法医病理分析
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我国急诊创伤救治尚未形成完备的规范化质量 管理体系， 急诊医护人员的专业培训不够， 创伤防范 体系亦尚未完好建立。这种现状不仅不利于公共健 康， 也潜伏着医疗纠纷危机。
（ 一） 重视专业培训 本例医疗纠纷诉讼不仅涉及急诊医学的诊疗质 量， 而且与创伤医学、交通医学、法医学及法律诉讼等 均有密切关系， 本例较为突出地暴露了临床医师对创 伤的整体评估训练较差， 诊疗上中的疏忽， 应视为职 业上的不作为行为， 应视为一种过错。急诊医师的专 业培训及防范医疗纠纷的素质亟待培养。Ｂｒａｎｎｅｙ 等 ［４］ 研究表明经过专业培训的急诊医师的医疗纠纷诉讼 明显减少。这是防止纠纷的根本。 （ 二） 树立风险意识、讼证据意识 急 诊 医 师 的 任 务 和 职 责 是 把 处 于 濒 危 的 病 、伤 患
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广泛出血（ 以右侧为甚） ； 右肺门上方壁层胸膜见 １ ｃｍ ×１ ｃｍ 大小的糜烂区； 右侧胸腔积血， 量约为 ７００ ｍｌ， 右肺明显萎陷。光镜下见心脏窦房结细胞稀少， 几乎 全部为纤维结缔组织及脂肪组织， 结动脉壁增厚， 内 膜下纤维结缔组织增生， 房室结细胞减少， 纤维结缔 组织增生， 心肌细胞肥大， 多灶性小灶陈旧纤维化， 冠 状动脉左前降支潜行于肌层内， 动脉粥样硬化， 管腔 Ⅱ度狭窄， 双肺充血、水肿、气肿（ 照片 ３， ４） 。
（ 收稿： ２００６－ ０５－ ２５； 修回： ２００６－ ０９－ ２６）
安装心脏起搏器致死亡 ２ 例的法医病理分析
高淑红 谭秋丰 黄飞骏 （ 四川大学华西基础医学与法医学院， 成都 ６１００４１）
【摘 要】 心包填塞和外周静脉破裂出血致胸腔积血是心脏起搏器植入术中以及术后少见的并发症， 特别是在在老 年人生理病理性改变的情况下， 临床上没有及时做出准确的病因诊断时， 即使及时抢救， 也容易导致病人突然死亡。所以， 熟悉老年患者生理病理性的改变以及在床前随时做 Ｘ 线检查以及超声心动图检测， 是及时明确病因、有效减少起搏器安 装术后并发症的有效途径。现将近年来在法医实践中偶见的两例因安装心脏起搏器引起患者死亡的病理改变进行分析， 为更好预防起搏器安装术并发症的发生提供线索。
法医病理诊断： １． 心脏起搏器植入术后， 右锁骨 下静脉入口出血， 右胸腔积血 ７００ ｍｌ； ２． 心脏病变（ １） 窦房结、房室结细胞明 显 减 少 ， 结 缔 组 织 增 生 ， （ ２） 冠 状动脉左前降支肌桥， 动脉粥样硬化， 管腔Ⅱ度狭窄， （ ３） 心肌病理性肥大， 多灶性纤维化； ３． 双肺充血、水 肿、气肿。
参考文献 ［１］ 邵 孝 珙．急 诊 医 学－ 基 础 理 论 与 临 床 实 践［Ｍ］．中 国 协 和 医 科 大 学 出
版社， ２００４， ２： ５５２～５５６ ［２］ 刘 浩 波 ， 宋 建 军．乙 醇 中 毒 后 颅 脑 损 伤 ４５ 例 分 析［Ｊ］．中 国 误 诊 学 杂
志， ２００５， ４（ ５） ： ７３５ ［３］ Ｊｏｎｅｓ ＡＷ， Ｈｏｌｍｇｒｅｎ Ｐ．Ｕｒｉｎｅ／ｂｌｏｏｄ ｒａｔｉｏｓ ｏｆ ｅｔｈａｎｏｌ ｉｎ ｄｅａｔｈｓ ａｔ－
