国家安全监管总局关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4·18”钢水包倾覆特别重大事故的通报
冶金类事故案例
冶金事故案例钢水包脱落事故1．2007年4月18日7时45分左右，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，6名操作工轻伤。
经专家对铁岭市清河特殊钢有限责任公司事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因，一是该车间违反《炼钢安全规程》，没有采用冶金专用的铸造起重机，而是擅自使用一般用途的普通起重机起吊钢包；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
2．2007-4-26重庆市武隆县建渝钢铁公司重演类似事故：一只10余吨重的钢水包在平移过程中突然脱落，高达1500℃的高温废钢渣液体顿时倾溅而下，导致在钢水包下方指挥调度的车间主任遇难。
钢水喷溅事故3．2009年12月扬州冶金机械有限公司热加工分厂铸造车间发生事故，该车间离心铸造机在运行过程中盖子突然破损，导致模腔内钢水外溅，大量温度达到1600摄氏度的浇铸钢水瞬间四处喷溅，10名工人不幸被灼热钢水“击中”受伤，其中1人生命垂危。
4．2009-04-16咸阳力源起重机械公司发生一起安全生产事故，中频炉中钢水喷溅造成一人死亡四人受伤。
5．2009年1月17日7时左右，胶州市马店镇青岛华冶铸造有限公司发生一起中频炉钢水喷溅较大事故，造成4人死亡，1人受伤。
6．2005-0218日上午10时许，辽宁义县一特种钢厂发生钢水喷溅事故，造成8人严重烧伤。
7．2007年4月24日下午，陕西韩城的陕西龙门钢铁集团公司炼钢厂4号炼钢炉突然发生钢水喷溅事故，造成7人受伤，其中2人伤势严重被紧急送往西安抢救，1人在途中因伤势严重死亡。
8．2007年5月23日13：40分左右，娄底市泰宇精炼有限公司发生一起精炼钢水喷溅安全责任事故，导致10人不同程度受伤，其中女性1名。
推荐精选范文--起重设备不符规定发生事故引人深思
起重设备不符规定发生事故引人深思国家安全监管总局日前通报了辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故，通报说，2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2～3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。
经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的重要原因之一就是：该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机。
冶金起重机有工作级别高和工作环境恶劣的特点，铸造起重机也不例外。
在炼钢和连铸车间吊运液态金属的起重机，即兑铁水、接钢水的起重机统称为铸造起重机。
铸造起重机是炼钢连铸工艺中的主要设备之一。
铸造起重机属于冶金起重机的一个类别，而冶金起重机是起重机械的一个类别属于特种设备。
GB/T3811《起重机设计规范》、GB6067《起重机械安全规程》、GB/T7688.1《冶金起重机技术条件通用要求》、JB/T7688.15《冶金起重机技术条件铸造起重机》以及《起重机械监督检验规程》对铸造用起重机都有具体要求。
铸造起重机要完成倾兑铁水和倒渣的功能，因而铸造起重机一般拥有主副钩两钩。
铸造起重机必须有两套制动器，每套都能单独可靠制动住1.25倍额定载荷。
起升机构应装设上升极限位置的双重限位器（一般为重锤式和旋转式并用），对于起升高度大于20m的起重机还应装设下降极限位置的限位器，而且当吊钩处于最低位置时，还应保证钢丝绳在卷筒上缠绕的圈数在不计固定钢丝绳圈数的情况下，至少再保留2圈的安全圈。
对于钢丝绳的要求则在选型和安全系数有特殊要求：不得采用麻芯钢丝绳，必须采用石棉芯或钢丝芯等耐高温的钢丝绳，安全系数应比设计的安全系数高一个级别。
关于冶金起重机械整治工作有关意见的通知(质检办特〔2007〕375号)
国家质量监督检验检疫总局办公厅文件质检办特〔2007〕375号关于冶金起重机械整治工作有关意见的通知各省、自治区、直辖市质量技术监督局:2007年4月18日，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司发生钢水包倾覆的特别重大事故，造成现场32名工人死亡。
按照总局发出的《关于开展特种设备隐患排查和起重机械专项整治行动的通知》（国质检特函〔2007〕355号）的要求，各地都进行了工作部署。
据初步了解，仅辽宁、江苏2个省就查出用于冶金行业的非冶金起重机械2000多台。
为了保证该类设备的使用安全，结合企业生产经营的情况，经研究，现就冶金起重机械整治工作通知如下：一、在用非冶金起重机械用于吊运熔融金属整治要求（一）对于已经采用通用桥式起重机吊运熔融金属的，应当更换为符合JB/T7688.15—1999《冶金起重机技术条件铸造起重机》要求的铸造起重机。
