聚散的基本参数及其意义解析

斜视及隐斜
• 2.非共同性斜视的分类 • (1)水平非共同性斜视：如果斜视是水平的，可通过回答两 个问题(总结如下图)来鉴别麻痹肌。如果偏斜是“内 斜”(即眼球向内或朝另一眼转)，则一眼或另一眼的外直 肌出现问题。如果偏斜是“外斜”(即眼球向外或远离另 一眼转)，则一眼或另一眼的内直肌有问题。如果偏斜在 向左注视时更明显，则注视左侧的配偶肌之一(左外直肌 或右内直肌)有问题。如果偏斜在向右注视时更明显，则 注视右侧的配偶肌之一(左内直肌或右外直肌)有问题。同 时考虑这两个问题可以从四条水平直肌中缩小范围找到导 致非共同性斜视的那一条眼外肌(图3-8)。
斜视及隐斜
• (二)非共同性斜视 • 非共同性斜视是由一条或多条眼外肌的功能障碍 引起的。非共同性斜视通常预示严重的甚至可能 危及生命的疾病过程，不可掉以轻心。 • 一旦发现非共同性斜视，就要进一步鉴别功能障 碍的眼外肌以帮助进行疾病的诊断。要确定发生 功能障碍的肌肉，首先在肌肉的作用域检查中通 过询问患者或在遮盖试验中通过观察来确定偏斜 是水平的还是垂直的。
聚散的基本参数及其意义
• 临床中测量集合大小通常以镜架平面为基准。因 此验光仪上阅读杆的刻度要以镜架平面为基准加 以调零，如当近距离阅读杆的读数是40cm时，调 节刺激即为2.50D，而集合刺激的计算则要加上 2.7cm ，即为42.7cm。如果患者的瞳距是64mm， 测量距离40cm，则每只眼所需的集合为3.2/0.427 = 7.49，约为7.50△，双眼约为15△。
聚散的基本参数及其意义
• 3.近感知性集合 近感知集合称为自主性集合或心 理性集合，由于感知注视物在近处而发生的集合 现象，临床上，近感知集合被认为是调节性集合 的一部分，当我们通过某些仪器观测时(如立体镜、 显微镜和综合验光仪)，对物体的近距感知会引起 一定的集合。
聚散的基本参数及其意义
• 4.融像性聚散 融像性聚散是对视网膜分离的像的 反应而产生的双眼向内或向外的运动，融像聚散 的产生是试图消除复像，产生双眼单视视觉。融 像性聚散有四种类型：集合、发散、上聚散和下 聚散。当患者有隐斜视时，是融像聚散度使双眼 从隐斜视位置移动到双眼单视的位置。
斜视及隐斜
• 有一种特殊的非共同性斜视与斜肌的功能相关，那就是A-V综合征， 在患者面前将光源上下移动时可以检查此征。A征患者的眼球在向上 注视时比向下注视时内收增加或外转减少(内斜度数变大或外斜度数 变小)。V征患者的眼球向下注视时比向上注视时内收增加或外转减少 (内斜度数变大或外斜度数变小)。A型相差10个棱镜度为有临床意义， V型相差15个棱镜度有临床意义。该型通常伴有斜肌的功能亢进，A 型一般为上斜肌亢进，V型一般为下斜肌亢进。 • 不同注视眼位的不适通常与外围疾病(常常在眼眶本身)相联系，这种 问题时常有组织附着到或牵拉一条眼外肌，肿瘤等在眼眶内生长，视 神经或其他眶内容物的眶内感染等。一般而言，患有这些疾病之一的 患者除了不适之外还会有其他症状或体征。缺乏任何伴随症状或体征 很少预示重大疾病存在。
斜视及隐斜
• 斜视
斜视及隐斜
• 斜视的定义：在正常双眼开放条件下，一眼固视 某一目标时，另一只眼的视线偏离该目标。当双 眼视线无法交叉于同一物体时，双眼注视物体时 所产生的物像落在双眼的视网膜非对应点上，结 果出现复像，患者通常采取用感觉调整来避免复 像，如抑制一眼。
斜视及隐斜
• 二、斜视的分类 • 共同性斜视是指在各个注视眼位的偏斜角大小相同，差异在5个棱镜 度以下。非共同性斜视是指在不同的注视眼位偏斜角度差异大于5个 棱镜度。有几种方法可以确定斜视是共同性还是非共同性的。一种方 法是检查“肌肉的作用域”，让患者手持红色镜片于右眼前，用电筒 重复眼外肌检查。在他看到重影的位置，他应该看到的不是两个白灯 而是一白一红。你可以问患者当他转动眼球时白灯和红灯的距离是否 保持相等，或者在不同的位置两者是否看起来明显靠近和分开。 • 如果患者有抑制(即你看到患者眼位偏斜但他没有报告复视)，肌肉的 作用域检查可能不起作用，因为在眼球运动的时候也会有抑制。另一 种检查方法是在患者的每一个注视眼位进行遮盖试验，注意观察斜视 眼，如有必要，测量一下偏斜量，看是否在不同的注视方向斜视量大 小有变化。