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切， ４０％～５０％致命性交通伤有酒精中毒， 而急诊医生 常忽视对酒精检测。乙醇中毒颅脑损伤的患者， 在不 能根据体征及临床表现做出诊断的情况下， 应加强临 床观察， 及时进行 ＣＴ 检查， 并随时追踪复查， 减少漏 诊机会。从创伤的救治实践看， 了解酒精中毒的情况 将有助于得当治疗、护 理 措 施 的 选 择 ， 从 而 降 低 死 亡 率。
ｔｒｉｂｕｔｅｄ ｔｏ ａｃｕｔｅ ａｌｃｏｈｏｌ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｌｃｏｈｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｆｏｒｅｎ Ｓｃｉ Ｉｎｔｅｒｎ， ２００３（ １３５） ： ２０６～２１２ ［４］ Ｂｒａｎｎｅｙ ＳＷ， Ｐｏｎｓ ＰＴ， Ｍａｒｋｏｖｃｈｉｃｋ ＶＪ， ｅｔ ａｌ．Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｉｎ ｅｍｅｒｇｅｎｃｅ ｉｎ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｍｅｄｉｃｉｎｅ：Ｄｏｅｓ ｒｅｓｉｄｅｎｃｙ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｍａｋｅ ａ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ？ ［Ｊ］ ．Ｊ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ， ２０００， １９（ ２） ： ９９～１０５
法医病理诊断： １． 心脏改变（ １） 右心尖挫伤及挫 裂伤破裂， （ ２） 心包腔积血， 心包填塞， （ ３） 灶性心肌肥 大， 灶性心肌萎缩， 少数心肌波状变性及嗜碱性变， 间 质纤维轻度增多； ２． 主动脉起始部外膜、肺动脉外膜 及上腔静脉外膜出血； ３． 主动脉粥样硬化。
死因分析 ： 根 据 临 床 病 历 、抢 救 记 录 以 及 解 剖 结 果分析， 病人在行起搏器安装术的过程中， 右心尖被 导线挫伤， 从而导致心 肌 全 层 破 裂 、心 包 腔 积 血 致 心 包填塞死亡。
骨折处肌肉出血； 胸骨前软组织散在出血， 胸骨后纵 隔前软组织出血区 ９ ｃｍ ×３ ｃｍ； 心包腔内有约 ３２０ ｍｌ 血性液， 心脏表面有薄层网织状血凝块， 右心尖部有 １ ｃｍ ×０．６ ｃｍ 及 ０．７ ｃｍ ×０．３ ｃｍ 挫 伤 出 血 区 ， 另 有 约 １．０ ｃｍ ×０．２ ｃｍ 破裂口（ 心脏全 层 破 裂 ） ， 裂 口 旁 延 续 有 ０．４ ｃｍ 外膜层撕伤， 破裂口表面有血凝块附着； 主 动脉近心包返折处 ２．０ ｃｍ ×０．８ ｃｍ 出血区， 主动脉根 部至升部外膜约 ５ ｃｍ ×（ １．５～２） ｃｍ 出血区， 肺动脉近 心包返折处 ２．０ ｃｍ ×０．６ ｃｍ 出血区， 肺动脉外膜见 ５ ｃｍ ×３ ｃｍ 出血区； 上腔静脉外膜及心包附近约 ４ ｃｍ × ２．５ ｃｍ 出血区； 左、右心室腔轻度扩张。光镜下见： 右心 室灶性脂肪浸润， 灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩， 右心 尖挫伤处见心外膜片状出血及肌层挫伤出血， 心脏破 裂口处肌层断裂； 左心室及室间隔灶性心肌肥大， 灶性 心肌萎缩， 主动脉起始部外膜、肺动脉外膜及上腔静脉 外膜广泛出血； 主动脉粥样硬化斑块内灶性钙盐沉积 （ 照片 １， ２） 。
