1.麻醉记录书写规范
麻醉记录单填写标准PPT课件
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过 何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉 后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过 敏史。
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8
麻醉前访视
术 前 用 药 ： 苯 巴 比 妥 钠 0.1g+ 阿托品0.5mg
心功能分级： Ⅰ级: 患者患有心脏病
但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:心脏病 患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无 自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级:心脏病患者 体力活动明显限制，小于平时一般活动即引 起上述的症状。 Ⅳ级:心脏病患者不能从事任 何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状， 体力活动后加重。
麻醉小结中
V-V-V
^`^`^
O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg 阿托品0.5mg 全麻+气管插管7.0
异丙酚500mg
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20
麻醉中管理
9:00
10:00
100—100
吸氧 2L/min
9
麻醉效果评价：分级评定记录与
麻醉小结中
V-V-V √
L2-3
高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术可编辑课件ppt10高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术可编辑课件ppt11高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术未查窦性心律肺纹理粗可编辑课件ppt12麻醉药
麻醉记录单填写标准
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1
麻醉记录是对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的 处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
医生麻醉记录范文示例
医生麻醉记录范文示例麻醉记录日期：XX年XX月XX日手术日期：XX年XX月XX日麻醉医生：XXX（签名）患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XXX手术名称：XXX手术部位：XXX序言：本文档为医生麻醉记录，旨在详细记录患者麻醉过程的关键信息。
一、患者基本情况：患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XXX，身体状况良好，无过敏史及其他相关疾病史。
患者于XX年XX月XX日接受手术治疗，手术名称为XXX，手术部位为XXX。
二、麻醉前评估：1. 患者在手术前被麻醉科医生进行了全面评估，确定能够耐受手术麻醉。
2. 患者已签署知情同意书，并在手术之前遵循了禁食禁饮的要求。
三、麻醉方法：麻醉医生采用了合适的麻醉方法，确保手术期间患者的安全与舒适。
具体麻醉方法如下：1. 一般麻醉：采用静脉麻醉诱导，维持通气和全身麻醉。
2. 局部麻醉：采用局部浸润麻醉。
四、麻醉过程：1. 麻醉诱导：患者进入手术室后，进行了心电监护、血压监测等常规监测。
麻醉医生在静脉内注射了适量的麻醉诱导剂，以确保患者安全进入麻醉状态。
2. 维持麻醉：在手术过程中，麻醉医生对患者的生命体征进行了全面监测，并根据需要进行了相应的调整和干预。
3. 术中镇痛：在手术进行过程中，麻醉医生根据需要进行了术中镇痛措施，确保患者不会感受到疼痛。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医生对患者进行了麻醉复苏，确保患者能够平稳恢复。
五、手术过程：1. 手术开始时间：XX时XX分2. 手术结束时间：XX时XX分3. 手术经过：详细描述手术过程中的关键步骤、器械使用情况等。
六、麻醉效果评估：根据手术进行过程中对患者的监测，麻醉效果良好，没有出现意外情况。
患者手术期间生命体征稳定，无疼痛感受。
七、麻醉药物使用情况：罗库溴铵：XX毫克咪达唑仑：XX毫克丙泊酚：XX毫克八、麻醉并发症：手术过程中未出现任何麻醉相关的并发症和意外情况。
九、麻醉医生建议：1. 患者手术后需要加强护理，密切监测生命体征。
麻醉中的麻醉记录
麻醉中的麻醉记录麻醉是医学中常见的一种手段，在手术过程中为患者提供无痛的操作环境。
而在麻醉中，麻醉记录是至关重要的一环，它记录了患者的生命体征、药物使用情况以及手术过程中的关键事件等信息，对于患者术中安全具有重要的保障作用。
一、麻醉记录的作用和重要性麻醉记录是麻醉全程中对患者情况进行监测和记录的文件。
它能够准确反映患者在手术过程中的生理状态，并记录麻醉师的操作过程和医生术中的需要。
麻醉记录有助于医生回顾和分析手术过程，发现潜在的问题并进行改进，为手术的顺利进行提供重要依据。
麻醉记录的重要性体现在以下几个方面：1. 术中监测：麻醉记录通过监测患者的生命体征、麻醉深度和麻醉过程中的事件等，帮助麻醉师判断患者的麻醉状态，及时处理异常情况，保证患者的术中安全。
2. 术后分析：麻醉记录提供了术后分析的重要依据。
