第七章 医疗社会保

一、医疗社会保险的涵义




2、医疗社会保险的特点： （1）医疗保险所保障的内容是全体社会成员的健康，虽然它有时也要 提供一定的款项，以帮助患者维持生活，但它主要是为国民提供健康保 障。（其他社会保险子系统，享受保险待遇的条件是收入的减少或生活 贫困） （2）医疗保险的保障手段是提供医疗技术服务。（其他社会保险项目 一般提供现金补助、物质帮助、一般劳务服务） （3）医疗社会保险比其他社会保险项目更复杂。 医疗社会保险实施涉 及三个当事人：社会保险机构、被保险人、医疗方或医药方。（其他仅 涉及社会保险机构和被保险人两个当事人） （4）医疗社会保险的社会效应一般不会在很短的时间内显现出来。
第三节 中国城乡医疗社会保险
一、传统的医疗保险制度 二、医疗保险制度的改革 三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 四、城镇职工基本医疗保险制度实施以来出 现的问题 五、农村新型合作医疗保险制度

一、我国传统医疗社会保险制度
Байду номын сангаас


（一）传统医疗保险制度的内容： 我国医疗保险制度是在新中国成立后建立并发展起来的，由四大块构成： 一是全民保健，它是以国家财政拨款为主要基金来源，以全民为服 务对象,由国家卫生机构直接组织实施的一项医疗服务制度，重点在疾病 预防。 二是城镇的公费医疗制度，它是对国家机关、党派、人民团体及科 教文卫体等事业单位的工作人员实行的一项免费医疗和预防疾病的医疗 保健制度。 三是城镇企业职工的劳保医疗制度，它是以企业为责任主体，对企 业职工及其家属实施免费医疗的制度。 四是农村合作医疗制度。它是面向农民、以社队集体为单位、由集 体和个人共同筹资、并为本乡村居民提供免费或低费的基本医疗服务保 障的医疗保险制度。


2.二次大战后医疗社会保险制度的发展与改革 （1）社会医疗保险模式（以德国为代表的医疗 “保险”制度——共济互助、提供服务） （2）全民健康服务制模式（以英国、瑞典等为代 表的面向全民的免费医疗制度——经费来源于税收、 医疗服务具有垄断性、引入市场机制） （3）商业性医疗保险模式（以美国为代表——自 愿入保、市场调节） （4）储蓄医疗保险模式（以新加坡为代表的个人 保健储蓄制度——强制储蓄、费用支付限定）

从全国情况看，有代表性的改革模式，按照“统账结合“方 式不同，主要有三种： 1、三段直通式 多数试点城市“统账结合”办法基本采取“三段直通式”， 即医疗费用支付分为个人账户—自费—社会统筹三个相互联 系的段落进行支付。当发生医疗费用时，首先由个人账户支 付，个人账户支付完毕，再由本人自负年工资的5%，再超 过部分的医疗费用进入社会统筹的支付阶段，由社会统筹医 疗基金支付大部分，个人支付小部分。对于第三段支付方式， 社会统筹基金和个人自付的比例，各地制定的分档支付标准 不尽相同。
四、享受医疗社会保险的条件及待遇
1、享受医疗社会保险的条件：如一定的投保期限， 被保险人在患病前从事有收入的工作，以及被保险 人必须达到规定的工作期限等等。 2、被保险人享受医疗社会保险待遇有两种： （1）现金补助，就是参加医疗保险的劳动者因病丧 失劳动力后按照有关规定领取的津贴。 （ 2）医疗服务，是对受保人患病时所提供的各种 医疗技术服务。
二、医疗保险制度的初期改革
我国医疗保险制度改革始于20世纪80年代， 归纳起来，各地劳动部门对劳保和公费医疗 制度进行了多种形式的改革探索，主要有以 下几种： 1、实行了医疗费用与个人挂钩的探索 2、加强了对医疗服务提供者的约束 3、实行了医疗费用统筹试点

三、社会统筹与个人账户相结合的改 革试点
第七章 医疗社会保险
第七章 医疗社会保险
第一节 医疗社会保险概述 第二节 世界医疗社会保险的发展 第三节 中国城乡医疗社会保险