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吸 停 止 ， 血 压 下 降 到 ０， 予 胸 外 按 压 、人 工 呼 吸 ， 多 巴 胺、间羟安静点升压， 心电图提示室颤， 予利多卡因静 推， 可拉明、洛贝林静推兴奋呼吸 中 枢 ， 呼 吸 、心 跳 仍 未恢复， 心电监护显示起搏心率为 ８０ 次／分， 继续抢 救， 大动脉搏动消失， 进入临床死亡。
［ 作者简介］ 高淑红， 女， 山西太原人。四川大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生， 主要从事法医病理学研究。 Ｅ－ ｍａｉｌ： ｆｅｉｘｕｅ－ ９９７＠１６３．ｃｏｍ
［ 通讯作者］ 黄飞骏， 副教授， 主要从事法医病理和法医临床学教学、科研和检案工作。Ｔｅｌ：＋８６－ ２８－ ８５５０１５５３
法医病理学分析 案 例 １， 于 死 后 ７２ ｈ 对 尸 体 进 行 法 医 病 理 学 解 剖。解剖见： 左胸上部横条形手术缝合口长约 ４．５ ｃｍ， 周围紫红色淤血范围 １０ ｃｍ ×７ ｃｍ， 胸前正中有紫红 色淤血区 ４ ｃｍ ×２．５ ｃｍ， 左前上胸壁肌肉出血范围约 ６ ｃｍ ×５．５ ｃｍ； 左 ２、３、６ 肋 骨 折 ， 右 ２、３、４、５ 肋 骨 折 ，
【案例 ２】某男， ６８ 岁。因胸闷半月、昏厥 １ 次入 院。入院查体： Ｔ ３６．５℃， Ｐ ７２ 次／分， Ｒ ２０ 次／分， ＢＰ １６／ ９ ｋＰａ； 双肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音， 心前区未见局 限性隆起， 未扪及震颤， 心界稍向右扩大， 心率 ７２ 次／ 分， 律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音， 腹平软无压 痛。心电图检测： 下壁心肌缺血， 超声显示： 下壁缺血 性改变， 右室舒张活动障碍， 主动脉瓣活动呈退行性 改变伴充血。入院诊断： 冠心病、不稳定型心绞痛、病 态窦房结综合征、阿－ 斯综合征。由于患者反复有阿－ 斯综合征发作， 有安置临时心脏起搏器的指征， 于入 院的第 ３ 天进行临时起搏器安置术。在局麻下穿刺右 股静脉并放入导引钢丝， 并将起搏器置于皮下。在透 视下， 将心室电极放置于右室心尖， 再置入心房电极 于右心耳， 测定起搏值， 起搏器工作正常。手术中患者 感胸闷， 余无特殊不适。术后第 ２ 天， 患者出现机械性 不全性低位肠梗阻， 给予抗炎、胃肠减压治疗， 效果不 佳， 术后第 ５ 天， 患者用力解便后 诉 心 痛 、气 紧 ， 不 能 平卧。查体： ＢＰ １３０／９０ ｍｍＨｇ， 双肺可闻及哮鸣音， 心 率 １４７ 次／分， 律齐， 考虑为急性左心功能不全， 立即给 予消心痛舌下含化， 安定肌注， 硫 酸 镁 、地 米 静 点 ， 西 地兰静推减慢心率， 患者仍无缓解， 并出现呼不应、呼
