疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录范本

时间：XXXX年XX月XX日

主持人：XX医生

参加讨论人员：XX医生、XX医生、XX医生、XX医生、XX医生、XX医生

病例描述：

患者，男，55岁，退休军人，因胃痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等不适症状入院。患者有高血压、脑梗塞、冠心病病史，曾在本院进行过主动脉二部置换术及冠状动脉造影术，戒烟十年，饮酒仅在节假日饮用少量红酒，无胃肠道其他疾病。患者入院时腹部超声提示胃镜下消化道病变，血常规、生化、心电图等检查均正常。患者经治疗后胃痛、恶心等症状逐渐减轻，于今日出院。

讨论过程：

XX医生：根据病史和检查结果，患者很可能是胃食管反流病。对此通常应给予抗酸治疗，如果症状无法缓解，可考虑进行内窥镜检查。

XX医生：除了胃食管反流病外，腹部超声提示的胃镜下消化道病变也需要进一步确诊。可以考虑在治疗的同时进行胃镜检查，以了解病变性质和病变部位。

XX医生：患者的病史中有脑梗塞的病史，需要对患者进行颅脑CT检查确认是否存在新的脑血管病变。

XX医生：患者退休军人身份，需要考虑可能存在的工作

环境相关疾病，如职业性胃肠道疾病或者职业性中毒等。

XX医生：患者的症状虽然改善，但是并没有明确的诊断，可以建议患者回家后定期来医院进行复查，以了解病情变化情况。

结论：

经过讨论，得出可能的诊断为胃食管反流病和胃镜下消化道病变。建议在治疗的同时进行内窥镜检查，有需要进行颅脑CT检查。同时注意职业性因素对疾病的可能影响。患者出院后应回家后定期来医院进行复查，以了解病情变化情况。