10中医医案之价值与贡献

总 结 经 验 汲 取 教 训
章次公先生生前十分重视对失败案例的 总结，指出这种总结“录之既自惕砺， 且勉后学”。多读医案，实际上是重温 别人在实践中摸索的过程，借助他山之 石砥砺自己。比如金元名家朱丹溪有一 案：浦江洪宅一妇人患疟疾并停经三月， 两手脉俱若无，时值腊月，遂议作虚寒 治。但丹溪温热药已开出后，心疑有误， 因停经发疟何致两脉若无?翌日清晨复视。 见妇人梳妆无异平人，言语行步无倦怠 之意，乃知果然是误诊了。脉不至并非 气血大虚，乃为病邪阻碍经络，气血涩 而不能流通所致，与伏脉、牢脉同义。 月经不至也非不足之证，病邪阻络也可 为之，再加患者有发疟一证，因而推断 为积痰生热阻滞气血，因致发疟、脉结 伏、月经不至，以攻下痰热法取效。

注 解 方 药
有的医案中只书治疗宜用某方，若 非常用方或一病多方便不好掌握， 卒然查找料难下手。但按语却能帮 助我们阐明方剂组成。如王中阳治 江东富商遗精一案，有用泥金膏外 敷之方，而泥金膏并不为多数人所 熟知，医案中又未开列方药组成， 但当你读完按语之后便发现该方的 配伍是相当严谨的。 。
对于同一门证中所选各案，
分 析 对 比
只有分析对比才能对辨证 施治的体会更加深刻。如 大便秘结一证共选九案， 按语对此九案既有综合分 析，又有两两对比。虽仅 寥寥数语，却将几个便秘 的治则分析得透彻明。

提 示 要 领
有的病案书写较长，罗列症状繁多。 或虚实错杂，或寒热交结，阴阳疑 似，颇费猜测。而按语却往往能指 出难证的辨证要领，会使你顿开茅 塞。如朱丹溪治一妇人三月经水不 通，食后吐水，卧不能起，形肥， 痞塞不食。乍看很象极虚。但按语 提示：其辨证在于“痞塞及停经之 前虽通而月经色黑”，再与脉象参 合，此证为瘀阻便无疑问了。


怎 样 读 好 医 案 类 书
医案类书大多以证类案， 案后多有评说。一证完结， 又有对该证所选诸案的综 合分析，认真阅读这些按 语评说是至关重要的。在 此基础上再结合病案本身 进行反复思考，对于医案 研究，可以事半功倍，下 面以《古今医案按》为例， 探讨其评、按给我们的启 示。

指 示 佳 案

已故云南名医吴佩衡老先生，治疗善 于扶阳补肾，对附子一药的应用，尤 有其独到之处，人称之吴附子。其后 著成《吴佩衡医案》，进一步总结其
挖 掘 方 药 新 用 的 宝 库
人吴生元、吴元坤，总结其临床验案， 用附子的经验，为中药的研究与发展
作了有益的工作。

近时风靡一时的四川火神派，其运用
附子、干姜、桂枝等温阳药的独到经
深 化 理 论 认 识
做一个合格的中医临床、科研、教 学工作者，应该广泛涉猎古今名家 医案。因为所学的理论知识如果不 在临证中反复锤炼，理论与实践就 会严重脱节，对于理论上本来就有 争议的问题更会心存疑惑，莫衷一 是。 实践是检验真理的唯一标准，因此， 多读古今名家的医案，学习名医在 临证中验证理论、辨识错讹、去伪 存真、补充不足、发扬精华的精神， 不仅能使学者少走弯路，而且能够 不断在学习与实践中升华理论，获 得真知灼见。 例：李东垣治水肿案
贡献，也只有通过医案去补充。

学 术 研 究 的 资 料 库
中医医案是研究历代医家学术思想必不 可少的资料，有些医家，一生著述很少， 而忙于诊务，对其学术思想的研究，就 只能从保存的医案中去挖掘；一些医家 著述虽有，但仅仅局限于某一方面，而 对于其他方面的贡献，也只有通过医案 去补充。前者如叶天士治疗杂病的经验 和理论认识，就是通过医案的总结而发 掘出来的。后者如朱丹溪被称之为滋阴 派的代表。然集其医案加以分析，在 143 案中，运用参、术、芪等甘温益气 诸品者，共60余例，约占全案的一半， 是以说明其对于人身之阳气是非常重视 和特别加以保护的。这就使得我们对丹 溪的学术观点有了更加全面正确的认识， 其善用参、术、芪益气的治疗方法又足 以说明他受东垣学术思想的影响。