案例 ２， 于死后 １２ 小时对尸体进行法医病理学解 剖。解剖中可见： 右锁骨中段下方皮肤有一横行条状 手术切口， 长 ６．５ ｃｍ， 已缝合， 该切口下方皮肤及皮下 出血， 右胸上部手术切口深部肌肉、软组织出血， 并见 切口深部皮下埋入 Ｓｉｇｍａ 心脏起搏器 １ 个， 连接导管 ２ 根， 分层解剖见两根导管插入右锁骨下静脉， 经上腔 静脉入右心； 导管在静脉入口处软组织及纵隔软组织
法律与医学杂志 ２００６ 年第 １３ 卷（ 第 ４ 期）
案例资料 【案例 １】某女， ７２ 岁。因头昏 ３０ 余年， 腰痛、全 身乏力、心悸 ４ 年， 加重 １ 天入院。入院查体： Ｔ ３６．７℃， Ｐ ６８ 次／分， Ｒ ２０ 次／分， 血压 ２０／１０ ｋＰａ； 心前区无隆
起， 心尖无抬举性搏动， 心界正常， 心率节律不整， 听 诊各瓣膜无杂音。入院诊断： （ １） 慢性肾功能不全； （ ２） 肾性贫血； （ ３） 原发性高血压。入院后查心脏彩超示： 左房增大， 室间隔及左室后壁增厚， 左室舒张功能减 退， 肺动脉返流（ 中量） ， 二尖瓣返流（ 少量） 。后行 ２４ 小时动态心电图检查示： 病态窦房结综合征， 有安置 永久性心脏起搏器的绝对适应证。于入院后 ２ 个月行 永久性起搏器安装术。患者在局麻下行永久性起搏器 安装术， 手术开始后 １ 小时， 患者突然出现抽搐， 意识 丧失， 血压下降， 心率、呼吸减慢， 立即给予多巴胺、硫 酸阿托品静推、吸痰， 心电图显示心率不齐， 可见长间 歇 ， 行 临 时 起 搏 器 安 置 术 ， 手 术 完 毕 ， 以 电 压 １０Ｖ， ８０ 次／分起搏， 未能充分夺获心脏， 行右侧股静脉穿刺置 管术， 快速补充血容量， 仍无效， 患 者 的 呼 吸 、心 跳 停 止， 立即给予胸外按压、气管插管 、人 工 呼 吸 ， 给 予 肾 上腺素、可拉明等药物抢救， 后又给予 ２００ Ｊ 的电除 颤， 仍无自主心率， 可见起搏信号， 再给予 ３００ Ｊ 一次、 ３６０Ｊ 两次电除颤， 电除颤期间给予心外按压、人 工 呼 吸， 仍无效， 患者在抢救 １ 个小时后被宣告临床死亡。
·医疗纠纷与诉讼·
法律与医学杂志 ２００６ 年第 １３ 卷（ 第 ４ 期）
者从死亡线上抢救回来， 在有限的时间内处理未经分 诊的而确有或可能有威胁生命， 或处于任何一级严重 程度的急性失代偿状态的病、伤患者， 做出初步诊断， 维持好伤病患者的生命， 然后交转其他临床专科医师 处理。医师应重视病历记录和尸检的工作。病历记录 过于简单， 甚至不做记录， 均有虚假病历的嫌疑。死亡 发生后， 应高度重视尸检的重要性， 它不仅是案件处 理的关键， 也是医院证明自己医疗行为是否得当的重 要依据。为此， 医生应向家属充分说明进行尸体解剖 的重要性， 争取进行系统尸检， 以明确死因， 为将来纠 纷的妥善解决做好准备。
【关键词】 心脏起搏器安装术； 并发症； 法医病理学 【中图分类号】 Ｄ９１９．４ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １００７－ ９２９７（ ２００６） ０４－ ０２４８－ ０４
在 临 床 上 安 装 心 脏 起 搏 器 导 致 患 者 死 亡 的 病 例 胸腔积血致死亡的典型案例。本文通过对这两个案例 非常少见。作者在实际检案中， 偶遇两例由于安装心 仔细分析、研究， 揭示 心 脏 起 搏 器 安 装 时 可 能 发 生 并 脏起搏器而导致心脏破裂和外周静脉入口处出血致 发症的危险性， 以提高临床对其发生的防范。
