餐后血糖的临床意义

Whitehall,Paris 和Helsinki研究 19984
4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998 7 Donahue R. Diabetes 1987
2
1
0
Diabetes Care. 2003 Mar; 26 (3) : 688-96.
相对危险
DECODA研究
来自5个国家5项前瞻性研究中的6817例受试者纳入研究， 随访时间5-10年。比较空腹血糖和OGTT2h血糖水平在亚洲人群 中对心血管和全因死亡风险的预测。
餐后高血糖与心血管死亡的增加密切相关
45.0
40 30
P<0.001
20 10
18.8
20.2
DM & MI
3.5
MI n=1304
0.5
DM n=169
7.8
0
n=69
3.0
n=890
3.2
心血管事件每100病人年
Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
欧洲心脏病调查： 冠心病合并高血糖患者高达2/3
• 1815年，法国化学家Michael Eugene Chevreuil 首次证实，糖尿病患者血中过量的是葡萄糖
对糖尿病本身的认识虽然已有很长的历史， 但认识和记述其并发症的年代并不久远
• 第一次记述糖尿病视网膜病变距今仅100年，视 网膜损害的发生及其特征与糖尿病间的关系还是 60年前热烈争论的主题； • 对糖尿病肾小球硬化的典型损害有了描述还不到 70年 ……
胰岛素出现后，医学界认为糖尿病可以 彻底“治愈”
然而
胰岛素出现后 慢性并发症逐渐成为糖尿病的主要死因
视网膜病变 肾脏病变
动脉粥样硬化 高血压
冠心病 脑卒中 神经病变 糖尿病足
大约有80%的糖尿病患者死于心血管疾病
50
40
死亡的百分比
30
20 10 0
缺血性 心脏病 其它 糖尿病 心脏病 癌症 卒中 感染 其它
首个国际餐后高血糖指南—— IDF餐后高血糖指南（2007）
目的
•展示餐后高血糖与并发症关系的研究成果 •推荐1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法
资料来源
•荟萃分析 •循证综述 •临床试验 •队列研究
IDF餐后血糖管理指南核心内容（一） 餐后高血糖是否有害？
多项研究证实：与空腹血糖相比， 餐后高血糖与心血管危险关系更为密切
•《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南》
目录
• 糖尿病的认识历程 • 糖尿病与心血管疾病
– 糖尿病与心血管疾病——一枚硬币的正反面
• 从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血 管病变
问题
血糖与心血管疾病的关系密切，能够更加准 确预测心血管风险的是？
餐后血糖 空腹血糖
餐后状态约占全天时间的2/3 ——意即人一生中2/3处于餐后状态
% 100
31% 30%
(n=4,961)
80 60 40 20 0
15% 22% 3%
高 血 糖
已知糖尿病
10%
22% 3% 35%
新发现糖尿病 糖尿病前期（IGT） 空腹血糖受损（IFG） 糖耐量正常（NGT）
29%
急诊入院
择期入院
Małgorzata B, et al. European Heart Journal 2004 25, 1880–1890
DECODE研究
欧洲13 家医学中心, 入选25,364 例
受试者(18048例男性，7316女性)，平
均随访7.3年。评估空腹血糖与OGTT2h 血糖水平对死亡风险的预测性。
Lancet 1999;354:617–621.
餐后血糖对全因死亡的预测性优于空腹血糖
2.5 2.0 风险比 1.5 1.0 0.5 <7.8 0 11.1 7.8–11.0
IDF餐后血糖管理指南核心内容（二） 控制餐后血糖是否有益？
控制餐后血糖终点受益的证据之一 ——MeRIA7荟萃分析
•7项研究分别在下列国家进行: •USA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LET •纳入荟萃分析的研究均为随机双盲安慰剂对照试验， 治疗时间最少为12个月 •2180例2型糖尿病患者随机分为：
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257.
目录
• 糖尿病的认识历程 • 糖尿病与心血管疾病
– 糖尿病与心血管疾病——一枚硬币的正反面
• 从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血 管病变
• 1674年，英国医生Thomas Willis首次在西 方文献中提到
– 糖尿病患者的尿是甜味的，并根据尿是否是 甜的区别糖尿病和尿崩症 – 尿的甜味来自血液
• 1776年，英国曼彻斯特医生Matthew Dobson 蒸发糖尿病患者的尿液，得到 brown sugar （红Βιβλιοθήκη Baidu）样的物质
1815年 认识到糖尿病的主要病变在于“葡萄糖” 水平升高
单独餐后高血糖使老年妇女的致死性CVD风险增加2倍以上， 仅用空腹血糖筛查可遗漏很多CVD高危人群 餐后急性高血糖与CVD死亡率有关
餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化
餐后高血糖
粘附分子表达 Ⅶa 因子活化 抗氧化物减少
LDL氧化
甘油三酯升高
氧 化 应 激
内 皮 功 能 失 调
动脉粥样硬化
早餐
餐后血糖的临床意义
目录
• 糖尿病的认识历程 • 糖尿病与心血管疾病
– 糖尿病与心血管疾病——一枚硬币的正反面
• 从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血 管病变
目录
• 糖尿病的认识历程 • 糖尿病与心血管疾病
– 糖尿病与心血管疾病——一枚硬币的正反面
• 从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血 管病变
Diabetologia 2004;47:385–94.
