严重感染与感染性休克
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尿（乳酸性）酸中毒等
.
4
休克的分类-----按血液动力学分类
一、低血容量休克 二、分布性休克（感染性、神经源性、过敏性等） 三、心源性休克 四、梗阻性休克
.
5
休克的分类---按病因
失血与失液 烧伤 创伤 过敏 感染
神经源性休克
心脏泵功能 主、肺动脉、心包. 病变
低血容量性
分布性
心源性
梗阻性
6
低血容量休克的特征
严重感染与感染性休克
.
1
休克
.
2
休克
休克的定义
由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环 功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧和组织氧及营养物质利 用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌 注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临场综合征。
.
3
总有原发病的表现 可以伴随低血压表现 组织灌注不足以满足组织对氧的需求 伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状，少
低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会）
.
28
血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相 关
24小时内恢复正Fra Baidu bibliotek者， 生存率 为100%。
24---48小时 为78%, >48小时 仅为14%。
Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury,JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143
.
26
CVP/PAWP是压力指标，不能反应组织灌注/缺氧 。
即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也与心室充盈 程度无必然关联。
因此，单一CVP和PAWP测量值的价值有限。 正常值
Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699
.
27
2. 血乳酸
推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳 酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关， 复苏效果的评估应参考这两项指标。
17
微循环淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流
前阻力血管扩张，微静脉持续收缩
淤 前阻力小于后阻力
血 毛细血管开放数目增多
灌流特点: 灌而少流，灌大于流
.
18
微循环衰竭期：弥漫性血管内凝血
严 微循环血管麻痹扩张
重 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成
淤
血 灌流特点: 不灌不流，灌流停止
.
19
代谢异常
原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢 失
CO减少 前负荷减少，充盈压减低 体循环阻力（代偿性）增加
.
7
分布性休克特征
包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上 腺皮质功能不全，常见感染性休克
CO正常或增加 前负荷/充盈压正常或降低 体循环阻力减少
.
8
心源性休克特征
心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭 前负荷或充盈压增加 CO减少 体循环阻力增加
代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的 无氧酵解过程成为能量的主要供应途径，能量供 给不足。
代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢 能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中 毒。
.
20
无氧糖酵解 细胞浆
糖原酵解
有氧糖酵解氧化 线粒体
糖原---葡萄糖-------丙酮酸
O2 CO2 H2O
正
常
血
心泵功能正常
液 循
环
血管容量正常
13
正常微循环
.
14
维持组织灌流量的因素
心泵
心脏前负荷 心脏后负荷 心肌收缩力
毛细血管的舒缩功能
流量与压力的平衡构成了组织灌注的基础 BP = CO×SVR
.
充足的血容量
15
Cap灌流的局部反馈调节
局部代谢 产物聚积
真Cap网 血流↓
Cap前括约肌 与后微A收缩
.
22
休克复苏的监测与评估
传统的监测指标 血乳酸
SVO2/ScVO2（氧输送与氧消耗）
局部组织灌注指标 微循环障碍影像监测
.
23
传统临床指标监测
血压 心率 尿量 神志 毛细血管充盈状态 皮肤灌注
.
24
1. 传统临床监测指标
50-85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织 低灌注，最终仍可能导致患者MODS.死亡。
平滑肌对缩血管 物质反应性↓
平滑肌对缩血管 物质反应性↑
Cap前括约肌 与后微A舒张
.
真Cap网 血流↑
局部代谢产物 被稀释或冲走
16
微循环缺血期：少灌少流，灌少于流
微循环小血管持续收缩。 毛细血管前阻力↑↑ >后阻力↑
缺
关闭的毛细血管增多。 血经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉
血
灌流特点：少. 灌少流、灌少于流
.
29
3. 氧输送与氧消耗（氧代谢指标）
.
30
氧输送与缺氧
DO2=动脉血氧含量（CaO2）× 心输出量（CO） 动脉血氧含量（CaO2）：单位容积血液含氧量
=HB结合氧+物理溶解氧 =SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2 缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/ 组织结构、代谢、功能异常的病理过程。 任何原因的缺氧都必须迅速纠正。
Scalea TM,et al.Crit Care Med. 1994,20:1610-1615
传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定 的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标（D级 ）
低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会 ，2007）
.
25
传统临床指标-------压力
中心静脉压（CVP ）和肺动脉楔压（PAWP）
.
9
梗阻性休克特点
常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓 塞及主动脉夹层动脉瘤等。
心排血量减少 体循环阻力增加（代偿性） 前负荷或充盈压随病因而不同
.
10
休克的病理生理
微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害
.
11
大循环与微循环
.
12
正常血循环
气 体 交 换
物 质 代 谢
.
血容量充足
.
31
氧输送与缺氧
DO2=动脉血氧含量（CaO2）× 心输出量（CO） 动脉血氧含量（CaO2）：单位容积血液含氧量
=HB结合氧+物理溶解氧 =SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2 缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/ 组织结构、代谢、功能异常的病理过程。 任何原因的缺氧都必须迅速纠正。
2ATP 乳 酸
三羧酸循环
36ATP
Mizock BA,Fa. lk JL:Cirt Care Med:1992,20:8
21
器官继发性损害
肺：急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS） 肾：急性肾功能损害（AKI） 心：缺血再灌注损伤 脑：意思障碍 肝：肝功能不全 胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复
.