（ 一） 重视专业培训 本例医疗纠纷诉讼不仅涉及急诊医学的诊疗质 量， 而且与创伤医学、交通医学、法医学及法律诉讼等 均有密切关系， 本例较为突出地暴露了临床医师对创 伤的整体评估训练较差， 诊疗上中的疏忽， 应视为职 业上的不作为行为， 应视为一种过错。急诊医师的专 业培训及防范医疗纠纷的素质亟待培养。Ｂｒａｎｎｅｙ 等 ［４］ 研究表明经过专业培训的急诊医师的医疗纠纷诉讼 明显减少。这是防止纠纷的根本。 （ 二） 树立风险意识、讼证据意识 急 诊 医 师 的 任 务 和 职 责 是 把 处 于 濒 危 的 病 、伤 患
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广泛出血（ 以右侧为甚） ； 右肺门上方壁层胸膜见 １ ｃｍ ×１ ｃｍ 大小的糜烂区； 右侧胸腔积血， 量约为 ７００ ｍｌ， 右肺明显萎陷。光镜下见心脏窦房结细胞稀少， 几乎 全部为纤维结缔组织及脂肪组织， 结动脉壁增厚， 内 膜下纤维结缔组织增生， 房室结细胞减少， 纤维结缔 组织增生， 心肌细胞肥大， 多灶性小灶陈旧纤维化， 冠 状动脉左前降支潜行于肌层内， 动脉粥样硬化， 管腔 Ⅱ度狭窄， 双肺充血、水肿、气肿（ 照片 ３， ４） 。
（ 收稿： ２００６－ ０５－ ２５； 修回： ２００６－ ０９－ ２６）
安装心脏起搏器致死亡 ２ 例的法医病理分析
高淑红 谭秋丰 黄飞骏 （ 四川大学华西基础医学与法医学院， 成都 ６１００４１）
【摘 要】 心包填塞和外周静脉破裂出血致胸腔积血是心脏起搏器植入术中以及术后少见的并发症， 特别是在在老 年人生理病理性改变的情况下， 临床上没有及时做出准确的病因诊断时， 即使及时抢救， 也容易导致病人突然死亡。所以， 熟悉老年患者生理病理性的改变以及在床前随时做 Ｘ 线检查以及超声心动图检测， 是及时明确病因、有效减少起搏器安 装术后并发症的有效途径。现将近年来在法医实践中偶见的两例因安装心脏起搏器引起患者死亡的病理改变进行分析， 为更好预防起搏器安装术并发症的发生提供线索。
法医病理诊断： １． 心脏起搏器植入术后， 右锁骨 下静脉入口出血， 右胸腔积血 ７００ ｍｌ； ２． 心脏病变（ １） 窦房结、房室结细胞明 显 减 少 ， 结 缔 组 织 增 生 ， （ ２） 冠 状动脉左前降支肌桥， 动脉粥样硬化， 管腔Ⅱ度狭窄， （ ３） 心肌病理性肥大， 多灶性纤维化； ３． 双肺充血、水 肿、气肿。
参考文献 ［１］ 邵 孝 珙．急 诊 医 学－ 基 础 理 论 与 临 床 实 践［Ｍ］．中 国 协 和 医 科 大 学 出
版社， ２００４， ２： ５５２～５５６ ［２］ 刘 浩 波 ， 宋 建 军．乙 醇 中 毒 后 颅 脑 损 伤 ４５ 例 分 析［Ｊ］．中 国 误 诊 学 杂
志， ２００５， ４（ ５） ： ７３５ ［３］ Ｊｏｎｅｓ ＡＷ， Ｈｏｌｍｇｒｅｎ Ｐ．Ｕｒｉｎｅ／ｂｌｏｏｄ ｒａｔｉｏｓ ｏｆ ｅｔｈａｎｏｌ ｉｎ ｄｅａｔｈｓ ａｔ－
