肺动脉高压现代分类和诊断策略 (1)

药物和毒物 ! 已明确有致病作用 ! ! 阿米雷司 ! ! 芬氟拉明 （ 氟苯丙胺） ! ! 右芬氟拉明 （ 右旋苯丙胺） ! ! 毒性菜籽油 ! 高度可疑有致病作用 ! ! 安他命 （ (*+,-.(*’)-， /01） ! ! 23色氨酸 （ 23456+.7+,()） ! 可疑有致病作用 ! ! 0-.(3(*+,-.(*’)! ! 可卡因 ! ! 化疗药物 ! 不太可能有致病作用 ! ! 抗抑郁药 ! ! 口服避孕药 ! 治疗剂量的雌激素 ! ! 吸烟 有统计学意义的相关因素 ! 明确的相关因素 ! ! 性别 ! 可能的相关因素 ! ! 妊娠 ! ! 高血压 ! 不太可能的相关因素 ! ! 肥胖 疾病 ! 已明确的疾病 ! ! 89: 感染 ! 非常有可能的疾病 ! ! 门静脉高压和 （ 或） 肝病 ! ! 胶原性血管病 ! ! 先 天性 体3肺 分 流 性 心 脏 疾病 ! 可能的疾病 ! ! 甲状腺疾病
万方数据 能早期诊断 18， 即在症状不明显时早期发现 18 患者， 及时
・ ))0$・
中华心血管病杂志 $**. 年 )$ 月第 ($ 卷第 )$ 期> #?@A B #CDE@FG，-HIH7JHD $**. ，3FG% ($ KF% )$
者有 !!" 可能。! 胸部高分辨率 #" 检查： 如 #" 检查发现 毛玻璃样改变、 间质线、 纵隔淋巴结肿大征象时应考虑到肺 静脉闭塞病或肺多发性毛细血管瘤可能， 应进一步行支气管 肺泡灌洗检查， 必要时可行肺活检确诊。 " 超声心动图声 学造影检查， 对心内分流特别是右向左分流 （ 即逆向分流） 有重要的诊断价值。# 右心导管及心内造影不仅可以直接 精确测量右房压、 肺毛细血管嵌压、 肺动脉血流、 混合性静脉 血氧饱和度以及肺血管阻力等， 还可评估心内血液分流量大 小及发现超声心动图未发现的心内分流。 $% 肺静脉高压所致 &! 的分类诊断： 应仔细询问患者有 无瓣膜性心脏病， 各类心肌、 心包性疾病， 冠心病等能引起左 心功能衰竭的疾病， 因为这些左心疾病晚期均可引起不同程 度的 &!。查体应注意有无心脏扩大、 心律异常、 心脏杂音， 有无肺部干、 湿啰音等。对于怀疑左心疾病的患者首先应完 善胸部 ’ 线片、 心电图与超声心动图等实验室检查， 判断是 否存在与肺静脉压升高有关的左心疾病。如果存在左房扩 张， 即使不合并左室功能障碍， 也可引起左房充盈压升高， 继 而导致 &!。通过右心导管检查 （ 有时也需要进行左心导管 检查） 测量跨肺压差， 可排除左室舒张功能障碍性疾病。如 果肺毛细血管嵌压、 左房压或左室舒张末压升高， 即使患者 跨肺压差升高， 也不能诊断 &! 为单纯累及肺动脉的病变所 致。 (% 与呼吸系统疾病或缺氧相关性 &! 的分类诊断： （)） 询问患者有无呼吸系统病史、 打鼾史及高原居住史等。查体 应注意肺部啰音及呼吸音情况。 （$） 胸部 ’ 线片是最重要 诊断肺部疾病的基本手段， 可有助于发现慢性支气管炎、 慢 性肺心病及间质性肺病等呼吸系统疾病的征象。 （(） 动脉 血气分析有助于排除缺氧和酸血症引起的 &!。应注意的 是， 安静状态下血氧分压正常并不代表运动或睡眠时血氧分 压也是 正 常 的。大 约 $*+ 清 醒 时 动 脉 血 氧 分 压 正 常 的 #,&- 患者或睡眠呼吸障碍患者夜间会出现动脉血氧分压 的下降。短暂性动脉血氧分压下降引起的 &! 是由于肺血 管阻力和心输出量增加所致， 此种肺动脉压力的升高可以通 过吸氧得到纠正。因此对所有患者均应检测运动后和夜间 的动脉血氧分压。 （.） 肺功能检查是早期评估呼吸系统疾 病相关性 &! 的一种重要方法， 可以帮助我们识别气道梗阻 性和限制性肺疾病。因为除非合并缺氧， 否则只有持续的非 常严重的肺功能障碍才能导致 &!。 （/） 高分辨率 #" 胸部 扫描可排除胸部 ’ 线检查和肺功能检查未发现的间质性肺 疾病和纤维素纵隔炎引起的 &!。 （0） 由于约 )*+ 1 $*+ 的 睡眠呼吸综合征患者合并 &!， 因此应对此类患者进行睡眠
