2007严重感染和感染性休克
感染性休克的诊疗常规
感染性休克的诊疗常规休克按照血流动力学改变特点分为:低血容量性休克(基本机制为血容量的丢失如失血性休克)、心源性休克(心脏泵血功能衰竭如急性大面积心梗)、分布性休克(血管收缩、舒张调节功能异常血容量重新分布导致相对性循环血容量不足,体循环阻力降低、正常或增高如感染性休克、神经性休克、过敏性休克)和梗阻性休克(血流受到机械性阻塞如肺栓塞所致的休克),老年人最常见的是感染性休克和心源性休克。
一、感染性休克诊断标准(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg;(4)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟中性粒细胞>0.1。
(5)临床上有明确的感染和SIRS存在并出现:①血压低于90mmHg,或较原基础血压降低幅度超过40mmHg,尽管有足够体液或药物维持但仍有组织灌注不足;②周围循环灌注不良的表现如尿量每小时少于30ml, 高乳酸血症,毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑,肝肾功能不全等,或急性神志障碍的表现怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。
适当增加采血量可提高血培养阳性率。
应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。
诊断手段不能在床边完成时,当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT 室等地进行检查,仍然是必要的。
二、治疗(一)严重感染与感染性休克的血流动力学支持一般治疗:体位头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量;吸氧流量2-4L/m in。
1.早期液体复苏对于严重感染的病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。
一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。
重症感染及感染性休克
概念
严重感染（severe sepsis）指全身感染伴有器 官功能障碍、组织灌注不良或低血压。
感染性休克（septic shock）严重全身性感染 患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性 低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障 碍。
概念
严重感染及感染性休克是反映病情严重程 度变化的动态过程，其实质是全身炎症反 应综合症（SIRS）不断加剧、持续恶化的结 果。
灌注压力除受到心输出量的影响外, 也受到 血管张力的影响。保证组织灌注的基础是 心输出量与外周血管张力之间的平衡。
血流动力学改变
感染性休克可以认为是严重全身性感染的 一种特殊类型，以伴有组织灌注不足为主 要特征，属于分布性休克，主要发生机制 是血流分布异常。
血流动力学改变
体循环阻力下降
➢ 病理性的动脉系统扩张是感染性休克的主 要血液动力学特点。
➢ 感染性休克时右心功能的改变引起了越来 输注1 L 羟乙基淀粉能够使循环容量增加700～1000 ml ，至24 h 后仍可维持40 %的最大扩容效果。
感染性休克时右心功能的改变引起了越来越多的注意。 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: .
3.呼吸频率＞20次/分或PaCO ＜32mmHg 对于无休克的重症感染患者，不应用皮质激素。
Anesth Analg 1979; 58:124–132 (1C)如效果不明显，可将肾上腺素作为首选。
2
4.外周血白细胞计数＞12×10 /L或＜ 4×10 /L 5%葡萄糖无扩容作用
中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP）
严重感染和感染性休克
抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级）。
为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样（推荐级别： Ｅ级)。
抗生素治疗
诊断严重感染后1ｈ以内，立即给予静脉抗生素治疗（推荐级别：E级)。
早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物（细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力（推荐级别:D级)。
强心药物的应用
充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级）
不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200~３0０mg／ｄ,分３~4次或持续给药,持续7d(推荐级别：C级)。
每日氢化可的松剂量不高于３00mg(推荐级别ห้องสมุดไป่ตู้A级)。
无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别：E级)。
重组活化蛋白C（rhAPC)
对于急性生理学和既往健康评分(AＰACＨE）≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征（MODS）、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ＡRDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rｈAPＣ(推荐级别:B级)。
血液制品的应用
不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。
血小板计数<5×10-3/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液；当计数为(5~3０)×10－3／Ｌ,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×10-３/L(推荐级别:E级)。
重症感染及感染性休克
重症感染及感染性休克的 预防
预防重症感染的措施
保持良好的个 人卫生习惯， 勤洗手，避免 接触感染源。
保持良好的生 活习惯，避免 过度劳累，保 持充足的睡眠。
接种疫苗，提 高免疫力，预 防感染性疾病。
