消化道早癌诊治规范

消化道早癌内镜诊治规范(讨论版)

一、诊断规范:

(一)消化内镜检查:

1、检查前准备:

(1)胃镜:患者禁饮食8小时以上,检查前常规服用咽部麻醉剂及消泡剂(二甲基硅油),如果行染色内镜术前同时口服去粘液剂(链霉蛋白酶)。如无上述产品检查时如有泡沫、粘液一定要用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。推荐有条件单位推广无痛胃镜检查,不仅减少患者痛苦,还能提高检查质量。

(2)结肠镜:检查前一天少渣饮食,检查当天口服泻药,推荐应用聚乙二醇电解质溶液或硫酸镁做肠道准备,肠道准备时间为4小时,多让患者活动。如检查时肠腔内残存粪质与泡沫,尽量用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。检查前如无禁忌症常规应用解痉剂如丁溴东莨菪碱。2、胃镜检查规范:进镜前检查内镜就是否正常,就是否打开工作站,核对患者信息。如有NBI 功能,用NBI进镜,观察咽部、食管,至贲门调为白光,如患者反应较大,进镜观察咽部困难,可在检查结束退镜至咽部时观察,常规留取咽部声门照片。胃镜检查时充分注气,手法轻柔,避免盲区,尤其就是胃体小弯侧近贲门、贲门粘膜嵴、胃体中部小弯、胃角前后壁等,十二指肠注意球部后壁及降段乳头。胃镜至少要采集35张左右白光照片,包括口咽部1张、食管4张、贲门胃底4张、胃体14张、胃角3张、胃窦5张、十二指肠球部2张、降段2张、取活检部位2张。具有NBI功能胃镜加咽部及食管5张。

3、结肠镜检查规范:进镜前检查内镜就是否正常,就是否打开工作站,核对患者信息。结肠镜检查推荐单人操作,进镜至盲肠后充分注气,清洁视野,缓慢退镜观察,遇到弯曲时缓慢通过,必要时对同一部位反复进镜、退镜观察,退镜观察时间不少于6分钟。如进镜过程中发现小于5毫米息肉,可先行活检后再继续进镜。结肠镜照片数量无严格限制,但应该在20张以上,对每段结肠都应留取照片,如回肠末端、阑尾开口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、肛管及直肠倒镜。

4、可疑病变内镜检查规范:

(1)白光内镜:如果发现可疑早癌病变,先用白光内镜把病变的远景、近景、直视、侧视、充气状态、吸气后照片留取,照片图像要求清晰,病变部位位于图像中央,内镜前端与观察部位距离适当。

(2)电子染色内镜:因电子染色本身不会对病变造成任何影响,因此白光观察后先用电子染色观察,主要就是近景观察,如病变较大时要全面观察病变,尤其要注意病变的边缘、明显隆起及凹陷处,分别留取各位置照片。结合放大内镜观察时,先非放大状态观察完毕后,再用低倍放大观察,后逐步增加放大倍数,直至最高倍放大,在逐步调整、增加放大倍数时一定要注意观察病变最严重位置,留取各放大倍数及位置照片。放大内镜观察时因可能对病变造成摩擦、损伤,因此对胃与结肠可以在染色内镜观察后再进行放大内镜观察,但食管碘染后难以放大观察,所以食管须先放大内镜观察再碘染。

(3)染色内镜:应用特殊染料使消化道黏膜结构更加清晰,加强病变部位与周围黏膜的对比。常用染色剂有靛胭脂,浓度0、5%;复方碘(卢戈氏液),浓度1、5%;冰醋酸,浓度1、5%;结晶紫,浓度0、05%。

①复方碘在染色内镜中主要用于对食管黏膜的染色。正常食管黏膜鳞状上皮中糖原丰富,遇碘呈棕色,当黏膜发生恶变时,其中糖原的含量发生变化,使染色后食管呈现深着色、浅着色、不着色等情况。染色前冲洗掉食管表面粘液,用花洒式喷洒管沿齿状线喷洒至距门齿20CM,立即吸引抽出食管腔内残留碘剂,后用少量生理盐水冲洗食管,胃镜进入胃内吸引抽出胃底残余碘剂,后退镜观察。

