老年人常见慢性疼痛的评估和诊治

中华老年医学杂志2014-09-30 发表评论分享

作者：倪云成，廖潜，胡蓉，黄东，中南大学湘雅三医院疼痛科中南大学疼痛研究所

随着人口老龄化，慢性疼痛的发病率也相应增加。尽管慢性疼痛对各年龄阶段人群的生活质量均有较大影响，但是对老年人的影响尤为显著。由于患有较多基础疾病，慢性疼痛的老年人更容易经历功能受限、抑郁和焦虑，导致社会交际能力降低、睡眠和食欲障碍等，严重降低生活质量，并增加了治疗费用。

研究表明，由于年龄相关的认知障碍、沟通困难导致对老年人疼痛强度的评估困难，且老年人生理、心理的改变以及药物相互作用也会影响治疗的效果。除此之外，有些老年人误认为疼痛是正常的症状且是衰老不可避免的，致使患有慢性疼痛的老年人不能得到及时和充分的治疗。因此，正确评估、诊断和治疗老年人慢性疼痛具有极大挑战性。

一、老年人慢性疼痛定义和常见原因

慢性疼痛定义为持续1个月以上（既往定义为3个月或半年）的疼痛，可引起情绪和心理紊乱，严重影响患者的生活质量。慢性疼痛普遍存在于老年人群中，也是老年人一项重大健康问题。老年人慢性疼痛的常见原因：腰椎间盘突出、颈椎病、骨质疏松、骨性关节炎、椎管狭窄、肩周炎、肌筋膜炎、糖尿病性周围神经病变、带状疱疹、脑梗死、类风湿关节炎、痛风、癌症等。

二，老年人慢性疼痛的诊断和评估

老年人慢性疼痛的诊断步骤：（1）详细询问疼痛病史和进行体格检查；（2）回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影响情绪和睡眠；（3）疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木；（4）评估认知功能，如应用Folstein简易智能量表；（5）评估抑郁；（6）评价生活自理能力；（7）评估步态和平衡性；（8）检查视力和听力是否下降；（9）利用多学科进行综合评估。

老年人慢性疼痛原因很多，需要通过以上诊断步骤并结合实验室和辅助检查对慢性疼痛的病因及病理生理学进行鉴别诊断，以下是临床常见慢性疼痛的鉴别：

（1）癌痛与非癌痛的鉴别：

①癌痛主要为慢性疼痛，与机体活动无关，临床表现为静息痛，夜间尤为明显，并常伴有疼痛综合征（临床表现为1种以上的疼痛，包括由于各种原因导致的急性疼痛和与肿瘤本身、肿瘤治疗相关或无关因素引起的多种疼痛）；

②癌痛由于病情发展，疼痛随时间进行性加重，常伴有暴发性疼痛；

③癌痛通常伴随至终身，极少有治愈；

④癌痛所造成的心理障碍比其他疼痛所导致的状况更严重；

⑤癌痛症状常伴有全身重要器官功能的障碍或衰竭。

（2）神经病理性疼痛与炎性疼痛的鉴别：

神经病理性疼痛分为中枢性疼痛、周围性疼痛和交感神经相关性疼痛，如脑梗死后遗症、糖尿病性周围神经病变、带状疱疹后遗神经痛。

临床上腰椎间盘突出症与脑梗死后遗症、腰椎间盘突出症与糖尿病性周围神经疼痛需要进行鉴别，可根据患者病史及辅助检查，明确是否患脑梗死、糖尿病，还可根据疼痛性质进行鉴别，神经病理性疼痛特征为搏动性疼痛、刀割样痛、针刺样痛、压榨样痛、烧灼样痛、发作性撕裂痛以及痛觉过敏和（或）触诱发痛等，若仍不能鉴别，可以进行诊断性治疗。

（3）腰椎间盘突出症与椎管狭窄的鉴别：

两者均会引起腰腿疼痛，且常常并存，但椎管狭窄的患者症状多且重，但体征少，有间歇性跛行、站立或行走时疼痛加重、腰后伸受限但可前屈（如弯腰、下蹲、屈膝侧卧），可根据影像学检查（X射线平片、CT、MRI）进行确诊。