避免接触感染 性疾病患者， 减少感染的风 险。
加强锻炼，增 强体质，提高 抗病能力。
定期进行健康 检查，及时发 现并治疗感染 性疾病。
05
混合感染：同时感染多种病 原体，如细菌和病毒混合感
染等
重症感染的特点
01
病情严重： 感染程度深， 病情发展迅 速，可能导 致死亡
02
免疫系统受 损：感染导 致免疫系统 功能下降， 难以抵抗病 原体
03
并发症多： 重症感染容 易引发其他 器官和系统 的并发症
04
治疗困难： 重症感染需 要采用多种 药物和治疗 方法，治疗 难度较大
适度运动：进行 适量的有氧运动， 如散步、跑步、 游泳等，增强体 质
充足睡眠：保证 每天有足够的睡 眠时间，有助于 免疫系统的恢复
减少压力：学会 释放压力，保持 心情愉快，有助 于提高免疫力
避免感染：避免 接触感染源，如 勤洗手、戴口罩 等，降低感染风 险
定期体检：定期 进行体检，了解 身体状况，及时 发现并治疗疾病
重症感染及感染性休克
演讲人
目录
01. 重症感染的定义和分类 02. 感染性休克的定义和分类 03. 重症感染及感染性休克的治
疗
04. 重症感染及感染性休克的预 防
重症感染的定义和分类
重症感染的定义
重症感染是指由病原体引起的严重感染性疾 病，通常涉及多个器官或系统。
重症感染的分类包括：细菌感染、病毒感染、 真菌感染、寄生虫感染等。
福建省住院医师规范化培训之《危重急症抢救流程解析及规范》题目(含答案)
A、大流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度90％以上(儿童≥95％)， B、吸入短效β-受体激动剂(SABA) C、心动过速时可应用β-受体阻滞剂 D、吸入性糖皮质激素(ICS) E、若吸入大剂量激素治疗无效者应该考虑使用全身性皮质激素 37、氨茶碱在哮喘发作救治中的提法哪项是错误的（E） A、氨茶碱0.25mg/次，缓慢静滴，一日原则上不超过4次 B、西咪替丁、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率有影响 C、茶碱与β2-受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 D、老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 E、重度哮喘发作时应快速推注以缓解症状 38、急性卒中病人在急诊科早期快速评估主要内容不包括：（E） A、卒中筛选或评分 B、卒中患者的意识状态 C、卒中类型(出血或非出血) D、卒中定位(颈动脉或椎-基底动脉)和卒中的严重程度 E、卒中患者的经济状况， ？39、急性卒中病人紧急处理和严密观察病情的措施中不正确的是 （D） A、停止活动，绝对卧床休息，拒探视 B、保持气道和进一步维持气道通畅 C、吸氧：氧气4L/min,维持动脉氧饱和度≥92％。 D、建立大静脉通道，滴注5％葡萄糖溶液，避免滴注生理盐水或林格 液以防增加脑水肿的危险性。
重度感染及感染性休克集束化治疗流程
重度感染及感染性休克集束化治疗流程引言感染是医院中常见的问题，严重感染甚至可能导致感染性休克，这是一种严重危害患者生命的疾病。
为了提高患者的存活率和降低并发症的发生，重度感染及感染性休克集束化治疗流程应被采用。
本文档旨在介绍此治疗流程的主要步骤和注意事项。
步骤1.早期识别与评估通过临床症状和体征评估患者的感染情况，并使用标准化工具如SIRS和SOFA评分系统进行评估。
及早采集血液、尿液和病原学样本进行化验，以明确病原体和抗生素敏感性。
对疑似感染的患者进行影像学检查，如X光片、CT扫描或超声检查。
2.早期抗生素治疗确定适当的感染灶和病原菌后，立即开始广谱抗生素治疗。
根据患者的年龄、免疫状态和既往用药情况来选择合适的抗生素。
根据病原体和___结果进行抗生素的调整。
3.早期液体复苏对于有低血压或组织低灌注风险的患者，早期进行快速液体复苏。
使用晶体液和胶体液进行补液，并根据患者的循环动力学状态和尿液输出进行调整。
4.血流动力学支持根据患者的循环动力学状态评估是否需要血管活性药物的使用。
使用血管活性药物如去甲肾上腺素或多巴胺来维持患者的血流动力学稳定。
5.病因控制及时清除感染灶，如手术引流脓肿、切除坏死组织或引流导尿管等。
对病因不明的感染，根据临床表现进行经验性抗生素治疗。
6.感染控制采取适当的感染控制措施，如手卫生、使用隔离措施和合理用药等，以防止感染的蔓延。
注意事项医务人员应定期接受感染管理和抗生素合理使用的培训。
患者的监测和评估应连续进行，以及时调整治疗措施。
抗生素治疗应严格执行规范化的使用指南。
收集患者的临床数据和疗效评估结果，以改进治疗流程的效果。
通过遵循重度感染及感染性休克集束化治疗流程，可以有效地提高患者的治疗效果，并降低患者的并发症发生率。
这一集束化的治疗方法可以提供统一的标准，帮助医务人员更好地管理感染和保护患者的健康。
严重感染及感染性休克的抢救流程
严重感染及感染性休克的抢救流程第一步：快速评估和处理1.迅速评估患者的意识状态和呼吸状态，保持通畅的气道，并促进氧合和通气。
2.进一步评估患者的血压、心率、呼吸频率和体温，并记录生命体征。
尽快建立静脉通路，进行输液和静脉置管。
3.进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、动脉血气分析和凝血功能等，以评估患者的生理状况和判断可能存在的感染。
4.必要时，进行快速成像检查，如胸部X线或CT、腹部超声等，以评估患者的感染情况和并发症。
5.根据患者的病情评估，迅速进行合适的抗生素治疗，通常是以广谱静脉抗生素开始。
这样可以尽快阻止感染的进展，改善患者的生理状态。
第二步：血流动力学支持1.对于休克或低血压的患者，首先将进行补液治疗。
开始时，可以给予特定的液体，如晶体液或胶体液，以迅速扩充血容量。
同时，需要密切监测患者的血压、心率和尿量等生命体征，以评估补液治疗的效果。
2.如果患者仍然无反应或血压不稳定，可以考虑使用升压药物，如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。
在使用这些药物时应密切监测患者的血压和心率，并根据需要调整剂量。
3.如果血流动力学情况仍然不能得到改善，可以考虑使用血管加压素或去甲肾上腺素。
这些药物可以提高血管收缩和血压，进一步稳定患者的状态。
4.病情严重的患者可考虑使用血液净化技术，如连续肾脏替代治疗（CRRT）或血液灌流。
这些技术能够清除体内的毒素和炎性介质，改善患者的代谢功能和血流动力学状态。
第三步：感染的定位和控制1.在抢救流程中，需要尽快确定感染的定位，并进行相应的处理。
常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统和血液等。