餐后高血糖和心血管疾病危险密切相关
相关研究 DECODA研究2004 DECODE研究2001 DECODE研究1999 Honolulu心脏规划1999 Funagata糖尿病研究1999 主要发现 空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖 餐后2小时血糖是死亡和CVD更好的预测因素 CVD死亡率与餐后2h血糖的相关性优于FPG且FPG不能判定 CVD的危险人群 CHD的发病率和死亡率随着糖耐量减少而逐步增加 糖耐量降低是CVD的危险因素
正常糖浓度（5mM） 高糖（20mM） 24小时正常/高糖交替 （5/20mM)
0天
7天
人脐静脉内皮细胞培养天数
14天
Diabetes 2003；52:2795
波动性高血糖增加黏附分子表达
L=5 mmol/L 800% H=20 mmol/L H/L=20/5 mmol/L
黏附分子表达
600% 400% 200% 0%
(n=6,817)
心血管病死亡多变量风险率 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
<6.1 6.1–6.9 ≥7.0 <7.8 7.8–11.0 ≥11.1 p=0.006 p<0.001
空腹血糖(mmol/L)
2小时血糖(mmol/L)
Diabetologia 2004;47:385–94.
空腹时间：0～8点
早餐
午餐
晚餐
0:00 上午
4:00 上午
8:00 上午
11:00 上午
2:00 下午
5:00 下午
餐后状态 吸收后状态 空腹状态
21
ADA ,Postprandial Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778
Guideline for Management of Postmeal Glucose
中餐
晚餐
Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16
餐后高血糖导致心血管疾病的病理机制
餐后状态
内皮功能紊乱
氧化应激 PKC活化 黏附分子表达增加
餐后血糖
FFA, 血脂
动脉粥样硬化
餐后高血糖增加氧化应激
（n＝21)
肌酐中8-Iso-PGF2α 水平 （pg/mg）
回归分析显示： 只有平均血糖波动和 餐后血糖升幅与氧化 应激呈线性相关
平均血糖波动（mg/dL）
JAMA. 2006;295:1681
波动性高血糖更易激活PKC
L=5 mmol/L 600
PKC活性（%）
H=20 mmol/L
H/L=20/5 mmol/L
500 400 300 200 100 0
空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275)
136
66 41
(%)
7.8–11mmol/L 2小时血糖
11.1mmol/L
Lancet 1999;354:617–621.
心血管死亡危险与 餐后血糖具有线性曲线关系
4 4 3
样本人数 (x1,000)
3
2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 OGTT 2-hour 血糖 (mmol/L)
中国77%冠心病患者合并高血糖
已知糖尿病 新诊断糖尿病(OGTT) 糖尿病前期
新诊断糖尿病(FPG)
正常血糖
Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 2573–2579.
糖尿病与心血管疾病之间的关系 日益引起重视
Steven Haffner：
•象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者 美国心脏学会（American Heart Association）: •“糖尿病就是心血管疾病” 2007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：
Paris前瞻性研究1999
Whitehall研究1999
CHD死亡率随着餐后血糖水平的升高而增加
无糖尿病的餐后2h血糖异常升高大于10%者CHD死亡率增高
HOORN研究1999
Rancho Bernardo研究1999 糖尿病干预研究1996
餐后急性高血糖是所有原因和心血管 事件和CVD 死亡率 的危险因素
VCAM-1
ICAM-1
E-Selectin
IL-6
J Thromb Haemost 2004; 2: 1453
波动性高血糖更易导致内皮细胞凋亡
25% 20%
细胞凋亡率
15% 10% 5% 0% 5mM 20mM 5/20mM
Am J Physiol Endocrinol Metab 2001,281:924
糖尿病与冠心病死亡风险相当
EAST-WEST研究：18年随访结果
Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.
糖尿病是冠心病的等危症
50
随访7年心血管发病率(%) P<0.001
非糖尿病\无心肌梗死病史 非糖尿病\有心肌梗死病史 糖尿病\无心肌梗死病史 糖尿病\有心肌梗死病史
<6.1
6.1–6.9
7.0
空腹血糖 (mmol/L)
经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正
Lancet 1999;354:617–621.
心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加
150 心 血 125 管 死 100 亡 危 75 险 的 50 增 加 25 0 <7.8mmol/L
关于糖尿病最早的记录
• 公元前1550年，埃及Ebers纸莎草纸上，描述了公元 前3000年Zosser法老时期一位名叫Imhotep高僧的多 尿症状。
最早关于糖尿病特征的描述
• 公元前400年，印度人 Susruta曾描述了糖尿病 的特征是“蜜糖味的尿”。
17~18世纪 现代医学认识到糖尿病的主要病变在与 “糖分”过多
空腹血糖对心血管事件的预测 依赖于餐后血糖
心血管死亡多变量风险率
(n=6,817)
3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
<6.1 6.1–6.9 ≥7.0 <7.8 7.8–11.0 ≥11.1 p=0.83 p<0.001
空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正
2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正
DECODE研究 19991 檀香山心脏研究 19877 Rancho–Bernardo研究 餐后高血糖 19986 DECODA研究 20041 太平洋和印度洋研究 19992
心血管 死亡
Funagata研究 19993
糖尿病干预研究（DIS） 19965
1 DECODE Study Group. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999