如果由于厂房、基础等因素不具备更换铸造起重机条件的单位，除满足通用桥式起重机的法规规范和标准外，必须对原起重机进行改造并达到下列基本技术条件的要求：1. 采用冶金起重专用电动机，当环境温度超过40℃的场合，应选用H级绝缘的电动机；2. 装设有二套独立作用的制动器（双制动）；3. 必须装设起重量限制器；4. 装设有不同形式（一般为重锤式和旋转式并用）的上升极限位置的双重限位器（双限位），并应控制不同的断路装置，起升高度大于20m的起重机，还应根据需要装设下降极限位置限位器；5. 用可控硅定子调压、涡流制动器、能耗制动器、可控硅供电、直流机组供电调速以及其他由于调速可能造成超速的起升机构和20t以上用于吊运熔融金属的通用桥式起重机必须具有超速保护；6. 起升机构应具有正反向接触器故障保护功能，防止电动机失电而制动器仍然在通电进而导致失速发生；7. 所有电气设备的防护等级应满足有关标准的规定；8. 长期在高温环境下工作的起重机械，对其电控设备需要采取防护措施；9. 选择适用于高温场合的钢丝绳，且具有足够的安全系数；10. 不得使用铸铁滑轮；11. 原起重机工作级别低于A6（不包括A6）的，应降负荷使用，下降幅度应根据实际工作情况而定，但降载后规定的起重量不得超过原额定起重量的80%。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
一、事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30tEBT电弧炉LF钢包炉VD真空炉铸锭退火精整。
炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
二、事故经过当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。
当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。
撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特别重大事故报告
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司"4.18"钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。
起重机械典型事故案例
图为事故发生后的现场，左边为出事钢包。
钢水包底部撞痕
地面找到的螺栓和压板
事故起重机勘察
事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机 ，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m /min。主钩由一台YZR355M-10电动机驱动， 通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、 卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。 在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为 φ500mm的交流电磁铁制动器。
对事故单位、有关单位和人员的处罚和处理 ： 依法对清河特殊钢有限公司处以155万元罚款 ，对开原市起重机器修造厂处以20万元罚款，对铁 岭市特种设备监督检验所处以20万元罚款，对辽宁 省石油化工规划设计院处以10万元罚款，对清河特 殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以20万元罚款 ，对其他有关责任人给予相应经济处罚。 吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监 督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划设计院的安 全评价资质。 责成辽宁省人民政府向国务院作出深刻检查。
• 2007年4月26日21时30分许，旅顺口区旅顺新 港大连今冈船务有限公司发生一起龙门吊倒 塌事故，造成一人死亡，一人重伤，两人轻 伤。事故设备系该公司一台正在安装的通用 门式起重机，型号为MG30+30，由大连鹏达起 重机制造有限公司制造并安装。
2、物体坠落
• 2008年1月13日15时45分，在旅顺新港4号码 头进行船舶分段吊装作业的普兰店市海滨货 运代理处，在吊升船舶平面分段（重7吨）至 驳船甲板时，吊钩突然脱钩，导致分段部件 从2米高处坠落，将违规站在下方的2名装卸 工砸伤头部，经抢救无效死亡。
钢丝绳
钢丝绳实测直径为φ30.5mm，一端已从卷 筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内 ，呈松散状，绳的端部2.8m和3.2m处有明显 的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕 在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式 齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的 端部3.1m处有两股钢丝绳断裂，3.与定滑轮组之间。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司＂418＂钢水包倾覆特别重大事故
