苏州社会基本医疗保险知识

到用人单位后旧伤复发的。
医保相关政策
• 一、参保病人就诊、配药规定 • 二、参保病人药品配购规定 • 三、地方补充医疗保险的参保待遇 • 四、居民住院医疗保险结付标准 • 五、参保职工住院医疗保险结付标准
一、参保病人就诊、配药规定
• 参保人员到定点医疗机构就诊或配药时， 必须携带本人的《医疗保险证》、《医疗 保险病历》和IC卡，定点医疗机构在为参保 人员办理门诊挂号、诊治配药和费用结算 时，应认真核对其《医疗保险证》、医保 病历和IC卡，做到“人、证、卡”相符。
三、地方补充医疗保险的参保待遇
• 在每年4月1日至次年3月31日内，参保人员个人帐 户用完后，发生的符合基本医疗保险给付范围的 门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后，在 2500元以内由统筹基金按60%的标准予以补助； 退休人员累计自负400元后，在3000元以内由统 筹基金按70%的标准予以补助。
作受到事故伤害的； 3、在工作时间前后和工作场所内，因履行工作责任收到暴力等意外伤害
的； 4、患职业病的； 5、因工外出期间，由于工作原因收到伤害或者发生事故下落不明的； 6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的； 7、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无
效死亡的； 8、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害； 9、职工原在军队服役、因战、因公负伤致残，已取到革命伤残军人证，
二、参保病人药品配购规定
• 定点医疗机构应严格执行《处方管理办法 》，处方一般不得超过7日用量；急诊处方 一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、 老年病或特殊情况，处方用量可适当延长 至30天，但医师应当注明理由；中药煎剂 不超过10剂。每张处方不得超过5种药品（ 同类药品不超过2种）；出院带药不得超过 本次出院诊断范围和处方限量管理规定。
宝带东路333号
元和街道庆元路168号
就医管理规定
• 1. 医院应以病人为中心，在诊疗过程中严格执行《执业许 可证》规定的诊治范围和医疗护理技术操作常规，切实做 到严格执行首诊负责制，坚持因病施治的原则，合理检查 、合理治疗、合理用药，为参保人员提供合理、必要的符 合基本医疗保险范围的服务，不断提高医疗服务质量。
• 7. 在日常接诊时，应进行非医保基金支付病种的 识别。对参保人员因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸 毒、自杀（精神病除外）、自伤自残、机动车交 通事故、医疗事故、以及其它违反法律法规规定 情形所发生的医疗费用，应收取现金，不得列入 医疗与生育保险基金支付范围。
各类参保人员住院费用的自负比例
– 苏州市区医保个人自付 – 新区农保个人自付 – 相城农保个人自付 注：1、吴中区、相城区职工医保同市区在职和退休；
相关知识交流
交流内容
• 苏州社会基本医疗保险构成 • 市、区社会保险经办机构一览表 • 患者就医管理规定 • 各类参保人员住院费用的自负比例 • 患者住院划卡结算的规定 相城医保 园区医保
区医保卡（灰色） 居民卡（黄色） 城镇职工医保
就医管理规定
• 3. 及时、准确、清晰记录门诊和住院病历，并妥善保存备查 。主动向住院参保人员提供费用清单、出院结算明细等单据 。医疗文书上无记录、记录不全或字迹潦草、无法核实的费 用由医院承担，已结算的费用由社保予以追加。
• 4. 参保人员合理要求退出门诊挂号或医疗服务时应予同意， 并使用IC卡作退号或退费处理，禁止不划卡直接退付现金， 杜绝医保基金流失。
1、患者与电瓶车发生相撞的、或因自身原因受伤的，予以 参保；
2、病人在工作期间受伤的，但患者单位能出具受伤情况说 明和未缴纳工伤保险的证明，可以参保。
3、外伤的后续治疗费用（例如取钢板等），一般情况下按 首次费用是否参保结算而定。
4、因服药过量或自伤自残入院时，家属告知有精神疾病的 ，在出具广济医院的疾病诊断证明书后予以参保；无法提 供的，按自费处理。