通过详细的体格检查和辅助检查，如胸部X线、腹部CT或尿液分析等，可以确诊感染的位置和严重程度。
2.对于确定的感染，根据患者的病情和感染严重程度，可以通过手术或经皮引流等方法进行病灶的清除。
同时，需要根据药敏结果选择合适的抗生素治疗，并进行持续观察和评估。
第四步：继续监测和评估在进行抢救流程的同时，需要密切监测患者的生命体征和病情变化，以及治疗效果。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规X的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规X的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
严重感染与感染性休克课件(2)
梗阻性休克特点
常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动 脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。
心排血量减少 体循环阻力增加（代偿性） 前负荷或充盈压随病因而不同
休克的病理生理
微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害
代谢异常
代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体 内的无氧酵解过程成为能量的主要供应途径， 能量供给不足。
代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的 代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳 酸性酸中毒。
糖原酵解
无氧糖酵解 细胞浆
有氧糖酵解氧化 线粒体
糖原---葡萄糖-------丙酮酸
O2 CO2 H2O
结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和。
No Image
Pathophysiology of sepsis. The pathogenesis of sepsis involves a complex interaction of inflammatory mediators, activation of host cells to release counter-inflammatory mediators, role of tissue factors in triggering coagulant response, and suppression of endogenous fibrinolysis, these pathophysiologic mechanisms are depicted in this schematic,
2ATP 乳 酸
三羧酸循环
36ATP
Mizock BA,Falk JL:Cirt Care Med:1992,20:8
严重感染和感染性休克
严重感染和感染性休克
治疗指南 糖皮质激素（促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）刺激试验 ）
严重感染与感染性休克的集束化治疗 严重感染与感染性休克的集束化治疗 更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。
SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指 机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)
2001华盛顿诊断标准
（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个标 准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿 史
推荐级别与研究文献的Delphi 分级
研究课 题分级
标准
推荐级 别
标准
Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰,假阳 性或假阴性的错误很低
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
Ⅱ 小样本、随机研究,结果不确定,假阳 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 性和(或)假阴性的错误较高
Ⅲ 非随机、同期控制研究
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
在 ，每年有75万的严重感染病例发生，超过了 充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病 数总和，病死率大概在20%-63%左右；
在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率 及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万 人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。
尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患 病率、病死率、治疗费用也相当高。
危重急症抢救流程解析及规范题目(含答案)
福建省临床住院医师规范化培训专业选修课考试试卷《危重急症抢救流程解析及规范》考试时间：120分钟2010年一、单选题：（共70题，每题1分）1、下列哪项不属于“ABBCS方法”快速评估的内容?（D）A、气道是否通畅B、是否有呼吸C、是否有体表可见大量出血D、是否有发热E、神志是否清醒2、立即解除危及生命的情况(如果有危及生命的紧急情况则迅速解除)不包括（E）A、立即开放气道B、保持气道通畅C、心肺复苏D、立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、结扎等)E、对发热者进行物理和药物退热3、下列哪项是次紧急评估采用“Crash Plan”的顺序（A）A、心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经。