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切， ４０％～５０％致命性交通伤有酒精中毒， 而急诊医生 常忽视对酒精检测。乙醇中毒颅脑损伤的患者， 在不 能根据体征及临床表现做出诊断的情况下， 应加强临 床观察， 及时进行 ＣＴ 检查， 并随时追踪复查， 减少漏 诊机会。从创伤的救治实践看， 了解酒精中毒的情况 将有助于得当治疗、护 理 措 施 的 选 择 ， 从 而 降 低 死 亡 率。
ｔｒｉｂｕｔｅｄ ｔｏ ａｃｕｔｅ ａｌｃｏｈｏｌ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｌｃｏｈｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｆｏｒｅｎ Ｓｃｉ Ｉｎｔｅｒｎ， ２００３（ １３５） ： ２０６～２１２ ［４］ Ｂｒａｎｎｅｙ ＳＷ， Ｐｏｎｓ ＰＴ， Ｍａｒｋｏｖｃｈｉｃｋ ＶＪ， ｅｔ ａｌ．Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｉｎ ｅｍｅｒｇｅｎｃｅ ｉｎ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｍｅｄｉｃｉｎｅ：Ｄｏｅｓ ｒｅｓｉｄｅｎｃｙ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｍａｋｅ ａ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ？ ［Ｊ］ ．Ｊ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ， ２０００， １９（ ２） ： ９９～１０５
法医病理诊断： １． 心脏改变（ １） 右心尖挫伤及挫 裂伤破裂， （ ２） 心包腔积血， 心包填塞， （ ３） 灶性心肌肥 大， 灶性心肌萎缩， 少数心肌波状变性及嗜碱性变， 间 质纤维轻度增多； ２． 主动脉起始部外膜、肺动脉外膜 及上腔静脉外膜出血； ３． 主动脉粥样硬化。
死因分析 ： 根 据 临 床 病 历 、抢 救 记 录 以 及 解 剖 结 果分析， 病人在行起搏器安装术的过程中， 右心尖被 导线挫伤， 从而导致心 肌 全 层 破 裂 、心 包 腔 积 血 致 心 包填塞死亡。
骨折处肌肉出血； 胸骨前软组织散在出血， 胸骨后纵 隔前软组织出血区 ９ ｃｍ ×３ ｃｍ； 心包腔内有约 ３２０ ｍｌ 血性液， 心脏表面有薄层网织状血凝块， 右心尖部有 １ ｃｍ ×０．６ ｃｍ 及 ０．７ ｃｍ ×０．３ ｃｍ 挫 伤 出 血 区 ， 另 有 约 １．０ ｃｍ ×０．２ ｃｍ 破裂口（ 心脏全 层 破 裂 ） ， 裂 口 旁 延 续 有 ０．４ ｃｍ 外膜层撕伤， 破裂口表面有血凝块附着； 主 动脉近心包返折处 ２．０ ｃｍ ×０．８ ｃｍ 出血区， 主动脉根 部至升部外膜约 ５ ｃｍ ×（ １．５～２） ｃｍ 出血区， 肺动脉近 心包返折处 ２．０ ｃｍ ×０．６ ｃｍ 出血区， 肺动脉外膜见 ５ ｃｍ ×３ ｃｍ 出血区； 上腔静脉外膜及心包附近约 ４ ｃｍ × ２．５ ｃｍ 出血区； 左、右心室腔轻度扩张。光镜下见： 右心 室灶性脂肪浸润， 灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩， 右心 尖挫伤处见心外膜片状出血及肌层挫伤出血， 心脏破 裂口处肌层断裂； 左心室及室间隔灶性心肌肥大， 灶性 心肌萎缩， 主动脉起始部外膜、肺动脉外膜及上腔静脉 外膜广泛出血； 主动脉粥样硬化斑块内灶性钙盐沉积 （ 照片 １， ２） 。
