心脏的神经(研究生用)

伴随左冠状动脉，分支至左心房和左心 室。李振中等（1999）详尽报道了国人 心丛各副丛：根据左心房神经丛的条数 及有无直接分布到左心房后壁的神经而 分为两型。比较Ⅰ、Ⅱ型的左心房神经 丛、右肺动脉后及前神经丛的神经条数 有显著性差异。但二型中的左心房均有 丰 富 的 神 经 支 配 （ 占 总 数 的 41.86±7.25%）。
心脏的迷走传入纤维行走在迷走神经心支内， 感觉神经元胞体位于迷走神经下节，殷树仪等 （1984 ）在家兔以HRP追踪证实迷走下节发出传 入纤维到达心脏外，个别迷走上节的神经元亦 发出传入纤维到达心脏；并证实支配心脏的部 分迷走神经传入纤维为 P 物质阳性（殷树仪 等 1989 ）。李振中等（ 1998 ）证实沿迷走传入的 心脏感觉纤维分布于豚鼠左心房，这些神经元 的中枢突到达延髓的孤束核。在猫终止于孤束 核的副核 — 孤束背外侧副核、孤束背侧副核、 孤束内侧副核、孤束腹外侧副核、孤束腹侧副 核、孤束中间副核、孤束胶质副核、极后区及 Cajal 连合核等。心迷走传入纤维主要感受心肌 压力、牵张刺激，参与心血管反射，与伤害性 刺激引起的疼痛似无关系。
心脏的神经支配
华中科技大学同济医学院
祝善乐
一、概述 心脏接受丰富的神经支配，有迷走 神经心支和交感神经心支。迷走神经心 支含副交感神经节前纤维，交感神经心 支含交感神经节后纤维，但两者都含传 入纤维。 内脏感觉神经 即： 交感神经 内脏运动神经 副交感神经
而在心壁内尚存在一个发达的 心内神经系统。心内神经系统参与 心功能的中枢调节及外周短程反射 环路和心内局部反射环路的构成， 它是心脏神经支配的重要部分。
2.左侧心交感神经：5支 ①左星状心神经 ﹙left stellate cardiac n.﹚:来自星状神经节，在左 心耳进入心脏，即传统所称的心下神 经。 ② 腹 侧 心 神 经 （ ventral cardiac nerve）起自颈中神经节。 ③ 左 胸 背 内 侧 心 神 经 （ left thoracic dorsomedial cardiac nerve）为颈中神经节来的中线支的内 侧延续。
支配心脏的迷走神经与交感神经均含有传出 和传入两种纤维成份。 交感传出纤维传统认为起源于上2～5（6） 个胸段脊髓侧角，经上2～5（6 ）个胸神经的 交通支至上胸部2～5（6）个交感神经节及颈交 感干的颈上神经节，颈中神经节和星状神经节， 与节内神经细胞突触后，节后神经元发出的节 后纤维组成心神经，分布于心房、心室及心底 部的大血管—升主动脉与肺动脉。实验发现狗、 猫和豚鼠的交感节前神经元除75～82%位于中间 带外侧核，另有部分位于侧索等。
在猪的右束支及隔缘肉柱内，观察到传导束 及蒲肯野氏纤维内有大量胆碱酯酶阳性神经束直 达乳头肌，随蒲肯野氏纤维分布的神经纤维分支 形成明显的心内膜下丛。隔缘肉柱也存在有儿茶 酚胺能神经纤维。在蒲肯野氏纤维表面分布有神 经末梢，即有感觉性的神经纤维网和运动性的膨 体纤维及终末小结。可以认为心脏传导系是一神 经肌系统。 2.心肌的内脏神经支配 心肌纤维束间具有丰富的神经纤维。分布于 心外膜下的主要是无髓神经纤维及较少的有髓神 经纤维组成的神经丛，神经丛发出的纤维与心内 神经节发生联系。由神经丛及神经节发出的神经 纤维束穿肌束在整个心肌层内分支，形成稀疏网 状结构走行在肌束之间并缠绕血管。
２．心深丛：位于气管分叉的前方，主 动脉弓的后方，肺动脉分叉点的上方。 由颈部和上胸部交感神经节发出的心神 经及迷走神经干、喉返神经的心支组成。 心深丛右半的分支分别经右肺的前方到 右肺前丛和右冠状丛、经右肺动脉后方 到右心房和左冠状丛。 心丛在心脏又分成心房丛和左、右 冠状动脉丛。右冠状动脉丛由心浅丛和 心深丛的分支构成，伴随右冠状动脉至 右心房和右心室；左冠状动脉丛主要由 心深丛左半的分支和部分右半分、交感神经