第一节 医疗社会保险概述
一、医疗社会保险的涵义 二、医疗社会保险的对象 三、医疗社会保险资金的筹集 四、享受医疗社会保险的条件及待遇

第一节 医疗社会保险概述

四、城镇职工基本医疗保险制度实施 以来出现的问题

1．覆盖范围仍然有限，主要还是原公费、劳保医疗对象， 非公有部门的扩展非常困难。 第二，医疗卫生事业发展不均衡。 第三，医疗体制改革的缺陷，导致 “没有民营化的商业化”。 第四，市场失灵的问题在政府缺位的情下况没有得到很好矫 正。

2005年，新农村合作医疗，2007年城镇居民基本医疗保险
案例：个人账户用完后，医疗费用可 以报销吗
案例介绍： 王利明，某企业参保职工。社会医疗保险制 度改革后，王利明的个人账户上积累了400多 元钱。2008年3月，王利明断断续续感冒了 几次，共花费医疗费800多元。个人账户的钱 用完后，王利明又支付了一部分医疗费，王 利明支付的这部分医疗费可以报销吗？
三、医疗社会保险资金的筹集



1．由雇主和雇员按一定限额以下的工资的固定百分比，向 有关保险机构缴纳保险费。一些国家同时规定政府负担一定 比例的费用。 2．由国家和政府承担所有医疗费用，国民不需缴纳任何费 用，享受免费医疗保健服务。不过，这种政府承担全部费用 的免费医疗服务，其本质仍然是由全民承担医疗费用，只不 过其体现方式不同罢了。正所谓“羊毛出在羊身上”，巨额 的医疗费用还必须通过征收高额的医疗保险税或费来应对。 3．完全由个人承担医疗费用。它强调个人及家庭责任，政 府不承担或只分担部分医疗费用。
案例二：中国医疗费为何居高不下
思考： 1、你认为中国医疗费居高不下是否合理？为什么？ 2、目前，我国医疗费用的浪费情况比较严重，你 觉得造成医疗费用浪费的原因是什么？ 3、联系中国医疗保险制度的实际情况，你认为应 当如何控制医疗费的上涨？
第二节 世界医疗社会保险的发展
一、国外医疗社会保险的历史进程 1．医疗社会保险制度的建立和发展 （1） 萌芽时期（17世纪初到19世纪中下叶） 1601年《济贫法》——医疗保险的萌芽 18世纪60年代，第一次工业革命，工人自发组成互助组织提供医疗保险 19世纪下半叶，工人互助组织大量涌现。 （2）建立时期（19世纪末到第二次世界大战） 19世纪70年代，德国经济危机此起彼伏，1883年《疾病保险法》的颁布 英、法、奥等欧洲国家及亚洲、大洋洲众国家纷纷仿效德国，建立医疗保 险制度。
三、社会统筹与个人账户相结合的改 革试点

3、三金式 “三金式”是指医疗费用按规定由企业和职工个人负担， 建立三块医疗基金，社会统筹基金——由社会保险机构统 一筹集，用于保障患重病、大病职工的基本医疗；企业调 剂金——由企业管理使用，受企业工会和职代会的监督， 主要用于职工医疗费个人负担过重时进行补助；个人账户 金——暂由企业代管，归职工个人所有，用于平时一般医 疗费的支出。实行这种办法的主要有青岛市、烟台市等一 些城市。在这些城市，职工将这一医疗改革称为“小病自 己看，中病企业补，大病社会保”。
三、社会统筹与个人账户相结合的改 革试点

2、板块式 海南、深圳等地采取“板块式”结合方式，即个人账户和 统筹基金分开管理的办法，一般来说个人医疗账户主要支付 门诊和小病医疗费用，统筹基金主要用于支付住院和大病医 疗费用，并规定若干不需住院的慢性病种可以从统筹基金中 支付一定比例的费用。同时规定，个人账户不得提取现金， 不得透支，节余滚存使用，除规定由统筹账户支付的医疗费 用外，其他医疗费用均由个人账户支付，超支自理。统筹账 户则属于全体参保人员共有，用于重病患者和大额医疗费的 社会调剂互助