B、头颅、心脏、呼吸、腹部、脊柱、骨盆、四肢、动脉、神经C、头颅、神经、心脏、呼吸、腹部、脊柱、骨盆、四肢、动脉D、神经、呼吸、心脏、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉E、心脏、呼吸、腹部、神经、动脉、脊柱、头颅、骨盆、四肢4、解除气道异物造成的严重气道梗阻，下列哪项措施是错的？（B）A、反复腹部冲击法：对有意识的成人和大于1岁的儿童患者采用腹部冲击法是解除气道异物可行和有效的方法B、反复腹部冲击法：对有意识的成人和儿童、婴幼儿患者采用腹部冲击法是解除气道异物可行和有效的方法，C、胸部冲击法：对肥胖而不能环绕腹部的患者和妊娠未期的孕妇应当采取胸部冲击法。
D、冲击法无效或者严重者仍然存在气道梗阻者立即建立人工气道。
紧急情况下可以进行环甲膜穿刺。
E、若气道异物梗阻的成年患者丧失了意识，应立即将其安放在地面上，迅速启动院前急救体系(EMS)，并开始徒手心肺复苏术（BLS)。
5、下列哪种心律失常不是造成突发心跳骤停的常见致命性心律失常？（D）A、室颤B、无脉性室速，C、心脏停搏D、心率＞200次/min的PSVTE、无脉电活动。
6、.以下何种技术是错误的：( B)A、畅通呼吸道所采取姿势为压额头抬下巴B、施救者以脸靠近病患胸部评估有否呼吸C、施救者以脸靠近病患口鼻评估有否呼吸D、施救者运用听、看、感觉评估病患有否呼吸E、如怀疑患者颈部脊髓损伤,应使用双手推举下颌法来打开气道7、人工心肺复苏术心脏按压与人工呼吸的比例是（D）A、单人15:2、双人5:1B、不论单人还是双人均为15:2C、单人30:2双人15:2D、若高级气道未建立则不论单人还是双人均为30:2E、若高级气道已建立则不论单人还是双人仍为30:28、发现无脉性心脏停跳患者心肺复苏时应首先：（A）A、先给予约5组（或者约2分钟）心肺复苏术；B、先行12导心电图检查；C、建立深静脉通道D、立即电除颤E、立即予以肾上腺素1mg静脉或心内注射9、使用单向波除颤仪，电击能量选择为：（C）A、200J；B、300J；C、360J；D、150JE、250J10、使用双向波除颤仪，若复苏者不清楚除颤仪的有效能量范围，首次电击能量可选择为：（D）A、50J；B、100J；C、150J；D、200J；E、250J11、成人人工心肺复苏术中若高级气道已建立则一个人进行100次/分心脏按压另一个人通过高级气道进行每分钟多少次的通气？（A）A、8~10次/分B、10~12次/分C、12~14次/分D、14~16次/分E、16~20次/分12、快速性心律失常哪一种表现不属血流动力学不稳定的情况（b）A、神志改变、B、心悸C、进行性胸痛D、低血压E、休克13、不规则的宽QRS波心动过速的处理，一些哪项是错误的（B）A、房颤伴差传血流动力学稳定的可保守治疗，可选用地尔硫卓、β-受体阻滞剂和镁剂早期控制心室率。
严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程
严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程集束疗法是一种综合性的治疗方法，用于治疗严重感染及感染性休克的患者。
以下是严重感染及感染性休克集束疗法的治疗流程：1. 快速诊断和早期干预：- 在怀疑患者患有严重感染或感染性休克时，进行快速而准确的诊断。
- 尽早开始治疗，包括输液、气管插管和人工通气等干预措施。
2. 抗生素治疗：- 在诊断确认后尽早给予合适的抗生素治疗。
- 根据临床指南或医院制定的治疗方案选择合适的抗生素。
- 严格按疗程和剂量要求使用抗生素，并根据患者的情况进行调整。
3. 液体复苏：- 对休克患者进行液体复苏，以维持循环血容量和血压。
- 根据患者的体重、血容量和尿量等因素，确定液体复苏的方案。
4. 血管加压药物使用：- 当液体复苏无效时，考虑使用血管加压药物提高血压。
- 根据患者的循环动力学指标来选择合适的血管加压药物。
5. 补充皮质类固醇：- 对存在肾上腺功能不全的患者，考虑使用皮质类固醇。
- 与其他治疗相结合使用，以提高患者的预后。
6. 清除感染灶：- 针对可能的感染灶，及时进行清创术或引流手术。
- 根据具体情况制定手术方案和后续处理。
7. 相关支持治疗：- 对严重感染和感染性休克患者，根据需要提供相关支持治疗，如呼吸机辅助治疗、血液透析等。
8. 多学科协同治疗：- 通过多学科的协同工作，制定个性化治疗方案。
- 包括感染专科、呼吸科、心血管科等对患者进行全面而综合的治疗。
以上是严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程的基本步骤。
因患者情况的不同，具体治疗方案可能会有所变化。
请医务人员根据实际情况进行判断和调整治疗方案。
感染性休克指南
感染性休克指南感染性休克是一种严重且危及生命的疾病，需要及时准确的诊断和有效的治疗。
以下为您详细介绍感染性休克的相关知识和应对指南。
一、什么是感染性休克感染性休克是指由病原微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克。
简单来说，就是严重的感染导致身体的血液循环出现问题，无法为各个器官和组织提供足够的氧气和营养物质，从而引起器官功能障碍。
感染性休克常见于重症肺炎、腹膜炎、败血症等严重感染的患者。
其发病机制较为复杂，涉及到病原体的侵袭、免疫系统的过度激活、炎症介质的释放以及微循环障碍等多个环节。
二、感染性休克的症状感染性休克的症状多种多样，且可能因个体差异而有所不同。
常见的症状包括：1、低血压：收缩压低于 90mmHg 或较基础血压下降 40mmHg 以上。
2、意识改变：如烦躁、淡漠、昏迷等。
3、皮肤湿冷、花斑：这是由于血液循环不良导致。
4、尿量减少：每小时尿量少于 30ml。
5、呼吸急促：可能伴有呼吸困难。
6、心率加快：常超过 90 次/分钟。
如果患者出现上述症状，尤其是在严重感染的背景下，应高度警惕感染性休克的可能。
三、感染性休克的诊断诊断感染性休克需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和血流动力学指标。
1、临床表现：如前文所述的低血压、器官功能障碍等症状。
2、实验室检查：包括血常规、血培养、C 反应蛋白、降钙素原等，以明确感染的病原体和炎症反应的程度。
3、血流动力学指标：如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等，有助于评估心脏功能和循环状态。
四、感染性休克的治疗感染性休克的治疗原则是尽早去除感染源，迅速恢复有效的组织灌注，纠正组织缺氧，维护器官功能。
治疗措施包括以下几个方面：1、液体复苏这是治疗感染性休克的关键措施之一。
在最初的几个小时内，应快速输入大量的晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），以恢复有效循环血量，改善组织灌注。