通过分析患者的生理参数和手术中的事件，医生可以对手术过程进行评估，找出问题所在，并作出相应的改进措施，提高麻醉效果和手术安全。
3. 法律依据：麻醉记录作为医疗纪录的一部分，具有法律效力。
在医疗纠纷中，麻醉记录可以作为证据用于医疗事故的调查和判断。
二、麻醉记录的内容要求麻醉记录的内容要求包括但不限于以下几个方面：1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、病历号等。
2. 麻醉开始时间和结束时间：记录麻醉的开始和结束时间，详细反映麻醉的全程过程。
3. 麻醉方式和药物使用：详细记录麻醉的方式，如全身麻醉、局部麻醉等，并记录使用的药物名称、剂量和给药方式。
4. 患者体征监测：包括心率、血压、呼吸频率、麻醉深度等生理参数的监测情况。
5. 术中事件记录：记录术中发生的重要事件，如呼吸抑制、心律失常、过敏反应等，以及对应的处理措施。
6. 输血和输液情况：记录术中是否进行输血和输液，输血和输液的类型、量和速度等。
7. 麻醉手术过程：记录麻醉师的操作过程，及时反映麻醉的使用情况和手术需要。
8. 麻醉效果评估：如ASA分级、手术中的麻醉深度和术后麻醉效果等。
麻醉记录单书写规范(管理)规定范文
麻醉记录单书写规范（管理）规定范文1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
3.病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。
8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
9.麻醉科病历是指麻醉前访视、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结和麻醉后访视等医疗文书。
10.麻醉前访视是指麻醉师应在术前查看病人，详细询问病史，仔细体格检查，阅读住院病历，及时发现问题，制定合理的麻醉方案，向患者解释麻醉流程和风险，取得患者的信任，并在病程记录中加以记载。
11.麻醉同意书是指麻醉前，经治麻醉师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、医师签名等。
麻醉同意书应当在医疗活动前完成。
12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。
麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。
麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。
因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。
总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。
一.麻醉记录单的基本书写要求1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。
2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。
3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。
二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。
2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。
体温按病情会麻醉需要记录。
3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。
7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。
注明体位及术中变更情况。
8、体位应注明体位及术中变更情况。
三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容1、麻醉总结（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
(完整版)麻醉病历书写规范
麻醉科电子病历书写规范一、病历书写的基本要求麻醉病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
按照规定的内容书写。
电子病历最后应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。
实习医生、进修医生、研究生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
电子病历打印版面字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
二麻醉病历书写具体要求一份完整的麻醉病历包含麻醉术前评估与计划，麻醉同意书，麻醉记录单，麻醉记录单附页，术后随访单，实施镇痛治疗的病历另包含自控镇痛单。
所有麻醉病历应在麻醉结束后统一装订存入病例夹保存。
1.麻醉前评估与计划是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估并拟定麻醉计划的记录，患者基本信息填写完整，与麻醉相关的病史，体格检查，辅助检查等项目逐项填写，阳性结果均应在说明栏详细记录，进行ASA 和NYHA评估，依据评估结果制定麻醉方案与镇痛方案，有特殊情况者需详细描述。
择期手术麻醉前评估与计划应在麻醉前一天完成并记录。
2.麻醉知情同意书：采用科室统一模板，应包含患者基本信息，术前诊断，拟施手术及手术日期，拟实施椎管麻醉与神经阻滞麻醉时，全身麻醉作为备选麻醉方案，全身麻醉作为首选方案时备选麻醉方案可选择无。