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司"4.18"钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆及行车要求
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
一、事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉 LF钢包炉 VD真空炉 铸锭 退火 精整。
炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
二、事故经过当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约 5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。
当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。
撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
一、事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉钢包炉真空炉铸锭退火精整。
炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
二、事故经过当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约 5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。
当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。
撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。
辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆._特别重大事故处理情况的通报
国家质量监督检验检疫总局特急国质检特函…2008‟82号关于辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆特别重大事故处理情况的通报各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团质量技术监督局: 近期，经国务院同意，国家安全生产监管总局向辽宁省人民政府下发了《关于辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆特别重大事故结案的通知》（安监总管-…2008‟5号）。
国务院新闻办公室举行新闻发布会，向社会公布了包括辽宁省铁岭清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆事故在内的五起特别重大事故的处理结果。
“4.18”钢水包倾覆事故，直接涉及特种设备安全管理工作。
国家质检总局领导高度重视，及时做出重要批示，要求举一反三，吸取教训，防止类似事故的发生。
为切实吸取教训，进一步加强特种设备安全监察工作，现将有关情况通报如下。
一、事故原因及责任认定2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工作间，造成正在开班前会的32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
经调查认定，辽宁铁岭清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故是一起责任事故。
（一）事故直接原因。
清河特殊钢有限公司炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间，是造成此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因。
1. 清河特殊钢有限公司炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间并用于召开班前会，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
钢水包整体脱落事故,造成32人死亡
4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，造成32人死亡，其中农民工3人；6人受伤，其中2人伤势较重。
事发后，辽宁省主要领导及相关部门负责人先后赶赴现场，依法积极妥善处置该起重特大安全生产事故。
目前，事故现场已处理完毕，有关责任人已被控制。
1 目击者：屋子里只剩70平米大铁饼事故发生在4月18日上午7时45分，该公司生产车间的钢水包在平移到铸锭台车上方时，突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班组开会的交接班室，造成32人死亡，6人受伤。