通常需要根据患者的血压、心率、尿量等指标来调整输液速度和量。
感染性休克
感染性休克感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。
这一危重综合征即为感染性休克。
脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。
病因：感染病理生理：1.体循环阻力降低；2.心输出量增加（早期血压并不低原因所在）；3.组织灌注障碍和组织缺氧；4.高心输出量和高氧输送伴器官组织低灌注和组织缺氧成为感染性休克的特征。
感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
病因1.病原菌感染性休克的常见致病菌为革兰阴性菌，如科细菌（、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；；类杆菌等。
革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。
某些病毒性疾病如流行性出血热，其病程中也易发生休克。
某些感染，如革兰阴性菌败血症、暴发性流脑、肺炎、、、（幼儿）易并发休克。
2.宿主因素原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、、、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。
因此本病较多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。
3.特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征（TSS）是由细菌毒素引起的严重症候群。
最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。
临床表现感染性休克除少数高排低阻型休克（暖休克）病例外，多数患者有交感神经兴奋症状，患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度，肢端湿冷。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
精品文档严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸》4mmol/L的患者，应用30 mL/kg的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在＞65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为》4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1) CVP8-12mmHg
2) MAB 65mmHg
3) Scg 70%
4) 尿量》0.5ml/kg.h。
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2007严重感染和感染性休克
2007严重感染和感染性休克
治疗指南概要
以循证医学为基础
❑从Medline检索过去10年的临床研究文献。
❑检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。
❑对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。
所有文献被分为不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据
以循证医学为基础
❑SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿
❑最终11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南
❑其中成人指南中共提出46条推荐意见
D e l p h i分级系统标准
指南概要
早期复苏-1(推荐级别:B级)
一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:
❑中心静脉压(CVP)8-12cmH2O
❑平均动脉压≥65mmHg
❑尿量≥0.5ml/kg/h
❑中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70
早期复苏-2(推荐级别:B级)
❑若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上
❑和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标
病源学诊断
❑抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级)。
❑为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级)。
抗生素治疗
❑诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。
❑早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。
抗生素治疗
❑为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。
抗生素疗程一般7～10d(推荐级别:E级)
❑若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。
控制感染源
❑评估和控制感染灶(推荐级别:E级)
❑根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E 级)
❑若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。
控制感染源
❑若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
液体治疗
❑复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。
❑对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
升压药的应用
❑如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。
存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)