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吸 停 止 ， 血 压 下 降 到 ０， 予 胸 外 按 压 、人 工 呼 吸 ， 多 巴 胺、间羟安静点升压， 心电图提示室颤， 予利多卡因静 推， 可拉明、洛贝林静推兴奋呼吸 中 枢 ， 呼 吸 、心 跳 仍 未恢复， 心电监护显示起搏心率为 ８０ 次／分， 继续抢 救， 大动脉搏动消失， 进入临床死亡。
［ 作者简介］ 高淑红， 女， 山西太原人。四川大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生， 主要从事法医病理学研究。 Ｅ－ ｍａｉｌ： ｆｅｉｘｕｅ－ ９９７＠１６３．ｃｏｍ
［ 通讯作者］ 黄飞骏， 副教授， 主要从事法医病理和法医临床学教学、科研和检案工作。Ｔｅｌ：＋８６－ ２８－ ８５５０１５５３
法医病理学分析 案 例 １， 于 死 后 ７２ ｈ 对 尸 体 进 行 法 医 病 理 学 解 剖。解剖见： 左胸上部横条形手术缝合口长约 ４．５ ｃｍ， 周围紫红色淤血范围 １０ ｃｍ ×７ ｃｍ， 胸前正中有紫红 色淤血区 ４ ｃｍ ×２．５ ｃｍ， 左前上胸壁肌肉出血范围约 ６ ｃｍ ×５．５ ｃｍ； 左 ２、３、６ 肋 骨 折 ， 右 ２、３、４、５ 肋 骨 折 ，
【案例 ２】某男， ６８ 岁。因胸闷半月、昏厥 １ 次入 院。入院查体： Ｔ ３６．５℃， Ｐ ７２ 次／分， Ｒ ２０ 次／分， ＢＰ １６／ ９ ｋＰａ； 双肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音， 心前区未见局 限性隆起， 未扪及震颤， 心界稍向右扩大， 心率 ７２ 次／ 分， 律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音， 腹平软无压 痛。心电图检测： 下壁心肌缺血， 超声显示： 下壁缺血 性改变， 右室舒张活动障碍， 主动脉瓣活动呈退行性 改变伴充血。入院诊断： 冠心病、不稳定型心绞痛、病 态窦房结综合征、阿－ 斯综合征。由于患者反复有阿－ 斯综合征发作， 有安置临时心脏起搏器的指征， 于入 院的第 ３ 天进行临时起搏器安置术。在局麻下穿刺右 股静脉并放入导引钢丝， 并将起搏器置于皮下。在透 视下， 将心室电极放置于右室心尖， 再置入心房电极 于右心耳， 测定起搏值， 起搏器工作正常。手术中患者 感胸闷， 余无特殊不适。术后第 ２ 天， 患者出现机械性 不全性低位肠梗阻， 给予抗炎、胃肠减压治疗， 效果不 佳， 术后第 ５ 天， 患者用力解便后 诉 心 痛 、气 紧 ， 不 能 平卧。查体： ＢＰ １３０／９０ ｍｍＨｇ， 双肺可闻及哮鸣音， 心 率 １４７ 次／分， 律齐， 考虑为急性左心功能不全， 立即给 予消心痛舌下含化， 安定肌注， 硫 酸 镁 、地 米 静 点 ， 西 地兰静推减慢心率， 患者仍无缓解， 并出现呼不应、呼