事故发生后，中共辽宁铁岭市委、市政府立即启动应急程序，迅速开展搜救工作，及时把受伤人员送往医院，进行全力救治。
辽宁省安全生产监督管理局相关负责人向记者介绍，由于事故现场钢水温度很高，救援人员目前还无法进行搜救。
2名轻伤人员均为自行逃离现场。
据目击网友称，“去现场了。
一屋子人什么都没了。
融合到冷却了的钢里了。
一块70平米左右的大铁饼子。
”据铁岭市公安局负责人透露，铁岭市清河特殊钢有限责任公司法人代表高峰、发生事故车间的车间主任、操作工和技术员等4名相关责任人目前已被警方控制。
2 首笔抚恤金发到家属手中事故发生后，辽宁省及铁岭市高度重视善后处理工作，事发当天下午已初步确定对死难者的赔偿标准，最终补偿金额将参照煤炭行业标准执行，并力争有所提高。
目前当地政府已安排遇难工人家属对尸体进行DNA鉴定，并先以每人1万元的标准，将首笔抚恤金发放到死者家属手中，同时，当地政府已安排机关干部包户包人深入到死者家中，对其家属做思想安抚工作。
3 安监总局要求严肃处理辽宁省委书记李克强在事故发生后赶赴现场组织抢险救援。
李克强要求，组织最好的力量全力救治受伤人员，防止次生事故的发生，力争把损失减少到最小程度；深入细致地做好善后工作，认真调查事故原因。
国家安全生产监督管理总局接到事故报告后，安全监管总局局长李毅中、副局长王显政、王德学、孙华山立即研究并与事故现场通话，了解事故详情，要求查明原因、分清责任、严肃处理，并派安全监管总局副局长孙华山率有关专家赶赴事故现场。
吉林省安全生产监督管理局转发国家安全监管总局《关于辽宁省铁岭
吉林省安全生产监督管理局转发国家安全监管总局《关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特
别重大事故的通报》的通知
【法规类别】公安综合规定
【发文字号】吉安监管管一字[2007]64号
【发布部门】吉林省安全生产监督管理局
【发布日期】2007.04.25
【实施日期】2007.04.25
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
吉林省安全生产监督管理局转发国家安全监管总局《关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故的通报》的通知
（吉安监管管一字[2007]64号）
各市州、长白山管委会安全生产监督管理局，通化钢铁集团股份有限责任公司：现将国家安全监管总局《关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故的通报》（安监总管一[2007]83号）转发给你们，望严格贯彻执行，并切实抓好以下工作落实。
一、要立即将此通报转发至本地区所监管的冶金企业，并举一反三，认真分析所监管冶金企业安全生产现状和存在的突出问题，逐个企业做好安全生产宣传教育工作
1 / 1。
事故案例(铸造、机加工)
二、安全技术风险控制
在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： • （3）指示性安全技术措施 间接安全技术措施也无法实现或实施时，须采用检测报警装置、警示标志等 措施，警告、提醒作业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ员注意，以便采取相应的对策措施或紧急撤离危险 场所。 • （4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应 采用安全操作规程、安全教育、培训和个体防护用品等措施来预防、减弱 系统的危险、危害程度。
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类 3.环境因素
（1）室内作业场所环境不良；（2）室外作业场所环境不良
（3）地下（含水下）作业环境不良；（4）其他作业环境不良
如：基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质 量不良、给/排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、 高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等 4.管理因素
事故案例分析培训
（铸造、机械加工）
江苏君信新华安全科技有限公司 2017.11
一、危险有害因素辨识
• 危险、有害因素产生的原因划分为两个方面。 （1）存在危险有害本身具有的物质、能量； （2）危险有害物质、能量失去控制,危险有害物质、能量失 去控制的主要体现，人机环境和管理的缺陷： ①人的不安全行为(13大类)；
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类
2.物的因素
（1）物理性危险和有害因素。包括设备、设施缺陷；防护缺陷；电危害；噪声危害； 振动危害；电磁辐射；运动物危害；明火；能够造成灼伤的高温物体；能够造成冻伤 的低温物体；粉尘与气溶胶；作业环境不良；信号缺陷；标志缺陷；其它物理危险有 害因素 （2）化学性危险和有害因素。包括易燃易爆性物质；自燃性物质；有毒物质；腐蚀 性物质；其他化学性危险和有害因素 （3）生物性危险和有害因素。包括致病微生物；传杂病媒介物；致害动物；致害植 物；其他生物性危险和有害因素