斜视及隐斜
斜视及隐斜
• (2)垂直非共同性斜视：除内、外直肌以外，其他八条眼外肌中的任何 一条功能障碍都可以导致垂直性斜视。鉴别麻痹肌包括三个步骤(即 Park’s三步法)，每一步可减少一半肌肉的可能性。①第一步是通过 肌肉的作用域或遮盖试验确定哪一眼是高位偏斜眼。因此：如果右眼 眼位高，右眼下转肌之一(右上斜肌或右眼下直肌)或左眼上转肌之一 (左上直肌或左下斜肌)有问题。如果左眼眼位高，左眼下转肌之一(左 上斜肌或下直肌)或右眼上转肌之一(右上直肌或右下斜肌)有问题；② 向左注视时只有右上斜肌、左上直肌、左下直肌和右下斜肌对垂直眼 球运动起作用。向右注视时只有左上斜肌、右上直肌、右下直肌和左 下斜肌对垂直眼球运动起作用。第二步通过确定在向左注视或向右注 视时斜视是否更加明显来排除四条肌肉中的两条。在相关肌肉的作用 域内斜视会更加明显；③第三步是结合歪头试验，患者左右歪头是否 有垂直分离加大，若有，则为斜肌有问题，反之则为直肌有问题。
斜视及隐斜
• 1.非共同性斜视的病因 病因可分为三大类：先 天性、非神经源性和神经源性。 • (1)先天性非共同性斜视：病因不明确。在非共同 性病例中很常见。
斜视及隐斜
• (2)非神经源性非共同性斜视包括：任何阻碍眼球运动或肌 肉本身作用的疾病(这要与影响控制眼外肌的颅神经功能 的神经性问题相区别)。非神经源性问题的原因包括甲状 腺功能亢进引起的肌纤维化，眼眶肿瘤或其他肿物，眼眶 骨折，或直接的肌肉损伤，如手术损伤引起等等。要检查 机械性问题，可以做牵拉试验，用镊子夹住眼球(需在局 麻下)使其移向功能障碍的肌肉作用方向。如果不能轻松 地移动它，可能有对肌肉作用的机械性阻力。另一种牵拉 的办法是在不同的注视眼位测量眼内压(IOP)。如果一条 肌肉受限，当患者试图朝肌肉作用的反方向看时眼内压升 高。其他非神经源性问题包括重症肌无力、神经肌肉接点 乙酰胆碱受体异常性疾病等。
隐斜
• 两个不同类型的患者：外隐斜和内隐斜。由于均 属于隐斜，当双眼睁开始时，均表示为双眼单视。 虽然两者都使用了融像性聚散，但是他们使用了 不同类型的融像性聚散来满足他们的斜视要求， 外隐斜的患者必须通过集合将其隐斜眼球位置移 动到双眼单视位置，而内隐斜患者必须通过散开 将其隐斜眼球位置移动到双眼单视位置，因此正 融像性聚散补偿外隐斜，负融像性聚散补偿内隐 斜。
隐斜
• 再无融像需求时，双眼视线没有保持平行或落在 同一视际上，这种双眼视问题成为隐斜.当双眼同 时视时，患者的融像性聚散使双眼保持一致而未 出现眼位偏斜；当缺乏融像刺激时隐斜就暴露出 来。遮盖实验就是通过遮盖一眼将融像破坏而发 现隐斜的。在遮盖实验中，因为一眼被遮盖，不 存在融像性聚散，被遮盖眼会转到其隐斜位置。
斜视及隐斜
• (3)神经源性的非共同性疾病(如注视麻痹或眼球震 颤)常常涉及控制眼外肌的三对颅神经。每一条上 斜肌由滑车神经控制，它只控制同侧的上斜肌。 同样，每一条外直肌由外展神经控制，也只控制 同侧的外直肌。其他四条眼外肌是由动眼神经控 制，它还控制提上睑肌，虹膜括约肌和睫状肌。 因此，一旦鉴别出麻痹肌，如果是神经源性的， 你可以确定受累的神经。如果是第三颅神经，你 应该检查与累及这条神经相关的其他神经系统表 现。包括其他眼外肌的功能障碍，上睑下垂，散 瞳症(瞳孔散大，很难直接和间接收缩)和／或睫 状肌麻痹(不能调节)。
聚散的基本参数及其意义
• 一、集合和发散的分类 • 1.张力性聚散 张力性聚散是指双眼从解剖静息位 移向生理静息位的移动，从解剖度角来看，双眼 位置发散，是张力性聚散力使双眼相对位置接近。 当我们测量水平位隐斜视距离时，我们实际检查 的就是双眼生理静息位，水平隐斜视的距离是相 对平行位而言，而不是相对解剖位而言。如果患 者有“正确量”的张力性聚散度，他的远距隐斜 视为零，即正视位；如果患者的张力性聚散度太 大，其远距为内隐斜；如果患者的张力性聚散度 太小，其远距为外隐斜。