每侧颈交感干神经一般发出3条心 支，即颈上心神经、颈中心神经、颈 下心神经，它们来自颈上神经节，颈 中神经节和颈下神经节。胸交感干发 出胸心支，来自胸1~5椎旁节。另外发 自心胸神经节的称颈胸支。上述分支 变化很大，但心交感的节前纤维是来 自脊髓胸2~5（6）的侧角。
三、心副交感神经
心副交感神经来自迷走神经的颈心 支与胸心支。颈心支两条颈上心神经和 颈下心神经，前者有时缺如。颈下心神 经右侧发自喉返神经又称颈胸支。 迷走神经的胸心支，右侧多与交感神 经心支吻合，左侧不与交感神经心支吻 合。
1.右迷走神经有3支： ①喉返神经的返心支（recurrent cardiac branch）。 ②胸颅侧迷走心神经（thoracic craniovagal cardiac n.），从胸 迷走神经发出。 ③胸足侧迷走心神经（thoracic caudovagal cardiac n.），自胸 下部的迷走神经发出。
副交感节前纤维与节细胞突触，接触面可形成两 个以上突触点。终末内含清亮小泡，小泡集中在 突触前膜。节内可见大量无髓神经纤维及少量有 髓神经纤维。有髓神经纤维的髓鞘较薄，外有丰 富的胶质细胞胞质。位于房间隔内的神经节称房 室神经节，靠 AVN 的后方，它接受冠状窦丛、心 底部和冠状沟内神经丛来的纤维，由房室神经节 发支到 AVN 及房室束。 Moracec 证明感觉神经元 主要分布于 AVN 区及附近的房间膈部位。已有报 导同一结细胞接受感觉及运动两种末梢的双重支 配，这一现象被称为肌梭样结构，认为可能与起 博细胞的局部神经反馈调节有关。雷怀成 等 （1993） 在大鼠AVN区观察到抗氟化钠酸性磷酸 酶阳性神经元。 AVN 区出现该类含感觉神经元标 记的细胞，提示该类神经元可能为感觉性神经 元。
传统认为心房及房室束接受交感及迷走神经 支配，心室仅接受交感神经支配。王健本 等 （ 1987 ）以组化与 HRP 结合法证实支配左、右心 室的副交感节后神经元位于心房后壁心内神经节。 此外，成活的异体移植心室壁内仍存在胆碱能神 经纤维，同样证明心室有副交感神经支配。无髓 的副交感节后纤维分支为串珠状末梢止于心肌纤 维。在心房的心肌细胞表面见到类似终板状的末 梢。心室肌细胞表面亦有许多神经纤维，但未见 神经肌接点状的末梢，神经纤维与心肌纤维间相 距 20nm ，无特化结构。电镜观察证实心房及心室 肌层、乳头肌等的心肌细胞间隙中，富有神经成 份，这些神经具有小泡及电子致密颗粒，状如小 球状。含小泡的神经纤维 与心肌细胞表面形成 紧密接触。
1.右侧心交感神经：共3支 ①右星状心神经（right stellate cardiac nerve）起自腹侧锁骨下袢或 星状神经节； ②胸背内侧心神经 （right thoracic dorsomedial cardiac nerve）由颈中 神经节发出； ③胸背外侧心神经（right thoracic dorsolateral cardiac nerve），也由 颈中神经节发出，有时可有腹侧锁骨下 袢来的分支
交感传入神经传统认为传导心绞痛的交 感传入纤维位于心中神经、心下神经和胸心 神经，通过白交通支进入胸 1 ～ 4 （ 5 ）脊神 经后根。以 HRP 浸渍心中神经，同侧胸 1 ～ 7 背根节出现标记神经元。陶治理等 (1984) 则发现猫心神经交感传入神经元的节段范围 为颈4～胸8背根神经节。崔尚元等 (1984)则 认为猫右心交感传入纤维来自颈 4 ～胸 10 背 根节。殷树仪等（ 1989）同时证实大鼠部分 心交感传入纤维为SP免疫反应阳性纤维。李 光千等（1991）证实支配大鼠的部分心交感 传入纤维含CGRP。
六、心脏各部的神经支配
1.心脏传导系统的内脏神经分布 心脏传导系统接受丰富的运动（交感、副交 感）神经纤维和感觉神经纤维的支配。窦房结 （SAN）、房室结（AVN）和房室束的神经供给 十分丰富，左、右束支及蒲肯野氏纤维的神经 供给较少。一般认为右侧的迷走神经和交感神 经主要分布并支配SAN,而左侧的迷走神经和交 感神经则主要分布在AVN。在猪心以组织化学方 法，发现ACh阳性神经纤维从心底进入右心房， 在上腔静脉壁内沿冠状窦和右冠状动脉形成神 经丛，神经丛内含神经节。另一些神经纤维经 上腔静脉左侧到窦房神经节，由窦房神经节分 支到SAN，在SAN内形成密网，终止于SAN细胞。