案例铁岭清河特钢钢包倾覆
• 公司主要设备有公称20吨电弧炉一座， 产品品种有轴承钢、弹簧钢、工具钢、碳 素结构钢、合金结构钢、易切钢及冷镦钢， 并对外承揽加工业务。
安监总局通报四大原因
一、生产车间起重设备不符合国家规定 按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金 专用的铸造起重机，而这个公司却擅自使用一般用途的普通 起重机。 二、设备日常维护不善 如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。 三、作业现场管理混乱 厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全 通道不符合要求。 四、违章设置班前会地点 这个车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋 内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
铁岭市清河特殊钢有限公司
钢包脱落重大事故
2007年4月18日7时45分左右，辽宁省铁 岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包脱落倾 覆事故。 装有约30吨（也有报道为二十六七吨） 钢水的钢包在平移到铸锭台车上方2-3米时， 突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班 组开会的交接班室。 造成在屋内正在交接班的32人死亡，其 中农民工3人；6人受伤，其中2人伤势较重， 2名操作工轻伤。
•
公司为铁岭骨干企业，是铁岭市经济发 展重点保护单位，年纳税额3000ห้องสมุดไป่ตู้万元。
•
公司董事长兼总经理高峰为辽宁省人大 代表、清河区人民政府区长助理。
• 公司原是一家成立于上世纪80年代的国有 企业，转制为民营企业的时间不长。公司 证照齐全，注册资金800万元，在册员工 870人，现有职工650名，其中工程技术人 员42名。设计能力14万吨/年。2006年实际 生产7万吨(销售收入3亿多元人民币)， 2007年计划生产12万吨。
2007辽宁铁岭清河特钢事故
铁岭市清河特殊钢有限公司＂4.18＂钢水包倾覆特别重大事故-------详情“4．18”钢水包倾覆特大事故技术分析（一）事故企业概况2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。
辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。
该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
主要工艺流程为：30t EBT电弧炉γLF钢包炉γVD真空炉γ铸锭γ退火γ精整。
炼钢厂房内主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人，炼钢车间：负责组织各工段安全生产，整个车间人事、工作协调、检修等管理工作。
事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。
4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。
（二）事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。
钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。
钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V型撞痕。
（见图2）。
龙门钩倾倒在钢水包上方。
图2钢水包底部撞痕钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。
国有企业改制又制造了一起罕见的人间惨祸
国有企业改制又制造了一起罕见的人间惨祸左大培2008年07月04日13:22【字号大中小】打印留言论坛网摘手机点评纠错E-mail推荐:2007年4月18日，辽宁省铁岭市的清河特殊钢有限责任公司（简称清河特钢）浇铸车间发生钢包脱落倾翻事故，1500多度的钢水当场吞噬了正在交班的工人，造成32人死亡。
无论从事故死亡的人数看，还是从事故本身的发生方式（钢包脱落倾翻造成大批人员死亡）看，这都是一场世界炼钢史上罕见的惨祸。
《中国经营报》2007年5月7日A6－A7版的“特别报道”“钢厂事故调查：‘大炼钢铁’隐忧”，对这起特大事故和清河特钢的具体情况作了大致的介绍。
仅仅根据该报道介绍的情况就可以得出结论：清河特钢发生的这起罕见的人间惨剧，是私有化的“国企改制”犯下的又一大罪孽。
清河特钢是辽宁省铁岭市清河区的一家年创税收3千万元的支柱企业，其前身为国营清河钢厂。
公开资料显示，该厂原是1987年与大连钢厂联建的、具有高牌号钢生产能力的国营冶金企业，2006年由国有转制为民营。