斜视及隐斜
• (一)共同性斜视 • 如果斜视是共同性的，很少预示威胁视力或生命的功能障 碍。共同性斜视几乎总是“代偿不足性隐斜”的结果，指 无论何种原因引起的隐斜量太大，融像性聚散不足以补偿。 因此，眼球的偏斜倾向变成一种明显的偏斜：隐斜变成显 斜。代偿不足性隐斜是双眼视问题，它表明患者需要全面 的功能性分析以及对功能性问题的视光学处理。肌肉的作 用域或遮盖试验检查是早期分析中的重要步骤。同时共同 性斜视还可能是慢性病变发展的结果。所以，当给这些患 者安排视觉治疗时，不但要监测眼动时偏斜量的变化，还 要注意是否存在神经性疾病的其他体征。
聚散的基本参数及其意义
• 对于一个体，如果其调节滞后超过1.00D ,他仍然 可以获得较清晰的视觉，但在不出现复视前，此 个体只能承受一定量的集合不足或集合过量。以 镜架平面为参考，此集合不足或集合过度的量即 为注视侈开，其单位为弧度，大小取决于 Panum’s融像区。Ogle认为注视侈开导致了双 视皮层像的错开，他还指出只要视皮层的侈开小 于Panum’s融像区的大小，皮质仍然具有感觉 融像功能。Garter认为注视侈开是一种微小量的 斜视，存在于正常视网膜对应和双眼单视的情况 下。集合不足时的注视侈开称为外注视侈开，而 集合过度时的注视侈开称为内注视侈开。
聚散的基本参数及其意义
合和发散是双眼相互向内或向外的协同运动。 集合是以棱镜度(△)为单位，1△即为光线通过1m远的距离产生 垂直偏离1cm，一位患者瞳距60mm，注视眼前正中1m远的 一点，则每只眼睛向内转3△(1m偏离3cm)，双眼集合即为6△。 如果不是1m，则需要乘以偏离量。因此，当双眼注视眼前 50cm远的一点时(瞳距60mm)，每只眼的集合为6△，双眼为 12△。再如，注视距离为6m，瞳距仍为60mm，则每只眼的 集合为0.5△，双眼为1△。 集合的大小与眼的转动中心和镜架平面有关。通常认为转动中 心位于角膜顶点后12mm或镜架平面后27mm。
聚散的基本参数及其意义
• 2.调节性聚散 调节性聚散是当 人眼调节时的出现的集合， 1842年,Johannes Muller 发现 当他改变调节时，眼的集合也 随之发生变化，Muller将其左眼 遮盖，使右眼沿同样视线从注 视远距视标变到注视近距视标， 注视眼未发生明显移动，但被 遮盖的左眼却内转，Muller 证 明了调节能产生一定量的集合， 可以用图7-8来表示集合和调节 之间的函数关系。
隐斜
• 为了满足隐斜的双眼融像条件外，还必须有正、 负融像性储存聚散，以满足保持双眼单视舒适的 需要。 • 测量隐斜的条件是：①破坏融像；②当融像被破 坏后，能确定视轴的位置（即眼睛转向内、外、 上、下）；③能测量或中和隐斜，在隐斜测试中， 我们使用棱镜将物像移动，使偏斜眼转动至双眼 视线对齐的相应位置。
聚散的基本参数ห้องสมุดไป่ตู้其意义
• 在Muller的实验中，当右眼注视远距视标A时，左 眼遮盖着，由于融像被破坏，左眼将继续其隐斜 视位置，即处于由于张力性聚散度而处于解剖静 息位。当右眼改变去注视近距视标B时，右眼必 须调节，当右眼调节时，左眼将向内转，由于左 眼被遮盖融像仍然被破坏，左眼的位置处于右眼 调节距离的隐斜视位置，由于近距水平位隐斜视 由双眼同时注视近距视标的相对位置表示，所以 近距水平位将是外斜位，正常的近距水平隐斜位 在4~6棱镜度称为生理性外隐斜，调节性集合产 生了近距水平位隐斜。
隐斜
• 破坏融像有以下几种方法：①遮盖一眼（如遮盖 试验）；②棱镜；③滤镜（如在worth4-dot试验 中，红绿滤片使某些患者隐斜表现更明显，偏振 片也能破坏融像）；④将一眼的像变形（如 Maddox杆，一种特殊的滤片）；⑤生物隔膜（如 立体镜和双目望眼镜）。 • 当我们测量隐斜时，我们必须谨慎地控制影响因 素，使结果具有良好的重复性和可信度。临床上 常用的测量方法有：遮盖试验、Von Graefe方法 和马氏杆方法。