（4）慢性腰部肌筋膜炎与腰椎间盘突出症：

慢性腰部肌筋膜炎患者疼痛界限不清，疼痛区按压可有扳机点，痛点阻滞后疼痛消失或缓解，X射线或血清学无异常。

（5）肩关节周围炎与颈椎病：

肩关节周围炎常伴有肩关节活动受限，上肢不能上举和外展，肩关节及周围处有明显压痛点。

（6）骨性关节炎与类风湿关节炎、痛风：

根据疼痛部位、体征、X射线、生化检查可以与类风湿关节炎、痛风进行鉴别。

老年人慢性疼痛的综合评估不仅要明确病因和相关因素，而且需考虑疼痛对个人功能和生活质量的影响。因此，有效治疗疼痛需要能精确评估疼痛强度的方法和工具。以下是针对老年人的几种常用疼痛评估量表：

（1）视觉模拟评分：可能不适合文化程度较低或认知损害者，但可靠性强，简单易行，应用最为普遍；

（2）数字评定量表：不论精神状态如何（包括轻至中度认知损害），从心理测量学及效度的角度来说21点方框量表（21 point boxes cale，BS-21）是最适用于老年人的量表；

（3）词语描述量表：最容易使用且最能描述疼痛的工具；

（4）McGill疼痛问卷表：可用于老年人包括轻至中度认知损害者；

（5）功能评价量表；

（6）简洁疼痛问卷：有效并被广泛用于癌痛的评价；

（7）面部表情量表：可用于老年痴呆的患者；

（8）心理评估：慢性疼痛的全面评估不仅包括身体评估，也包括心理评估；老年人抑郁症的筛查工具有Beck抑郁调查表、流行病学研究中心的抑郁量表；焦虑评估量表有情绪状态量表和疼痛不适量表；认知功能评估量表有简易精神状态量表，其他有明尼苏达州多形式个性调查表（MMPI）和活动日志。

三、老年人慢性疼痛的治疗和注意事项

目前，老年人慢性疼痛的减轻和机体功能的改善主要通过药物和非药物治疗。

1．药物治疗：

药物是治疗老年人疼痛最常用的方法，然而，尚无单一的理想药物能治疗老年人疼痛。由于老年人常并存多种疾病，加之老年人各种生理功能减退、年龄相关的药效动力学及药代动力学改变等因素，在多种药物的联合应用下，老年人更容易发生与药物有关的不良反应，所以老年人临床应用药物前需要权衡利弊后再考虑使用。

老年人使用药物起始剂量要小，一般开始用成人量的1/4-1/2，缓慢滴注，一边滴定一边观察老年人临床反应，直至达到有效浓度。严格遵守剂量个体化的原则，这对于肝肾毒性较大而治疗指数又较小的药物尤为重要。

根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的给药方法及最佳的给药时间进行治疗以提高疗效和减少不良反应，如降血压药选在早晨服，因为血压上升前半小时是最佳时间；停药应掌握其原则如激素、镇痛药物，需逐渐减量后再停用。

临床老年人并存的多种慢性疾病中，以心血管疾病居多，由于心血管疾病有可能引起老年人心脑血管意外，导致偏瘫、昏迷甚至死亡，因此临床药物治疗老年人慢性疼痛时，需优先治疗老年人心血管疾病。

而且，这些疾病也有可能引起疼痛，控制这些疾病后，疼痛症状可能会缓解或消失，如糖尿病周围性神经病变通过控制血糖、营养神经等对症支持治疗后，疼痛可缓解；脑梗死后遗症患者通过康复训练、理疗、高压氧治疗后，脑梗死引起的中枢性疼痛可逐渐缓解；骨质疏松患者通过应用促进钙吸收和利用的药物、钙制剂、降钙素、二磷酸盐、光线疗法、运动疗法、营养疗法可缓解骨质疏松引起的疼痛。

临床上常使用的镇痛药有非阿片类药、阿片类药和镇痛佐药3类，可根据世界卫生组织三阶梯疼痛治疗原则和疼痛的性质选择相应的药物。

（1）轻度疼痛可使用对乙酰氨基酚或非甾体类止痛药，美国老年医学会（AGS）药物管理指南建议对乙酰氨基酚是治疗急慢性疼痛的一线药物，特别是治疗慢性肌肉骨骼疼痛，