在作为国有企业运营期间，清河特钢克服过种种困难，不仅成功地生存下来，而且得到了发展。
原国营清河钢厂曾一度濒临倒闭。
1995年，清河区政府决定通过招标方式将钢厂租赁经营，时任副厂长的高峰击败原厂长取得了承包经营权，第二年钢厂就扭亏为盈，利税达到7百多万元。
2007年事故发生时该公司的法人代表是高峰，他不仅是该公司董事长兼总经理、辽宁省人大代表，还任清河区人民政府区长助理。
据一位职工说，清河特钢的前身清河钢厂曾于1999年被列入国家明令取缔的“五小”企业名单，差点儿被关停。
企业一旦被关停便意味着地方政府不仅失去了税收来源，还将面临巨大的就业压力。
在当地政府的斡旋和支持下，清河特钢一系列技术改造工程陆续上马，该公司先后筹资4千多万元上马20吨电弧炉、开坯机、轧机等，随着生产规模的扩大，技术水平也得到了很大的提高，企业在市场上占据了一席之地，摆脱了被关停的危险。
“418”钢水包倾覆事故原因分析及应对措施
班前会地点离铸锭坑仅 ７ｍ，长期处于高温钢 水 危 险范 围之 内 ，没有 供人 员 紧 急撤离 的通 道 和 出
口 ， 面 窗户 又被墙 外 的多个 铁柜 挡住 。 北
１ 人 的不 安全 行 为 ． ２
１ ． 起重 机 司机 缺乏 处理 突发 事件 的能力 ．１ ２
起 重机 司机 缺乏 必 要 的 岗位培训 和 职业 技 能训
桥式起重机的资质 ； 起重机的电气系统设计有缺陷， 且未向使用单位提供相关技术资料 ， 造成设备的运
行和维 护缺 乏依 据［３ １］ ．。 １ ． 设备 的 日常维护不 善 ．４ ３ 事 故单 位在 没有起 重机相 关 图纸 、资料 的情 况
冶金企业是否执行有关法律 、 法规 、 标准 ， 只有靠检 查 的办法 。同 时 ，由于缺 乏冶金 企业 的专业 监 管人 员， 安监部门对冶金行业的安全监管力不从心。
下 降接触 器接 通后 ， 动器 接触 器 闭合 并 自保 ， 再 制 不 受上述 二 接触器 的控制 ， 动器 仍维 持 打开 状态 ， 制 不 能 自动抱 闸 ， 水包 在 自身 重力 作用 下 ， 钢 以失 控 状态
快速 下坠 。 （ 桥 架 式起 重 机 制 动 器制 动 力 矩 不 足 ， 能 ２） 未
根据 《 炼钢安全规程 》 ８ ． 第 ．４条的规定 ， ４ 吊运 重 罐铁水 、 水或 液 渣 ， 使 用带 有 固定龙 门钩 的铸 钢 应
造起 重机 。 造起 重机 的主起 升机 构为 双驱 动系统 ， 铸
且 每套驱 动 系统有 ２套制 动装 置 ，当一 套驱 动系 统 出现故 障时 ， 另一 套 系统 可完成 一个 工作 循环 。 造 铸 起 重机一 般 有 ４根起 升 钢丝绳 ，当一 根 钢丝 绳断 裂 时， 其他 ３根 能将 钢水 包 安全 放下 ， 造起 重机 的安 铸
事故案例
河北武安市濮阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒事 故 2010年1月4日，河北省武安市濮阳钢铁公 司南平炼钢分厂的2号转炉与1号转炉的煤气 管道完成连接后，未采取可靠的煤气隔断措 施，使转炉气柜煤气泄露到2号转炉系统中， 造成正在2号转炉内进行砌炉作业的人员煤气 中毒。事故造成21特殊钢厂发生事故 造成32人死亡6人轻伤
辽宁省铁岭市清河特钢有限公司 钢包坠落事故
• ２００７年４月１８日７时５３分，铁岭清河 特殊钢有限公司生产车间的钢水包整体平移到铸 锭台上方时，突然整体脱落，倒向正开班组会的 交接班室，造成３２人被烧烫死、６人受重伤的 严重后果。事故调查组认定，导致事故发生的主 要原因是铁岭清河特殊钢有限公司无视安全生产 法规，违法以安全可靠性等级低的通用桥式起重 机代替冶金行业专业起重机用于调运钢水包作业； 在作业过程中，起重机电气控制系统发生故障， 钢水包下坠失控，由于事故起重机设计存在缺陷， 未能有效阻止钢水包下坠倾覆，导致重大人员伤 亡。
山东富凯不锈钢有限公司煤气泄漏 事故
• 山东富凯不锈钢有限公司发生的煤气泄 漏事故导致的中毒死亡人数已增至10人。 11月29日17时50分左右，位于邹平县青阳 镇的山东富凯不锈钢有限公司发生煤气泄 漏，造成人员中毒。17名中毒者送往医院， 其中5人经抢救无效死亡。30日凌晨，另有 5名中毒者经全力抢救无效死亡。
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国家安全监管总局关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4·18”钢水包倾覆特别重大事故的通报
文章属性
•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)
•【公布日期】2007.04.21
•【文号】安监总管一[2007]83号
•【施行日期】2007.04.21
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】煤炭及煤炭工业
正文
国家安全监管总局关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4·18”钢水包倾覆特别重大事故的通报
（安监总管一〔2007〕83号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。