（3）发展时期（第二次世界大战以后到20世纪70年代） 早期建立医疗保险制度的国家从单一制度向多元制度体系发展并逐步完善； 原来没有建立医疗保险制度的国家奋起直追，建立包括医疗保险在内的 社会保障制度成为一种国际潮流。如英国的NHS,美国的商业医疗保险 及医疗补助计划，第三世界医疗保险制度的建立 （4）改革时期（20世纪70年代以来） 多渠道增加医疗保险基金收入 加强需方控制，建立医疗费用分担机制 加强供方控制，而且控制手段日趋多样化 改革医疗奋勇结算办法 加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理

五、医疗费用的分担方式



1．起付线方式 起付线方式又称为扣除法，是指被保险人只有在支 付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支 付部分或全部的医疗费用。 2．共同付费方式 共同付费方式是指支付医疗服务费用时，被保险人 和保险机构各自按一定比例共同负担。 此外，还有最高限额方式和混合式。

一、医疗社会保险的涵义 1、涵义：根据国际劳工局的定义，医疗保险是在身体伤残、 身患疾病或医疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期给 付的各种保险（包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以 及意外死亡残废保险）的总称。所以说，医疗保险有广义和 狭义之分。广义的医疗保险，英语是“Health Insurance”, 译作健康保险，它不仅包括补贴疾病给人们带来的直接经济 损失，如医疗费用，而且还包括补偿由于疾病带给人们的间 接经济损失，如病假工资，甚至还有对分娩、残疾、死亡给 予的经济补偿，进行疾病预防、健康维持的费用等等。狭义 的医疗保险，英语中称“Medical Insurance”,仅指对医疗 费用进行保险或补偿。
三、城镇职工基本医疗保险制度的主 要内容




基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。 1．低水平：基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生 产力水平相适应，因此要把过去的福利型公费、劳保医疗制度， 改革为社会化管理的保障广大职工基本医疗需求的医疗社会保险 体制。 2．广覆盖：城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投 资、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单 位及其职工，都要参加基本医疗保险。基本医疗保险原则上以地 级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位。 3．双方负担，统帐结合：用人单位的缴费率控制在职工工资总额 的6%，职工的缴费率为本人工资收入的2%。 （公务员医疗制度） 4．医疗机构的改革：“一分、二定、三目录”。“一分”即实行 医、药分开核算，分别管理。 5．特殊人群的医疗待遇
一、我国传统医疗社会保险制度



（二）传统医疗保险制度的问题 1 ．医疗资源分布不均 ,少数人的过度消费、无效消 费及浪费，与绝大多数人的无法消费和无能力消费 现象并存。 （举例说明） 2．城镇干部职工的医疗费由国家财政和企业包揽， 财政和企业不堪重负。 3．单位办医疗形成了不少弊端 ：医疗费用缺乏统 筹互济 ；形成劳动力流动的城乡壁垒和行业职业壁 垒；自办医院或卫生机构 ，“小企业，大社会”。
案例一：医疗保险制度只是疾病发生 时的费用补偿吗
思考： 1、你认为医疗保险制度只是疾病发生时的费 用补偿吗？他与疾病预防有什么关系？ 2、从现代健康理念出发，如何看待我国目前 的医疗保险制度？
二、医疗社会保险的对象


从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范围 大致有以下几种： （1）医疗保险适用于全国居民 （2）医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员； （3）医疗保险覆盖到一定条件的从业人员及其直 系亲属（连带保险）。
五、农村新型合作医疗保险制度
新型农村合作医疗制度主要面临的问题是： （1）合作医疗的资金来源 （2）覆盖范围 （3）服务提供和费用报销 （4）检查监督

案例 ：法定假日是否应该计算在病假 期内

2009年5月，王一鸣患病，去医院看病。医 生给他开了病假证明，假期是15天。王一鸣 休病假期间，正好遇到国家规定的法定假日， 那么法定假日是否应该计算在病假之内？
六、医疗保险费用的支付方式





医疗保险费用的支付方式指的是医疗保险机构和医疗服务机 构之间，当被保险人和保险机构获得医疗服务后，保险机构 向服务提供方支付费用的行为，简称费用支付。那些用于进 行费用支付的途径和方法，称作费用支付方式。 1．按服务项目付费 2．按人头付费 3．定额付费 4．按病种付费 5．总额预算制