・ %%>#・
中华心血管病杂志 "##< 年 %" 月第 $" 卷第 %" 期! O8GD P O’9*GCA，Q.).B(.9 "##< ，-CA& $" RC& %"
・ 继续教育园地 ・
肺动脉高压现代分类和诊断策略
荆志成! 徐希奇
! ! 肺动脉高压 （ @7ABCD’9E 8E@.9F.D;GCD，2+） 是一类以肺血 管阻力进行性升高为主要特征的疾病， 其发病率、 致残率及 病死率都很高， 是目前最重要医疗卫生保健问题之一， 不仅 其本身可导致难以控制的右心衰竭， 而且其他各类心脏疾病 也可在病程中晚期因为合并 2+ 而使预后更为恶劣。近年 来医学发达国家在 2+ 基础研究、 诊断和治疗技术等领域均 有了突飞猛进的发展， 而我国目前在此领域相对落后， 西方 已常规使用的诊断治疗手段在我国基本上尚未开展， 很多陈 旧甚至是错误的观念仍在指导我们的临床工作， 十分不利于 国内此领域的发展。本文重点阐述 2+ 的最新分类标准与 诊断策略， 以期帮助临床医师能采取正规的诊断程序对 2+ 进行准确的分类诊断。 一、2+ 最新诊断分类、 危险因素及 2+ 严重程度分级 随着近年来 2+ 领域研究的迅猛发展， %HHI 年 J+K 在 法国 LMG’D 举办的第二次肺动脉高压专家工作组会议上制 定的肺循环高压诊断分类标准已不能满足基础及临床研究 的需要， 为此 J+K 于 "##$ 年在意大利威尼斯举办的第三次 肺动脉高压专家工作组会议对诊断分类标准进行了修订， 制 定了最新的肺循环高压诊断分类标准 （ 表 %） 。这次修订最 大的变化是停止使用 “ 原发性肺动脉高压 （ @9GB’9E @7ABCD’9E 8E@.9F.D;GCD，22+） ” 这个诊断名称。由于 22+ 原指病因未 明的肺动脉高压， 而目前已发现 0123" 基因突变等重要病 因， 并且“ 原发性” 往往需要 “ 继发性” 与之相对应， 在临床 应用中容易造成混乱。因此用特发性肺动脉高压 （ G*GC@’F8G) @7ABCD’9E ’9F.9E 8E@.9F.D;GCD，,2N+） 取代， 用 “ 家族性肺动脉 高压” 取代 “ 家族性原发性肺动脉高压” 。其他方面的变化 体现在： （%） 增加 2+ 的遗传学分类； （"） 对肺静脉闭塞病和 肺多发性毛细血管瘤的归属重新进行定位； （$） 对先天性体4 肺分流性疾病重新进行分类等。 虽然 ,2N+ 的发病率较低， 但目前已发现胶原性血管 病、 肾性高血压、 +,- 感染和减肥药等引起的 2+ 临床表现 与 ,2N+ 相似， 也是 ,2N+ 的重要危险因素。%HHI 年第二次 J+K 肺动脉高压专家工作组会议制定了 ,2N+ 的危险因素 分类 （ 表 "） ， "##$ 年威尼斯会议对此未进行修改。
表 ! ! "##$ 年威尼斯会议制定的肺循环高压诊断分类标准
%& 肺动脉高压 ! %& % 特发性肺动脉高压 ! %& " 家族性肺动脉高压 ! %& $ 相关因素所致 ! ! （ ’）胶原性血管病 ! ! （ (）分流性先天性心内畸形 ! ! （ )）门静脉高压 ! ! （ *）+,- 感染 ! ! （ .）药物 / 毒性物质： （%） 食欲抑制剂； （"） 01234! ! ! （ 5）其他： , 型糖原过多症， 6’7)8.9:; 病， 甲状腺疾病， 遗传性 出血性毛细血管扩张症， 血红蛋白病 ! %& < 新生儿持续性肺动脉高压 ! %& = 因肺静脉和 （ 或） 毛细血管病变所导致的肺动脉高压 ! ! （ ’） 肺静脉闭塞病 ! ! （ (） 肺毛细血管瘤 "& 肺静脉高压 ! "& % 主要累及左房或左室的心脏疾病 ! "& " 二尖瓣或主动脉瓣疾病 $& 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压 ! $& % 慢性阻塞性肺疾病 ! $& " 间质性肺疾病 ! $& $ 睡眠呼吸障碍 ! $& < 肺泡低通气综合征 ! $& = 慢性高原病 ! $& > 新生儿肺病 ! $& ? 肺泡4毛细血管发育不良 <& 慢性血栓和 （ 或） 栓塞性肺动脉高压 ! <& % 血栓栓塞近端 / 远端肺动脉 ! <& " 远端肺动脉梗阻 ! ! （ ’）肺栓塞 ［ 血栓， 肿瘤， 虫卵和 （ 或） 寄生虫， 外源性物质］ ! ! （ (）原位血栓形成 =& 混合性肺动脉高压 ! =& % 类肉瘤样病 ! =& " 组织细胞增多症 ! =& $ 纤维素性纵隔炎 ! =& < 淋巴结增大 / 肿瘤 ! =& = 淋巴管瘤病