该公司前身为国有清河钢厂，2002年改制为铁岭市清河特殊钢有限责任公司，2006年由国有企业改制为民营股份制企业。
公司现有员工870人，设计年生产能力21万吨。
经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因，一是该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用
冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
目前，已成立国务院事故调查组，事故原因仍在进一步调查中。
这是一起多年来冶金行业发生的一次死亡人数最多的特别重大生产安全事故，教训十分深刻。
事故发生后，国务院领导同志要求查清原因、总结教训，防止同类事故发生。
辽宁省和国家安全监管总局负责同志赶赴现场。
多年来，随着我国原材料需求的迅速增长，钢铁等行业产能迅速扩大。
冶金行业的产业链长、生产工艺复杂，高温、高压、有毒有害、易燃易爆等危险因素多，安全管理难度大。
一些企业不能适应产能快速扩张的需要，忽视安全，管理混乱；一些地方行业管理弱化，安全生产监管不到位，导致事故频发。
2006年，全国冶金行业发生生产安全事故270起，死亡244人，其中重大事故9起，死亡37人，同比上升28.6%和48.0%，冶金行业安全生产形势十分严峻。
为了进一步加强冶金行业安全生产监督管理工作，国家安全监管总局2005年11月下发了《关于印发进一步加强冶金行业安全生产工作的指导意见的通知》（安监总管一字〔2005〕172号，以下简称《指导意见》），2006年底下发了《关于进一步加强冶金行业安全监管工作的通知》（安监总管一〔2006〕262号，以下简称《通知》）。
为深刻吸取这次事故的沉痛教训，防范遏制重特大事故，现就加强全国冶金行业安全生产监督与管理工作再次重申以下要求：
一、进一步提高对冶金行业加强安全监管工作重要性的认识。
各地安全监管部门要充分认识冶金行业的安全生产严峻形势和安全监管工作的艰巨性和复杂性，将冶金行业安全监管工作纳入重要议事日程。
要认真贯彻落实安全监管总局下发的
《指导意见》和《通知》的要求，主动向同级政府汇报，加强组织领导，充实懂专业的监管人员，落实责任制。
要结合各地实际，认真分析本地区冶金行业安全生产现状和存在的突出问题，制定实施工作方案，采取针对性措施，切实将冶金行业安全监管工作落实到位。
二、突出重点，加强现场安全监管工作。
各级安全监管部门对本辖区的冶金企业要摸清底数，掌握其安全生产状况，明确本地区重点监管的冶金企业，做到分类监管；督促企业认真落实《指导意见》的有关要求，做好安全生产的超前防范工作，重点放在监督指导企业认真履行主体责任，做实从业人员的安全教育培训、加强施工单位安全管理和排查治理重大隐患等关键环节；监管人员要改变工作作风，深入生产一线，认真检查企业安全机构设置、人员配备、安全法规、规章制度和操作规程的执行情况，安全投入、隐患整改情况，关键岗位安全生产、主要设施使用维修情况，新工人、转岗工人培训教育和应急预案的演练情况等工作；对冶金生产过程中的炼铁、炼钢、轧钢、高炉煤气等关键部位、事故易发多发工序，督促企业立即排查安全隐患，采取有效防范措施，落实资金和责任人，彻底整改，及时消除事故隐患，防止和遏制重特大事故的发生。
三、严格执行相关法规、标准，规范安全生产行为。
各级安全监管部门要督促冶金企业严格执行《安全生产法》等有关法律、法规、标准，贯彻执行好《炼铁安全规程》、《炼钢安全规程》、《轧钢安全规程》，并认真组织好宣传贯彻培训和实施工作，严格规范企业生产各环节、各岗位的行为，杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象发生。
四、冶金企业要认真落实安全生产主体责任。
坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，摆正企业经济效益与安全生产的关系，加大安全生产投入、危险源监控和隐患治理，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理，健全操作岗位安全规程。
特别是在产能扩张、企业改制过程中要同步加
强安全生产管理工作，做到机构、人员、资金、培训、管理五落实。
对关键设备、设施的安全管理，要落实操作规程、安全制度、安全职责，定期检测检验和维护保养，及时排查整改隐患。
中央管理的冶金企业要做安全生产的表率和典范，积极推行安全标准化工作。
五、各级安全监管部门要按照总局的要求，立即对冶金企业安全生产管理工作情况开展安全督查。
重点检查《指导意见》和《通知》的落实情况和企业安全投入、危险源监控、隐患整改、关键岗位责任制、主要设备设施安全维护、建设项目安全设施“三同时”等情况。
要从源头上把住安全生产准入关，对没有正规设计和不按设计施工的建设项目一律不得投入生产和使用。
尤其是对国有冶金企业改制后的安全管理工作，要从建设项目程序、安全管理制度和作业现场管理等方面入手，防止和解决企业改制后的管理滑坡问题，防范重特大事故的发生。
各地要在5月底前完成重点督查工作，总局也将适时在全国组织开展重点地区冶金行业安全生产互检督查工作。
请各省（区、市）安全监管局将本通报转发到当地冶金企业。
二○○七年四月二十一日。