意事项- 在整理病历时，要保证患者的隐私和医疗机密的保密性。
- 在归档和核对过程中，要严格按照医疗机构的规定和标准进行操作。
- 病历的授权访问仅限于经过授权的人员，禁止未经授权的人员查阅和使用病历资料。
- 对于重要的病历，可以进行电子备份和存档，以备不时之需。
以上是病例归档与核对流程的简要介绍，通过严格按照该流程进行操作，能够有效地管理和保护医疗记录的安全和完整性。
病案流转流程图(初稿)
病案流转流程图签订医师护士及时完成主管医师及时完成科主任质控科护士长质控病历完善病案室初步质控缺陷病历返回返还问题病历（三日内完成）返还完善后返还病历返还病历（一日内）不通过返还通过（一日内）患者入院各项知情同意告知书、入院协议、入院宣教等各项医疗文书患者出院病历书写签字情况、病历书写质量、内涵等护理文书、整本病历的签字情况、计费情况、医嘱核对等运行阶段病案室收取归档（患者出院三天后）填写《病历质量检查督导单》（两天内完成）病区主任主管医师病案室分管院长最终审针对改病历进行排序、编码、编写页码、装订、装袋、上架终末阶段备注：科内质控小组需将病历中的以下几点常见问题，排除在病案室归档之前。
1.首页项目填写不全或错误2.病历版式不规范3.漏签字或有电子签名处未手签4.逻辑性错误如，性别、年龄、病案号、病历抬头等常见问题5.病历中有缺项的如，入院协议、入院告知、护理院医保病人（入院评估单、阶段评估单）如以上问题通过科内质控加以解决，将极大的缓解病案室及临床的工作量与返修率，望各病区科级质控小组成员认真对待附件：《病历书写时限规定》附件：病历书写时限规定病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。
评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。
在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。
其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定：（一）书写时限要求一、入院记录1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；2、24小时内出院记录应当于患者出院后24小时内完成；3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；二、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高及以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
2、患者入院72小时内应有科主任或副高及以上职称医师首次查房记录。
病历归档管理规定和流程图
xxxxxx医院病历归档管理规定病历的及时完成、及时归档，是医疗质量管理最基本的要求，也是培养医务人员加强工作责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。
我院是二级专科医院，病历管理必须规范化。
鉴于近期病历管理较混乱，甚至出现病历遗失、互推责任等现象，医务科经研究并报院长审核同意，制订本规定：1、在架住院病历，统一按《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》所要求的时限，完成相关记录。
未按时完成者，每发现一次记1个中度缺陷。
2、出院病历，应在病人出院当天归入病案室，病案室登记、编号（时间2天）后，由科质控员到病案室借出病历质控，科质控时间为6天（含医、护质控），质控完成后由科质控员将病历送还病案室。
上述未按时完成者，每份病历每天记1个轻度缺陷。
质控借阅病历必须认真履行借出、归还的登记手续。
关于病历归档的具体要求和流程，详见附件《病历归档流程图》。
3、病历未完成严禁归入病案室，否则记为重度缺陷。
4、医师个人借阅病历，必须自借出之日起48小时內归入病案室，未按时归还者，每份病历每天记1个轻度缺陷。
5、确定每月6日，为上月月末病历完成质控后归档的最后时限，每月7日病案室将查病历归档情况并报医务科，凡未按时归档者，将按每份病历记一个轻度缺陷予相应扣分。
上述凡质控扣分均以科室医生的总绩效为基数进行。
6、该规定自2016年4月1日起执行。
医务科2016年3月25日附件病历归档流程图医嘱病人出院主管医师于病人出院当天完成病历当天下午17：00前将病历交主班护士主班护士立即交护士长护士长清点病历，立即送病历至病案室，病案室依每日报表核实名单交医务科长。
医师自送病历至病案室登计、编号科室医疗质控员借出病历医疗、护理质控（各限48h完成）科主任审核（限48h完成）医疗质控员归还病历给病案室（借出后6天内）病历上架注意：1、医嘱病人12：00前出院，17：00未交病历者；12：00后出院，第二天17：00未交病历者，均按中度缺陷扣分；2、特殊情况病历不能按时归档者，征得科主任同意后可缓交1天；3、其它相关要求见《病历归档管理规定》。