无张力疝修补术中损伤及术后并发症的无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治

无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治

一、疝修补术中常见的损伤

血管损伤:腹壁下动、静脉,股动、静脉。

神经损伤:髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经。

精索(阔韧带)损伤:输精管及血管。

膀胱损伤

肠道损伤

(一)疝修补术中血管损伤的防治:

1.腹壁下动、静脉在腹膜外脂肪内环口内侧斜向内上方,结扎疝囊颈、修补内环时可能损伤该血管。

2.股动、静脉在腹股沟韧带中点的后方,在修补腹股沟管后壁时容易损伤该血管。

3.手术医生在解剖腹股沟管时,由于解剖不熟,导致误伤。

下面介绍一例行股疝修补时并发股静脉损伤的病例。

患者,女,54岁,因右股疝嵌顿在某镇医院急诊行股疝修补术,术中不慎损伤股静脉,致术中大出血,术后3小时转入上级医院后立即行股静脉重建修复术,术后情况良好,现患肢已基本恢复正常(图片略)。

经验教训:熟悉腹股沟区的解剖;手术操作规范、熟练;术中有困难时应请上级医师会诊;损伤后应立即行血管重建。

(二)疝修补术中神经损伤的防治

腹股沟疝最易损伤的神经是髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。在剪开腹外斜肌腱膜(尤其是从外环处向上剪开)时,容易损伤髂腹下和髂腹股沟神经,此时宜先在外环的外上方切开腹外斜肌腱膜少许,提起切开的腱膜使其与深层的组织分离,然后再扩大此切口直至外环,可避免该二神经的损伤。

生殖股神经的生殖支在切开提睾肌及解剖内环处时易被损伤,解剖分离时应小心。(三)疝修补术中精索(阔韧带)损伤的防治

在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引起精索血循环障碍(动脉供血不良或静脉血栓形成),以致阴囊、睾丸水肿,进一步可发生缺血性睾丸炎,甚至睾丸萎缩。

为避免精索(阔韧带)和睾丸损伤,首先,在剥离精索(阔韧带)时应仔细解剖,尽量保护血管分支;再次,重建内外环不宜过紧,以能通过食指尖为准,尽量保证睾丸的动脉血供和静脉、淋巴回流。

(四)腹壁疝并发膀胱损伤

由膀胱壁构成滑疝疝囊壁一部分或剥离巨大直疝时亦可发生膀胱损伤

最近遇到一例患者,行前列腺手术后发生下腹壁巨大切口疝,行疝修补术时,因术中分离粘连发生膀胱损伤,行膀胱修补,术后留置尿管,两周后康复(图片略)。

经验教训:术中未留置尿管,膀胱充盈;再手术时粘连严重。

(五)疝修补术损伤肠道的防治:嵌顿性疝还纳过程中用力过猛,充血水肿的肠管易破裂损

伤;滑动性疝由于肠壁构成疝囊壁的一部分,解剖疝囊肠管时易受误伤。

二、无张疝修补术后并发症的防治

术后并发症包括:术后出血积液、切口感染、睾丸缺血、萎缩慢性疼痛、术后复发等(一)疝修补术后阴囊血肿处理

腹股沟疝修补术后发现阴囊血肿,应抬高阴囊,在B超引导下行血肿穿刺,必要时切开,置管引流,至血肿愈合。(图片略)

(二)疝修补术后感染原因

感染原因:

1.全身因素:营养不良、低蛋白血症、贫血、抵抗力下降、肥胖、糖尿病及长期使用激素致免疫功能低下。

2.局部因素:无菌操作不规范;切口止血不严,或未置引流;创口积血、积液、浆液肿;组织对合不严,死腔形成;缝线选择不当、异物残留;修补材料选择不当。

北京某医院1999年2月~2007年4月共收治无张力疝修补术后感染病人37例,其感染与疝的类型和疝材料有关。

(三)无张力疝修补术后疼痛的防治

腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症, 其发生率占腹股沟疝修补术后的2%~5%。自应用无张力疝修补术以来,术后疼痛的发生率虽有降低,但该法也同时引起了新的术后疼痛综合征和其他并发症。

1.慢性疼痛与腹股沟疝有关的神经解剖

髂腹股沟、髂腹下神经起自T12和L1,经腰大肌旁在近髂前上棘处穿透腹横肌和腹内斜肌,于腹内斜肌浅层,在腹股沟内与精索伴行,出外环口,分布至股中上段、阴茎根部及阴囊前部皮肤,其分支可相互渗入对方支配范围。

2.术后慢性疼痛原因及分类:神经性和损伤性疼痛,神经性疼痛包括:原发和继发性疼痛;损伤性疼痛包括:直接损伤和间接损伤。

3.神经性疼痛的解剖分类:神经瘤、传入神经阻滞和牵扯痛三类

4.神经性疼痛的诊断

①有疝修补术史

②术后发生损伤神经的感觉分布区的疼痛

③常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏等症状。

④疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛,并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。

⑤最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。

5.神经性疼痛的治疗

①心理治疗

②物理治疗

③神经阻滞

因神经瘤或“触发点”常表现为单一的剧痛。可用0.15%利多卡因作局部神经阻滞。

④药物治疗:注射与口服药物应联合应用,也可外敷用药。

止痛剂如非甾体抗炎药及弱阿片类止痛剂合用;

阿片类镇痛剂只能最后使用;

恩纳软膏可短暂麻醉浅表神经,每日需多次敷用;

辣椒素软膏可通过消耗神经P物质来减少疼痛的传导,每日外敷3次。

⑤手术治疗

手术治疗尚有争议。

Seid等认为,病人症状在4~6周内无缓解,有必要再次手术探查,如果持续3

个月以上,应行神经松解术或神经切断术。

还有人认为,在受累神经干进入严重瘢痕区前予以切除,将提高手术成功率,且效果满意。

国外有人采用腹膜后外侧途径分离,切断受累神经,并将切断神经近端烧灼后埋入腰大肌中来治疗疝,术后神经痛的复发率低,疗效好。

如一律将神经切除,可能引起提睾肌萎缩、性功能障碍,因此应尽可能保护神经。

手术入路:宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口,不宜以陈旧性瘢痕作手术入路。

手术方式:神经松解术;神经切除或切断术;神经修复术(一期缝合或移植)

6.慢性疼痛的预防

手术医生应熟悉掌握腹股沟管区的解剖,操作熟练。解剖腹股沟内环及分离提睾肌时,应避免损伤髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。将补片固定在耻骨结节时,勿