4
休克的分类-----按血液动力学分类
一、低血容量休克 二、分布性休克（感染性、神经源性、过敏性等） 三、心源性休克 四、梗阻性休克
.
5
休克的分类---按病因
失血与失液 烧伤 创伤 过敏 感染
神经源性休克
心脏泵功能 主、肺动脉、心包. 病变
低血容量性
分布性
心源性
梗阻性
6
低血容量休克的特征
严重感染与感染性休克
.
1
休克
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2
休克
休克的定义
由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环 功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧和组织氧及营养物质利 用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌 注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临场综合征。
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3
总有原发病的表现 可以伴随低血压表现 组织灌注不足以满足组织对氧的需求 伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状，少
低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会）
.
28
血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相 关
24小时内恢复正Fra Baidu bibliotek者， 生存率 为100%。
24---48小时 为78%, >48小时 仅为14%。
Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury,JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143
.
26
CVP/PAWP是压力指标，不能反应组织灌注/缺氧 。
即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也与心室充盈 程度无必然关联。
因此，单一CVP和PAWP测量值的价值有限。 正常值
Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699
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2. 血乳酸
推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳 酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关， 复苏效果的评估应参考这两项指标。
17
微循环淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流
前阻力血管扩张，微静脉持续收缩
淤 前阻力小于后阻力
血 毛细血管开放数目增多
灌流特点: 灌而少流，灌大于流
.
18
微循环衰竭期：弥漫性血管内凝血
严 微循环血管麻痹扩张
重 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成
淤
血 灌流特点: 不灌不流，灌流停止
.
19
代谢异常
原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢 失
CO减少 前负荷减少，充盈压减低 体循环阻力（代偿性）增加
.
7
分布性休克特征
包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上 腺皮质功能不全，常见感染性休克
CO正常或增加 前负荷/充盈压正常或降低 体循环阻力减少
.
8
心源性休克特征
心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭 前负荷或充盈压增加 CO减少 体循环阻力增加
代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的 无氧酵解过程成为能量的主要供应途径，能量供 给不足。
代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢 能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中 毒。
.
20
无氧糖酵解 细胞浆
糖原酵解
有氧糖酵解氧化 线粒体
糖原---葡萄糖-------丙酮酸
O2 CO2 H2O
正
常
血
心泵功能正常
液 循
环
血管容量正常
13
正常微循环
.
14
维持组织灌流量的因素
心泵
心脏前负荷 心脏后负荷 心肌收缩力
毛细血管的舒缩功能
流量与压力的平衡构成了组织灌注的基础 BP = CO×SVR
.
充足的血容量
15
Cap灌流的局部反馈调节
局部代谢 产物聚积
真Cap网 血流↓
Cap前括约肌 与后微A收缩
.
22
休克复苏的监测与评估
传统的监测指标 血乳酸
SVO2/ScVO2（氧输送与氧消耗）
局部组织灌注指标 微循环障碍影像监测
.
23
传统临床指标监测
血压 心率 尿量 神志 毛细血管充盈状态 皮肤灌注
.
24
1. 传统临床监测指标
50-85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织 低灌注，最终仍可能导致患者MODS.死亡。
平滑肌对缩血管 物质反应性↓
平滑肌对缩血管 物质反应性↑
Cap前括约肌 与后微A舒张
.
真Cap网 血流↑
局部代谢产物 被稀释或冲走
16
微循环缺血期：少灌少流，灌少于流
微循环小血管持续收缩。 毛细血管前阻力↑↑ >后阻力↑
缺
关闭的毛细血管增多。 血经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉
血
灌流特点：少. 灌少流、灌少于流
.
29
3. 氧输送与氧消耗（氧代谢指标）
.
30
氧输送与缺氧
DO2=动脉血氧含量（CaO2）× 心输出量（CO） 动脉血氧含量（CaO2）：单位容积血液含氧量
=HB结合氧+物理溶解氧 =SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2 缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/ 组织结构、代谢、功能异常的病理过程。 任何原因的缺氧都必须迅速纠正。
Scalea TM,et al.Crit Care Med. 1994,20:1610-1615
传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定 的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标（D级 ）
低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会 ，2007）
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25
传统临床指标-------压力
中心静脉压（CVP ）和肺动脉楔压（PAWP）
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9
梗阻性休克特点
常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓 塞及主动脉夹层动脉瘤等。
心排血量减少 体循环阻力增加（代偿性） 前负荷或充盈压随病因而不同
.
10
休克的病理生理
微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害
.
11
大循环与微循环
.
12
正常血循环
气 体 交 换
物 质 代 谢
.
血容量充足
.
31
氧输送与缺氧
DO2=动脉血氧含量（CaO2）× 心输出量（CO） 动脉血氧含量（CaO2）：单位容积血液含氧量
=HB结合氧+物理溶解氧 =SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2 缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/ 组织结构、代谢、功能异常的病理过程。 任何原因的缺氧都必须迅速纠正。
2ATP 乳 酸
三羧酸循环
36ATP
Mizock BA,Fa. lk JL:Cirt Care Med:1992,20:8
21
器官继发性损害
肺：急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS） 肾：急性肾功能损害（AKI） 心：缺血再灌注损伤 脑：意思障碍 肝：肝功能不全 胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复