案例 ２， 于死后 １２ 小时对尸体进行法医病理学解 剖。解剖中可见： 右锁骨中段下方皮肤有一横行条状 手术切口， 长 ６．５ ｃｍ， 已缝合， 该切口下方皮肤及皮下 出血， 右胸上部手术切口深部肌肉、软组织出血， 并见 切口深部皮下埋入 Ｓｉｇｍａ 心脏起搏器 １ 个， 连接导管 ２ 根， 分层解剖见两根导管插入右锁骨下静脉， 经上腔 静脉入右心； 导管在静脉入口处软组织及纵隔软组织
法律与医学杂志 ２００６ 年第 １３ 卷（ 第 ４ 期）
案例资料 【案例 １】某女， ７２ 岁。因头昏 ３０ 余年， 腰痛、全 身乏力、心悸 ４ 年， 加重 １ 天入院。入院查体： Ｔ ３６．７℃， Ｐ ６８ 次／分， Ｒ ２０ 次／分， 血压 ２０／１０ ｋＰａ； 心前区无隆
起， 心尖无抬举性搏动， 心界正常， 心率节律不整， 听 诊各瓣膜无杂音。入院诊断： （ １） 慢性肾功能不全； （ ２） 肾性贫血； （ ３） 原发性高血压。入院后查心脏彩超示： 左房增大， 室间隔及左室后壁增厚， 左室舒张功能减 退， 肺动脉返流（ 中量） ， 二尖瓣返流（ 少量） 。后行 ２４ 小时动态心电图检查示： 病态窦房结综合征， 有安置 永久性心脏起搏器的绝对适应证。于入院后 ２ 个月行 永久性起搏器安装术。患者在局麻下行永久性起搏器 安装术， 手术开始后 １ 小时， 患者突然出现抽搐， 意识 丧失， 血压下降， 心率、呼吸减慢， 立即给予多巴胺、硫 酸阿托品静推、吸痰， 心电图显示心率不齐， 可见长间 歇 ， 行 临 时 起 搏 器 安 置 术 ， 手 术 完 毕 ， 以 电 压 １０Ｖ， ８０ 次／分起搏， 未能充分夺获心脏， 行右侧股静脉穿刺置 管术， 快速补充血容量， 仍无效， 患 者 的 呼 吸 、心 跳 停 止， 立即给予胸外按压、气管插管 、人 工 呼 吸 ， 给 予 肾 上腺素、可拉明等药物抢救， 后又给予 ２００ Ｊ 的电除 颤， 仍无自主心率， 可见起搏信号， 再给予 ３００ Ｊ 一次、 ３６０Ｊ 两次电除颤， 电除颤期间给予心外按压、人 工 呼 吸， 仍无效， 患者在抢救 １ 个小时后被宣告临床死亡。
·医疗纠纷与诉讼·
法律与医学杂志 ２００６ 年第 １３ 卷（ 第 ４ 期）
者从死亡线上抢救回来， 在有限的时间内处理未经分 诊的而确有或可能有威胁生命， 或处于任何一级严重 程度的急性失代偿状态的病、伤患者， 做出初步诊断， 维持好伤病患者的生命， 然后交转其他临床专科医师 处理。医师应重视病历记录和尸检的工作。病历记录 过于简单， 甚至不做记录， 均有虚假病历的嫌疑。死亡 发生后， 应高度重视尸检的重要性， 它不仅是案件处 理的关键， 也是医院证明自己医疗行为是否得当的重 要依据。为此， 医生应向家属充分说明进行尸体解剖 的重要性， 争取进行系统尸检， 以明确死因， 为将来纠 纷的妥善解决做好准备。
【关键词】 心脏起搏器安装术； 并发症； 法医病理学 【中图分类号】 Ｄ９１９．４ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １００７－ ９２９７（ ２００６） ０４－ ０２４８－ ０４
在 临 床 上 安 装 心 脏 起 搏 器 导 致 患 者 死 亡 的 病 例 胸腔积血致死亡的典型案例。本文通过对这两个案例 非常少见。作者在实际检案中， 偶遇两例由于安装心 仔细分析、研究， 揭示 心 脏 起 搏 器 安 装 时 可 能 发 生 并 脏起搏器而导致心脏破裂和外周静脉入口处出血致 发症的危险性， 以提高临床对其发生的防范。