病历书写模板牙体-龋齿充填

主诉

口内多个牙有牙洞日期,要求治疗。

现病史

患者自述牙位有洞日期,无/有冷热刺激疼痛日期、无/有自发性疼痛日期,无/有食物嵌塞日期。

既往史

患者自述否认系统病史、传染病史、手术史，患者自述否认药物过敏史；吸烟支/日，烟龄年，饮酒史年，/日，每天服用药物，无/有其他不良嗜好。

检查

1、牙位图牙面龋坏，探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况

牙位图牙面龋坏，牙面至牙龈下约mm，牙面见隐裂纹,探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况

2、牙位图牙体缺损情况,牙位图阻生情况

3、口腔卫生口腔卫生状况，牙石（+）色素（+），牙龈情况

4开闭口型：正常弹响无压痛今测血压：/mmHg

医学检验

牙位图放射片示牙面牙体组织密度减低影，近髓，髓腔弥漫性钙化，牙根名称呈"S"型近中/远中弯曲倾斜，根管影像不清，根尖周X线牙体，牙槽骨X线牙周,根尖与上颌窦关系密切。诊断

1、牙位图龋齿

2、牙位图根尖周炎

3、慢性牙周炎

治疗计划

1、牙位图护髓充填术或CEREC（高）嵌体治疗或贴面冠治疗,但若出现疼痛，可能需根管治

疗或拔除

2、择期治疗牙位图，择期拔除牙位图

3、牙周治疗

4、牙位图科室会诊

5、口腔健康卫生指导

6、控制吸烟、控制饮酒

处置

向患者交代病情、治疗方案、费用、此次治疗的风险，经知情同意：牙位图局麻橡皮障隔湿法不良修复体拆除术浅龋充填术，牙位图行中龋充填术，牙位图行深龋充填术，牙位图行深龋复杂分层充填术（z350）。嘱患者口洁素含漱，上橡皮障，一次性吸引器吸引隔湿，牙位图去腐备洞，牙位图盖髓术盖髓，牙位图垫底垫底，牙位图涂布自酸蚀粘接剂，牙位图充填材料充填，牙位图充填材料充填，调合抛光。

医嘱

1、牙位图如有自发痛或牙龈肿胀，可能需根管治疗，电话联

系,TEL:3454536/3454537/6215793

2、口腔卫生宣教：正确刷牙方法、使用牙线、牙缝刷等，控制吸烟，控制饮酒，饮食注意，定期复查。