❑去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。
❑小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。
升压药的应用
❑条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
❑对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。
成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级)。
强心药物的应用
❑充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。
若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)
❑不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
糖皮质激素的应用
❑对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。
❑每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。
❑无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。
但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。
重组活化蛋白C(r h A P C)
❑对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。
血液制品的应用
❑一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70～90g/L(推荐级别:B级)。
❑严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。
❑没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。
血液制品的应用
❑不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。
❑血小板计数<5×10-3/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～30)×10-3/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。
外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×10-3/L(推荐级别:E级)。
感染所致A L I和(或)A R D S的机械通气
❑ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B 级)。
❑采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。
❑采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。
感染所致A L I和(或)A R D S的机械通气
❑应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。
❑机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)
感染所致A L I和(或)A R D S的机械通气
当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。
其条件包括:
❑1.清醒;
❑2.血流动力学稳定(未使用升压药);
❑3.无新的潜在严重病变;
❑4.需要低的通气条件及PEEP;
❑5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。
如果SBT成功,则考虑拔管。
SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A 级)。
镇静、镇痛和肌松药使用
❑首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B 级)。
❑无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。
❑肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。
控制血糖
❑严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。
研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。
早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。
❑严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。
肾脏替代治疗
❑并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。
但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。
碳酸氢盐治疗
❑pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。
深静脉血栓(D V T)的预防
❑严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。
有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。
既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。
应激性溃疡的预防
❑所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。
H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。
在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别:A 级)。
支持治疗强度
应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别:E级)。