学 习 中 医 医 案 必 要 性
孟子说：“梓匠舆轮，能与人规矩，不 能与人巧。”中医基础及各科理论即是 我们的规矩，临床治疗的圆机活法即是 巧。基础理论是对临证高度的概括．， 因而显得笼统抽象。学过中医也初涉临 证的医生，往往感到病证千变万化，几 乎少有象书本讲的那么规范，症状也不 象描述的那么典型，原方抄录，与证难 以吻合。甚至从事临床多年的人，有的 也胶柱鼓瑟，疗效欠佳。因此，人们渴 望能学到随证化裁，切合实用的临床治 法和医疗经验。那么认真学习古今名医 医案，恰能使理论与实践紧密结合起来， 解决理论学习过程中不能深入的问题。
燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。 腑宜通即是补，甘濡润胃气下行 t 则有效
验·

麦冬 3 火麻仁 4.5 ( 炒 )
水炙黑小
甘草1.5 生白芍6 临服加青甘蔗浆 1 小杯。

盖胃属戊土．脾属羁己土，戊阳己阴，阴
叶 氏 医 案 中 的 胃 阴 学 说
阳之性有别也；脏宜藏，腑宜通，脏腑之
体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一
脏一腑，皆宜于温补升运者。自当恪遵东
垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵 叶氏养胃阴之法。所谓：“纳食主胃，运 化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”又 云：“太阴湿土，得阳始运；阳明胃土， 得阴自安．以脾喜刚燥，胃喜濡润也。仲 景急下存津，其治在胃，东垣大升阳
气．其治在脾。”此种议论。实超出千古。

挖 掘 方 药 新 用 的 宝 库

恽铁樵说：“我国汗牛充栋之医书， 其真实价值不在议论而在方药，议论 多空谈，药效乃事实，故选刻医案乃 现在切要之图。” 张锡纯在《医学衷中参西录》一书中 对八十六种常用中药的作用，大都以 医案附于药后加以印证，或验正前人 的得失，或提出个人的看法，以补充 前人的不足。如其论证石膏的效用。 列举近兰十案以说明。再如其论证山 萸之作用，举奉天田某妻一案及方某 治疗一案，指出其味虽酸敛，而性乃 条达，凡肝气因虚不能调畅而为病 者· 均可应用，其性不但补肝，而自能 通利气血，对该药补充了自己的见解。

不 可 不 读 的 医 案 类 书
医案类书是按“分类隶事”的 原则，将各种书中的病案搜集 起来，按照病证、方剂、病因 等名目，分门别类加以编排而 成的研究医案的书籍。类书中 任何一类病案已不是支离破碎 的个案，而是既有个性又有共 性，既有代表性又有系统性的 一类病案的总结。作者往往在 一类病案之后写出按语评介， 或于一类病案之前提要钩玄， 从而给读者提供登堂入室的钥 匙。

继承与发展祖国医学，就要深入研究 历代医家的学术思想与贡献，为中医 学今后的发展提供历史经验，以资借
学 术 研 究 的 资 料 库
鉴。而中医医案是研究历代医家学术
思想必不可少的资料，有些医家，一
生著述很少，而忙于诊务，对其学术
思想的研究，就只能从保存的医案中
去挖掘；一些医家著述虽有，但仅仅
局限于某一方面，而对于其他方面的

久痛入络
医 案 － 理 论 创 新 的 源 泉

《临证指南医案· 诸痛门》：陈某，久痛
必入络．发黄非疸也．旋复花、新绛、
青葱、炒桃仁、当归尾。

《临证指南医案 · 虚劳门 》：王某，久
客劳伤，气分痹阻，则上焦清窍诸窍不
利，初病在气，久则入血，身痛目黄， 食减形疲。由病患及乎元虚，攻补未能
除病。思人身左升属肝，右降属肺，当
古 今 医 案 类 书
《名医类案》12卷，明代江瓘 《续名医类案》36卷，清代魏之 琇(字玉璜)辑。 《古今医案按》10卷，清俞震 《全国名医验案类编》二集，何 廉臣 《现代名中医类案选》一册，余 瀛鳌、高益民编著。 《经方实验录》3卷，姜佐景编 《中国医药汇海》“ 医案部”， 蔡陆仙编。 《再续名医类案》鲁兆麟等

总 结 辨 证 论 治 规 律
《名医类案》、《续名医类案》、《王氏 医案》、《临证指南医案》咳嗽病案共计 275则。通过分析发现，咳嗽总不离肺，然 却病机各异，辨证各异，治法不同。如同 属痰邪犯肺，有用燥湿化痰者，有用泻肺 逐痰者，有用涌吐痰涎者，还有温中化痰、 补肾治痰等。因外感邪气，肺失宣降者， 又有外受风邪者，有受温邪者，有病暑咳 者，有燥邪伤肺者，有热毒壅肺等等不同。 而同属内伤咳嗽，更有多种辨证类型，有 属肺虚者，有属土不生金者，有属肾不纳 气者，有属肾阴不足者，有肺胃阴伤，五 脏阴伤，脾肾两虚等种种不同的虚证；还 有火郁犯肺，肝火犯肺，痰湿蕴肺，瘀血 阻肺，肺失宣降等诸实证。此外，更有上 实下虚，外寒里热，气虚外感，阴虚余热， 脾伤气结，气虚火旺等虚实夹杂的多种类

