重症胆道感染

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可采用：胆囊切除加胆总管探查、Ｔ管引流术；单纯 胆总管探查、Ｔ管引流术；单纯胆囊造口术；经皮肤 胆囊穿刺引流术；胆总管空肠ＲｏｕＦｅｎ—Ｙ吻合术； 腹腔镜下的胆道减压外引流术。术式的选择应视病 人全身情况、局部解剖及病理改变而定。随着腔镜 外科的发展，使腹腔镜胆道减压成为可能，并且在一 般胆道疾病的手术治疗中取得了肯定的结论，但在 复杂、高龄、危重胆管炎病人中的治疗效果，以及术 后恢复有待进一步观察。 四、肝移植术后的重症胆道感染 肝移植是目前治疗终末期肝病的最有效方法， 近年来手术生存率及术后生存质量均逐渐提高，但 感染仍是影响生存率的一个重要因素，感染率高达 ５３％～８３％，是继排异后的第二个常见并发症。 肝移植术后胆道由于其所特有的解剖生理特点，常 为感染的一个好发部位，因此，肝移植术后的胆道感 染也逐渐引起关注，尤其是重症胆道感染。 肝移植术后病人，由于供肝冷热缺血时间、供受 者胆管匹配程度、吻合技术、胆管慢性缺血、排斥等 因素，有相当一部分受者会出现胆道并发症，如吻合 口狭窄、胆道铸型变、胆道结石等。其中胆漏、缺血 型胆道病变及胆肠内引流是肝移植术后胆道感染的 高危因素。肝移植受者长期服用免疫抑制剂，发生 重症胆道感染时的症状不典型，腹痛不明显，多以黄 疸、高热、心率增快、血压下降为特点，实验室检查多 数ＷＢＣ≤１５×１０９／Ｌ，影像学检查胆管轻度扩张或 扩张不明显。 由于肝移植术后发生重症胆道感染的菌株均为 多重耐药，以致治疗难度较大，且增加病人的住院时 间及医疗费用。因此，对胆道感染的预防在肝移植 的术后治疗中尤显重要。另一值得重视的问题是， 肝移植术后的严重胆道感染可以发生在病人因胆道 并发症而接受ＥＲＣ或ＰＴＣ治疗时，尤其在合并缺 血型胆道病变的非胆道吻合口狭窄的受者，淤滞的 胆汁、缺血坏死的胆管壁和经导管或支架逆行的肠 道内细菌等因素致胆道的顽固感染，特别是对于存 在着免疫抑制和高胆红素血症的非胆道吻合口狭窄 受者，更是易于发生甚至是无法控制的感染性休克。 我中心一组３１例因胆道并发症行ＥＲＣＰ治疗受者 中，有６例出现与操作相关的逆行胆道感染，其中２ 例非胆道吻合口狭窄受者发展为重症胆道感染并感 染性休克。减少操作次数并加强抗感染治疗有助于 防治此类型严重胆道感染的发生。
作者单位：５１Ｉ）６３０广州，中山大学附属第三医院器官移植中心
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堕塑ห้องสมุดไป่ตู้整！！塑堡蔓丝鲞蔓！塑坠坠婴堑坠！Ｅ！坠：！塑！！∑！！：丝！盟！：！ 重症胆道感染的治疗原则在急诊期是要早期有 效地解除梗阻、通畅引流，力求创伤小；而在平稳期 则力求治疗彻底，疗程短。手术治疗已经成为治疗 重症胆道感染的重要组成部分。 １．围手术期处理：对发生中毒性休克的重症胆 道感染病人，治疗上应该包括抗休克措施：如输液、 输血补充血容量，必要时应用升血压药物；纠正代谢 性酸中毒；预防急性肾功能不全的发生及使用肾上 腺皮质激素。抗感染措施包括应用广谱抗生素及对 厌氧菌（特别是类杆菌属）有效的抗生素。另外，全 身的支持治疗如止痛、解痉、纠正脱水、给予复合维 生素等。内镜操作已成为胆道疾病的重要治疗手 段，在近期疗效、创伤性与术后并发症等方面优于外 科手术，以其安全性高、并发症少、治疗费用相对低 廉、可重复进行等优点正日益受到关注，特别适合老 年病人、中晚期肿瘤和手术操作十分困难的病例。 对于不能耐受手术的病人，可考虑先行内镜或经皮 肝穿刺胆道引流术，待渡过危险期后再择期手术。 内镜治疗的方法多样，应根据病人的不同情况，选择 合适的方法。内镜下治疗重症胆道感染，可减少手 术风险，减轻病人痛苦，缩短治疗时间，改善病情，为 外科手术创造良好的条件。经过胆道减压引流术后 多可有效缓解病情，但并不意味着该病抢救成功，由 于麻醉和手术的打击，细菌及内毒素继续损害机体 以及并发症的不断加重，都可致病情进一步恶化，临 床上仍应高度重视，除强化综合治疗外，应特别注意 广谱抗生素及激素的应用。 ２．手术时机的把握和手术方式的选择：手术时 机的合理把握是决定预后的关键。重症胆道感染合 并梗阻时，加重病情恶化，此时病情刻不容缓，特别 是休克发生之后。应当尽量缩短时间加强围手术期 的处理，尽快地对合并症给予适当的治疗和监护，手 术时机最好选择在未出现休克之前，等待观望只能 贻误手术时机，直接影响手术疗效和预后。若一概 强调纠正休克后再手术，则不仅中毒性休克不能纠 正，而且使病情进一步加重并丧失手术时机，老年病 人更是如此。重症胆道感染手术治疗的总体要求是 尽可能达到祛除病因，解除梗阻，取尽结石，畅通引 流。具体手术方式则力求简单、安全、有效。及时行 胆道引流减压是降低死亡率的关键，不应为了彻底 清除病灶随意扩大手术，切除胆囊也应慎重考虑，应 避免过多的操作和过于复杂的手术，致使病人不能 耐受手术而增加死亡率。手术的关键是引流管必须 放置在梗阻部位以上的肝内胆管才有效。手术方式