②靛胭脂为非黏膜吸收染色剂,其采用力学原理,即低凹部位色素潴留,较为凸起的部分色素消退较快来进行对比,观察其在黏膜间隙的分布情况显示黏膜微细变化与病灶立体结构,补充肉眼观察的不足。用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,后吸气,等待2-3分钟后充气观察。

③冰醋酸刺激黏膜血管收缩,喷洒后黏膜变白,腺管结构更加清晰,肿瘤组织由于血管丰富,会比正常黏膜更早恢复血供而比周围组织发红,内镜下容易识别。用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,喷洒时记录喷洒时间,持续观察病变处3分钟左右,记录病变颜色变化及时间。

④结晶紫可以被肠道上皮细胞吸收,而腺管开口处无染色剂,能凸显腺管结构。用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,后吸气,染色后2分钟左右观察腺管开口形态。

(二)消化内镜诊断:

1、病变部位

2、病变大体形态,巴黎标准

3、病变大小

4、病变类型,结合染色、电子染色、放大内镜等方法,初步判断性质(鳞癌、腺癌)、分化程度、浸润深度

5、病变TNM分期,结合超声内镜(N)及超声小探头(T)

二、治疗规范:

(一)内镜治疗适应证

1、食管早癌内镜治疗适应证:

EMR适应证:小于15mm的食管高级别上皮内瘤变。

ESD适应证:①大于15mm的食管高级别上皮内瘤变。②早期食管癌:结合染色、放大与超声内镜(EUS)等检查,确定病变的范围与浸润深度,局限于m1、m2、m3或sm1且临床没有血管与淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌。③伴有不典型增生与癌变的Barrett食管。④姑息性治疗,适于侵犯深度超过sm1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者及拒绝手术者,并需结合放疗。

2、胃早癌内镜治疗适应证:

EMR适应证:小于10mm的胃高级别上皮内瘤变及分化型粘膜内癌。

ESD适应证:①不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。②肿瘤直径≤30mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。③肿瘤直径≤30mm,无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌。

④肿瘤直径≤20mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。⑤大于20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。⑥EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。⑦高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可视为ESD相对适应证。

3、结肠早癌内镜治疗适应证:

EMR适应证:小于20mm的腺瘤与结肠直肠早期癌症。

ESD适应证:①无法通过EMR实现整块切除的>20mm腺瘤与结肠直肠早期癌症。术前需通过抬举征、放大内镜或EUS评估就是否可切除。②抬举征阴性的腺瘤与早期结肠直肠癌。③大于10mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难的病变。④反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。

(二)内镜治疗禁忌证:严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者,在凝血功能未纠正前严禁行ESD。病变浸润深度超过sm1则为ESD的相对禁忌证。

(三)ESD操作规范:

1、确定病变范围与深度

ESD 操作时首先进行常规内镜检查,了解病灶的部位、大小、形态,结合染色与放大内镜检查,确定病灶的范围、性质与浸润深度。

2、标记

确定病变范围后,距病灶边缘约3-5mm 处进行电凝标记,标记点间距3mm。对于上消化道病变常规进行标记,而对于界限清晰的下消化道病灶,可不标记。

3、黏膜下注射

注射液体有生理盐水(含少量肾上腺素与靛胭脂,肾上腺素体积分数约为0、005‰)、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,将病灶抬起,与肌层分离,有利于ESD完整地切除病灶,不易损伤固有肌层,从而减少穿孔与出血等并发症的发生。

4、切开

沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜,再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开的部位一般为病变的远侧端,如切除困难可使用翻转内镜的方法。切开过程中一旦发生出血,应冲洗创面明确出血点后采用电凝止血。

5、黏膜下剥离

在进行剥离前,要判断病灶的抬举情况。随着时间的延长,黏膜下注射的液体会被逐渐吸收,必要时反复进行黏膜下注射。术中反复黏膜下注射可维持病灶的充分抬举,按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜与附件。如在剥离过程中,肿瘤暴露始终很困难,视野不清,可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野。根据不同的病变部位与术者的操作习惯,选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离,还可根据不同需要改变体位,利用重力影响,使病变组织受到自重牵引垂挂,改善 ESD