采取正确的干预治疗， 可使患者预后显著改善。 一定要熟悉 18 的危险因素、 分类标准及 早期诊断 18， 症状体征。首先应该对具有危险因素的高危人群进行筛查， 如对家族性 18 的直系亲属， 患有硬皮病、 溶血性贫血、 静脉 血栓栓塞症等疾病的患者应常规进行心电图、 胸片及超声心 对有 动图筛查。另外， 因为 18 早期缺乏特异性临床表现， 活动后气短、 疲乏、 头晕、 心悸、 胸痛、 咳嗽、 咯血、 心绞痛、 晕 厥、 下肢水肿及腹水等症状且首次来心脏或肺科就诊的患者 应首先考虑 18 的可能性， 常规行超声心动图筛查， 并且辅 以心电图、 胸片等基本实验室检查。如果超声心动图显示三 尖瓣反流速度 @ >C E * F G， 或者右房、 右室扩大等高危征象， 除了定量估测肺动脉压之外， 应请 18 专科医师行右心导管 检查， 明确是否存在 18。如右心导管检查明确有 18， 即应 开始对患者进行精确的分类诊断， 明确患者属于哪一种类型 18， 而且要评估其严重程度分级状况， 对预后作出正确的评 价， 并开始正规的针对性治疗。 三、18 分类诊断方法 要对 18 进行准确分类诊断， 明确其原发疾病， 必须要 熟悉 18 的症状体征及各类相关因素所致 18 的病史要点及 实验室检查方法。 "H 直接累及肺动脉所致 18 的分类诊断： （ " ）病史： 应 仔细询问患者有无结缔组织病、 先天性心脏病、 溶血性贫血、 肝炎或肝硬化及甲状腺疾病等病史， 以判断 18 是否由上述 相关因素所致； 是否有服用芬氟拉明等减肥药史、 毒油接触 史等以判断 18 是否由药物 F 毒物引起； 有无吸毒史、 不洁性 交史及同性恋史等 89: 感染高危因素等； 对女性患者应询 问有无习惯性流产史以判断是否存在抗磷脂抗体综合征可 能； 家族中 有 无 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症 （ ,-5-I’.(56 ,-*755,(A’J .-K()A’-J.(G’(， 884） 史、 家族性肺动脉高压史等； 新生儿发生 18 时应想到新生儿持续性肺动脉高压的可能。 （> ） 临床表现： 询问患者除上述 18 症状外， 是否还有其他疾 病相关症状。查体时应注意有无雷诺氏现象、 毛细血管扩 张、 皮疹、 滑膜炎、 间质性肺炎等结缔组织病体征； 黄疸、 肝大 及腹壁静脉曲张往往提示门静脉高压； 甲状腺肿大及血管杂 音可能与甲状腺功能亢进有关； 鼻出血、 皮肤毛细血管扩张 提示 884 可能； 异常心音、 心脏杂音及异常呼吸音应考虑有 无分流性先天性心脏病可能等。 （=） 实验室检查： 根据病史 及临床表现， 选择性进行以下实验室检查有利于对 18 进行 分类。% 血液学检查： 检测抗核抗体 （ /;/ ） 、 抗双链 L;/ 抗体 （ /3IGL;/） 、 抗中性粒细胞抗体 （ /;M/ ） 、 抗心磷脂抗 体 （ /M2） 等自身抗体以判断有无结缔组织病； 检测 4N8、 游 离 4O 、 游离 4= 、 甲状腺球蛋白抗体 （ 4P/Q ） 和甲状腺过氧化 物酶抗体 （ 41R/Q） 等以判断 18 是否与甲状腺疾病有关； 检 测肝功能及肝炎病毒标记物判断有无门静脉高压可能； 对 89: 感染或有相关危险因素的患者应想到 89: 感染相关性 18 可能， 检测 89: 抗体有助于诊断。 & 腹部超声检查： 如 肝脏超声检查发现肝内巨大动静脉畸形有助于提醒我们患