正常人胆汁处于无菌状态，而移植病人手术创面大， 胆道黏膜充血水肿、胆汁淤滞，细菌得以停留和繁 殖，引起胆道感染。早期的感染一旦认识不足或治 疗不当，很容易转归成重症胆道感染。 二、重症胆道感染的细菌学和抗生素分析 胆道感染的致病菌多来源于肠道细菌的逆行感 染，致病菌的种类与肠道细菌的种类基本一致。致 病菌种类在不同年代及地区报道差异较大，除与所 选病例不同及采集胆汁的方法、培养技术等有一定 的关系外，也可能与抗生素的不当使用，尤其是近年 来头孢类抗生素和喹诺酮类抗生素的广泛使用，耐 药菌谱不断变迁有关。目前其主要病原菌仍以革兰 阴性杆菌为主，但革兰阳性菌、真菌所占比例有上升 趋势。其中大肠埃希菌为主的革兰阴性菌占 ８３．９％，葡萄球菌、肠球菌为主的革兰阳性菌占 １５．０％，厌氧菌占３２．５％，复数菌感染占１０．２％。 而革兰阴性细菌多为条件致病菌，种类繁多。铜绿 假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄 食单胞菌、阴沟肠杆菌分离率有上升趋势，这与医院 感染耐药性强的革兰阴性细菌日益增多有关。 重症胆道感染常会导致感染性休克，危及病人 的生命，抗生素治疗是胆道外科重要的辅助治疗手 段，但抗生素的不合理应用不仅会延误病情，而且还 会增加病人二重感染机会。由于感染谱的变迁以及 近年来，病原菌对常用抗生素的耐药性不断增加，如 何合理地选用抗生素是治疗重症胆道感染的关键， 依据胆汁培养及药敏结果指导用药最为合理。临床 经验用药时应减少使用广谱抗生素，以减少二重感 染、特别是真菌感染的发生。细菌对任何抗生素的 敏感性都会因其长期使用而逐渐降低。因此，只要 条件许可，临床上应尽可能进行胆汁细菌培养及药 敏试验，根据药敏合理选择抗生素，从而及时有效地 控制感染。除此之外，应用抗生素治疗时，不但要考 虑致病菌种类、抗生素耐药谱，还要考虑到在肝脏和 胆汁中的浓度。抗生素使用的原则是及早、联合、足 量。 三、重症胆道感染的治疗
（收稿日期：２∞９一０１一１４）
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重症胆道感染
陈规划 易述红
重症胆道感染的防治始终是胆道外科领域的一 个难点和重点，也是急腹症处理的棘手问题之一。 而随着国内包括肝脏移植技术在内的肝胆外科技术 水平的不断提高，重症胆道感染的发病人群、临床表 现和诊治模式也在相应地发生变化。 一、重症胆道感染的病因和易感人群 重症胆道感染是一个多样化、多层次的病理过 程，是胆道疾病梗阻与感染向严重阶段发展的共同 转归，是胆道外科疾病向严重阶段发展的病理过程。 具有起病急骤、进展迅速、并发症多和病死率高等特 点。导致病人全身生理紊乱及多器官功能障碍，是 良性胆道疾病主要的死亡原因之一。临床上常因认 识不足或治疗不当加速病情恶化或导致死亡，病死 率高达３０％。迅速明确诊断、及时评估病情及选择 恰当的治疗方法是降低其病死率的关键。 引起重症胆道感染的原发病多伴有胆管结石。 胆道蛔虫和胆道、肝脏、胰腺的肿瘤以及乳头部的炎 症也可引起该病。有学者研究证明，胆色素结石及 ０ｄｄｉ括约肌功能紊乱是导致胆管炎发生的重要因 素。另外，由于胆管感染导致的炎症性狭窄、原发性 硬化性胆管炎、胆肠吻合术后引起的胆管损伤均可 导致。由于胆管梗阻、胆管内压力增高，使脓性胆汁 反流入血引起脓毒血症、内毒素血症和高胆红素血 症，导致病人出现腹痛、发热、黄疸甚至休克等临床 症状。 重症胆道感染为重型肝炎的常见并发症之一， 发生率为３０％～４０％，其病原体多来源于肠道。 重型肝炎时由于大量肝细胞坏死，肝脏Ｋｕｐｆｆｅｒ细 胞数量明显减少，吞噬功能降低，补体合成严重不 足，机体抗感染的能力显著下降；另外，由于重型肝 炎病人胆汁分泌不足，胆汁成分改变，胆管和胆囊上 皮抵抗力下降导致易发生严重的胆道感染。 肝移植病人术前全身情况差，肝移植手术创伤 大，术后大剂量激素及免疫抑制药物的使用，杜绝感 染很困难，尤其是各种因素导致病人生命体征不稳。