指 出 疑 点
往往有医案医话夹杂，或文重医 轻，夸大其词。有的固执己见用 药过偏。因此未免有不可信之处。 按语则往往能将疑点明确指出， 如汪石山治一痿证，多用参芪。 按语云：“此条讲病最精，用药 则未敢深信，既云热多者筋急而 疼，且现证右齿间疼，何以重用 参芪之药?”这就足以发人深省。
两和气血，使升降得宜．若再延挨，必
淤滞日甚，结为腑聚也。旋复花汤加桃
仁、归须、蒌皮。

胃阴学说 土不生金，音低气馁，当与清补。麦冬
医 案 － 理 论 创 新 的 源 泉
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《临证指南医案· 脾胃》：钱．胃虚少纳。 生扁豆 玉竹 生甘草

王，数年痛伤不复，不饥不纳，九
窍不和。都属胃病，阳土喜柔，偏恶刚
临证秘藏述要
中医医案的价值与贡献
宝贵的临床第一手资料 创新理论的源泉
挖掘方药新用的宝库
总结辨证论治规律的实验室 中医学术研究的资料库
秦伯未先生在《清代名医医
医 案 － 治 学 的 真 凭 实 据
案精华》一书中说：“近贤 章太炎氏日：‘中医之成绩， 医案最著。’梁任公氏曰： ‘治学重在真凭实据。’夫 医案皆根据病理，而治疗之 成绩，亦中医价值之真凭实 据也。”中医医案为我们保 存了大量的第一手实践资料， 不管是成功的经验，还是失 败的教训，只要认真研究， 对临床工作水平的提高酒会

多 闻 博 识
医案是医学家对疾病、方药认识 的总结，多读、读通医案，可使我 们 增加阅历。 石瘕的记载； 张锡纯医案中对石膏性用的认识； 吴佩衡、郑钦安、卢火神、李可等 运用附子等大热药救治危重病的经 验。


开 拓 辨 治 思 路
中医治病是理论的科学性与实际运用的艺 术性两者的有机结合，临床想要做到知常 达变，应当不断从医案中探求前贤的匠心 之处。《杏轩医案》中记载，程杏轩治自 己儿子腹胀胸满、饮食不下、喘息不已、 大小便不通，始诸医行气化瘀、利尿退肿、 宣肺健脾多方用尽，病反加重。杏轩反复 考虑，认为此系阳气大衰，诸症不退，气 血虚弱，标本夹杂。用一平和食疗之方， 最为对证。恰值腊梅盛开，于是以雪梅花、 木瓜片、橘饼三味适量，家藏米酒水送下， 竟使腹中胀气全消，二便通利，喘息大平。 诸医问其所以，云：梅在冰雪中傲放，最 得一年之阳气，清轻疏利；木瓜柔肝行气， 兼养阴血，橘饼既补中气，又不壅滞，且 能充饥。可谓肝肾同调，三焦俱通。如此 妙法，只有从医案中方能学到。
验唯有从其医案中才能领略其异彩。

挖 掘 方 药 新 用 的 宝 库

补中益气汤主治：“脾证始得，则气高 而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或 渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。 ” 《名医类案》一书为例 · 其中仅该方应用 就一百三十三例 ( 不包括妇、儿科 ) 。应 用于卒中、外感伤风伤寒、内伤咳喘、 吐泻、吞酸、呃逆、肿胀、虚损、便浊 、遗精、麻木、胸腹作痛、疟疾、身痒 、吐血、下血、溺血、脱肛、秘结、怔 忡、小便淋涩、小便频数、疔疮、痈疽 、瘰疬，及耳目诸病等。或原方应用， 或与他方合用。通过这些医案的研究， 我们对该方的治疗作用、加减变化规律 、主治病症，可以进行深入地体会，使
中 医 医 案 和 中 医 理 论 的 关 系
近代名医余听鸿说：“医书虽众， 不出二义。经文、本草、经方，为 学术规矩之宗；经验方案笔记，为 在医案记述临床治疗的过程中，不
灵悟变通之用，二者皆并传不朽。” 仅积累了丰富的经验，同时又充实
了中医学的理论，甚至有所发展与
创新。
医案验证理论；
医案创新理论。
一类之中，往往选择十几例不同时 期、不同医家的医案，每一案的妙 处究竟何在?读罢评语便可了然。 如孙一奎治孙质庵手足骨节肿疼一 案之按语说：“论治处方，俱极精 当，‘叶案有蓝本于此 者。”(《古今医案按》卷八· 痹) 这就重点指出应从辨证及处方两方 面学习此案。再参照叶天士治痹诺 案来读，就可以洞源彻流，进一步 了解了孙一奎治验对后世学者的影 响。