2.左迷走神经是从喉返神经发出的一些近 心神经支 ( 包括内侧支、外侧支及若干 细支)。 四、传入神经 迷走神经和交感神经都含有传入纤维， 但它们传入的成分不同。 左迷走神经的传入纤维主要至大静脉 及心脏的化学感受器（主动脉体）， 交感神经的传入纤维与痛觉有关。
五、心 丛
进入心脏的神经交织成丛，称心 神经丛。心神经丛分为心浅丛及心深 丛。 1．心浅丛：位于主动脉弓下方，右 肺动脉的前方。由左交感干颈上神经 节发出的心上神经和迷走神经的心下 支组成心浅丛，丛内常有小的心神经 节。心浅丛有发支到心深丛、右冠状 动脉丛和左肺前丛。
5.心包的内脏神经支配 心包接受交感、副交感神经支配。交感神经 来自星状神经节、主动脉丛、心丛及膈丛。副 交感神经来自迷走神经、左喉返神经和食管丛。 心包有极丰富的感觉神经，感觉神经来自膈神 经的心包膈神经及肋间神经的分支。进入心包 的神经的分支从心包后面及两侧面进入心包。
七、心内神经系统及心内局部神经-免疫-内 分泌网络
④. 左 胸 背 中 间 心 神 经 （ left thoracic intermediac cardiac nerve ），起自颈中神经节或气管前神 经节。 ⑤ . 左 胸 背 外 侧 心 神 经 （ left thoracic dorsolateral cardiac nerve ），也起自颈中神经节，走向房 室区的背侧。
3.冠状动脉的内脏神经支配 冠状动脉接受交感、副交感神经支配， 冠状动脉壁上有丰富的感觉神经纤维。分 布于冠状动脉中膜层内丰富的细小无髓纤 维中大部分为交感纤维。冠状动脉主干上 的神经纤维沿其分支可延伸至小动脉。摘 除星状神经节后的神经溃变试验中发现冠 状动脉干及较大分支的壁内纤维大量溃变， 而较小分支与小动脉壁内的神经很少受影 响，说明冠状动脉接受交感及副交感神经 双重支配，而冠状动脉的小分支及小动脉 则主要由迷走副交感神经支配。
1.心内神经节与神经丛 心内广泛散在有神经节细胞及神经丛，相互 联络构成复杂的心内神经网络。心内神经节主 要分布于心脏的外膜下近心肌处，除鲸及偶蹄 类在心室发现心内神经节外，哺乳动物几乎都 位于心房。其中又以心房后壁﹑房间隔和冠状 沟多见。Steel等认为豚鼠心内神经节主要分 布于右心房上、下腔静脉之间心外膜下。1996 年Singn等观察到成人的心内神经节全部位于 心房，其中较大的神经节分布在窦房结和房室 结周围，较小的神经节存在于左心房上表面、 房间隔和心房心耳交界处。在大血管根部及冠 状沟附近也有神经节分布。
4.心瓣膜的内脏神经支配 正如前述，心脏瓣膜存在胆碱能及肾上 腺素能神经纤维。李光千（1983）报道了大 鼠二尖瓣﹑三尖瓣内SP阳性纤维自瓣膜附着 缘及乳头肌两个方向的神经纤维均走向瓣膜， 而肺动脉瓣及主动脉瓣内SP纤维较房室瓣明 显稀疏，且从瓣膜附着缘平行于游离缘的方 向进入瓣膜。毛秦雯等（1994）详尽研究了 大鼠的瓣膜NPY、VIP、SP、CGRP等多种肽能 神经的分布并观察了其增龄型变化。
心脏的迷走节前纤维起始于迷走神经背核。 Mitchell 在猴证明由迷走神经背核的中部、尾部 支配心脏。损毁猫迷走神经背核后，迷走神经心 支出现纤维溃变。 HRP 法证实迷走神经背核中支 配心脏的节前神经元从闩上 4.5mm 到 闩下 5.0mm ， 其中闩上 3.0mm处呈致密聚集。汪泽厚等（1990 ） 用同法证实大鼠心脏迷走神经节前纤维起源于迷 走神经背核、疑核及二者间的网状结构。狗心脏 的迷走节前纤维一半来自迷走神经背核，一半来 自疑核，少数分布于两核团的中间区；猫主要在 疑核（占 72% ）；鸽完全来自迷走神经背核。种 属的差异系哺乳动物胚胎时疑核与迷走神经背核 连在一起，以后疑核在不同种属移动状态不同， 从而形成不同动物支配心脏节前纤维来源的不同。