5、高新区医保和吴中区农保患者因外伤住院的，原则上自 费处理，出院后由患者去社保中心审核处理。
患者住院划卡结算的规定
二、以下情况认同为工伤，医疗保险不予结付,住院费用自费 结算：
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工
谢 谢！
• 5. 严格按照疾病诊疗常规，掌握入、出院标准；不得以住院 总量控制指标为由，拒绝或推诿符合入院条件的参保人员住 院，要求病人自费住院，或要求病人提前出院；不得发生挂 名、冒名或分解住院等不规范行为。
就医管理规定
• 6. 在接诊实时救助人员时，应认真核对本人就医 证卡和救助证件的有效性，在提供医疗服务时， 严格控制使用自费药品及自费项目，以减轻救助 人员的个人负担。
吴中农保 城镇职工医保
相城农保
已投入使用
正在办理 暂没申请
市、区社会保险经办机构一览表
机构名称地址
苏州市社会保险基金管理中心 高新区社会保险基金管理中心
工业园区公基金管理中心 吴中区社会保险基金管理中心 相城区社会保险基金管理中心
地址
十梓街548号
新区狮山路人才大厦三楼
国际大厦四楼 （园区湖西苏华路2号）
2、基金支付的封顶线包括门诊特定项目和住院的费 用。
苏州市区个人自付
项目
在职 退休 居民 少儿 大学生
首次起付线(元)
600 400
当年第二次住院（元） 300 200 当年第三次住院（元） 100 100
起付线～4万元(含4万 10% 5%
元)
4万元～10万元(含10万 5%
5%
元)
10～20万元
600 300 100 30% 20% 10%
无
相城农保个人自付
首次起付线(元) 当年第二次住院（元） 当年第三次住院（元） 起付线～4000元(含4000元) 4000元～12万元 基金支付的封顶线
600 300 100 55% 50%
12万元
患者住院划卡结算的规定
一、对于入院患者,根据入院诊断无法确定是否可参保的,应 查看门、急诊病历记录,并结合相关政策：
四、居民住院医疗保险结付标准
• 参加居民医疗保险的人员在定点医院发生的符合 规定的住院医疗费用，超过起付标准（在同一医 保年度内，首次住院起付标准为600元，当年第 二次住院起付标准为该院首次住院标准的50%； 第三次及以上住院，起付标准为100元）， 4万元 （含4万元）以下的部分，居民医疗保险基金按 75%的比例结付、4万元-10万元（含10万元）的 部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付、10 万元-20万元（含20万元）的部分，居民医疗保险 基金按90%的比例结付。
5% 5%
基金支付的封顶线
无
无
600 500 300 500 100 500 30% 30% 20% 20%
10 % 10 % 20万 20万
500 500 500 30% 20%
10 % 20万
新区农保个人自付
首次起付线(元) 当年第二次住院（元） 当年第三次住院（元） 起付线～4万元(含4万元) 4万元～10万元(含10万元) 10～20万元 基金支付的封顶线
五、参保职工住院医疗保险结付标准
• 参加职工医疗保险的人员在定点医院发生 的符合规定的住院医疗费用，超过起付标 准（在同一医保年度内，首次住院起付标 准为在职职工600元，退休人员400元；当 年第二次住院起付标准为该院首次住院标 准的50%；第三次及以上住院，起付标准 均为100元），在4万元（含4万元）以下的 部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工 90%、退休人员95%的比例结付；4万元10万元（含10万元）的部分，基本医疗保 险统筹基金都按95%的比例结付。
• 2. 为参保人员办理门诊挂号、就医以及住院登记手续时， 应认真进行身份识别，核对“医疗保险证、社会保险卡（ IC卡）、医疗保险病历”（以下简称“就医证卡”），发 现就诊者与所持“就医证卡”不符时，应拒绝挂号、就医 以及住院登记。遇有疑似冒名就医的，应代扣其“就医证 卡”，并及时与社会保险基金管理中心联系，妥善处置。 凡假冒就医所发生的费用，社会保险基金管理中心不予支 付。