麻醉同意书应由患者本人或签署授权委托书的委托人签名，并填写签名时间。
3.麻醉记录是麻醉实施全过程中麻醉经过与处理措施的记录。
包括患者一般情况，术前诊断，手术方式，手术体位，麻醉方式，麻醉前用药，手术风险分级，麻醉前再评估，麻醉期间用药情况，患者生命体征，输血输液，其它情况等。
麻醉记录单应如实客观填写，不得缺漏项。
1)术前诊断和拟施手术应与手术同意书中的术前诊断和手术方式一致，手术方法可以与拟施手术方式不同，具体手术方式应由手术者口述，麻醉医生记录。
麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉方式。
2)麻醉医师，手术医师，器械护士，巡回护士应真实记录。
交接班或转入复苏室时应填写接班人姓名，时间及复苏室医生姓名。
麻醉记录单书写质量标准
填写不正确
1
填写不规范、不正确
1
填写不规范、不正确
1
填写不规范、不正确
1
不填写或填写不正确
1
术中用药
12分
1、应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。
2、连续泵人药物,持续吸人气体应记录起止时间、剂量(包括浓度)和给药途径。
麻醉记录单书写质量评分标准（100分）
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
一般信息
（应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码）
9分
1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。
2、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。例如：诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。
3、麻醉医师可根据自已的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。
未按规定标记
3
未按规定记录
3
未记录或未按规定记录
2
麻醉小结
6分
麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述。各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚。勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。
1
性别不一致
1
年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
麻醉记录单书写质量标准
麻醉记录单书写质量标准麻醉记录单书写质量评分标准（100分）1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体重应与病历首页内容一致，精确到相应的单位和符号。
2.术前情况：记录患者ASA分级、手术类型（急诊或择期手术）、术前禁食情况，按照相应的指南规范填写。
3.手术过程：记录麻醉方法、药物使用、生命体征监测等重要信息，确保记录完整准确。
4.麻醉并发症：如有麻醉并发症发生，应及时记录并采取相应的处理措施。
5.麻醉结束：记录麻醉结束时间、拔管时间、患者清醒程度、疼痛评分等信息。
6.麻醉医师签名：麻醉记录单必须由麻醉医师亲笔签名并注明时间，确保记录真实可靠。
扣分项目：1.患者基本信息填写不规范或与病历首页不一致。
2.术前情况填写不规范或不完整。
3.手术过程记录不完整或不准确。
4.麻醉并发症未及时记录或处理不当。
5.麻醉结束信息未填写或填写不规范。
6.麻醉记录单未经麻醉医师亲笔签名或未注明时间。
以上是麻醉记录单书写质量评分标准，麻醉医师在填写记录单时应严格按照规范要求填写，确保记录准确完整。
1、为了保证全身麻醉患者的氧合情况，需要持续记录吸入气氧浓度和血液氧合情况，如脉搏氧饱和度等。
记录应符合GB3100国际单位制及其应用，并至少每15分钟记录一次。
2、对于进行机械通气的病例，需要记录呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等，并用图示表示。
同时，连续监测呼出气二氧化碳浓度，并记录数据，至少每30分钟记录一次。
对于保留自主呼吸的病例，需要记录呼吸频率和气末二氧化碳，并记录数据，至少每30分钟记录一次。
3、每位接受麻醉的患者应从麻醉开始直到准备离开手术间，连续监测心电图，并至少每5分钟记录一次脉搏和血压。
脉搏和血压应用图示表示。
4、如术中采用自体血回输，需要准确记录自体血种类、输血量和输注时间。
对于静脉输液和输注血液制品，需要详细记录名称、输注量和输注时间，并使用中文通用名或通用的外文缩写。
5、在记录中应标记重要的麻醉步骤、手术步骤和特殊用药，并在备注中详细记录重要麻醉和手术步骤的时间和过程，以及特殊用药、单次、临时给药和诱导药物等。
麻醉记录要求和内容
记录患者术中出现的特殊病情变化及处理措施， 如突然的心律失常、大出血等。
03 术中重要事件
记录手术过程中的重要事件，如手术关键步骤、 输血等。
03
麻醉记录的书写规范
文字书写规范
01 文字书写应清晰、工整，不得涂改，确保信息准 确无误。
02 使用医学术语，避免使用不规范的语言和缩写。
法。
定期组织经验交流会，让麻醉医 生分享记录经验和心得，促进相
互学习与进步。
THANKS
感谢观看
使用规定的符号或缩 写，如用√表示是， ×表示否等。
04
麻醉记录的审核与保存
记录的审核
01
02
03
完整性
确保麻醉记录内容完整， 包括麻醉前评估、麻醉过 程、麻醉后恢复等各个环 节的记录。
准确性
核实麻醉记录中的数据和 信息，确保准确无误，包 括患者的身份、手术名称、 用药剂量等。
及时性
麻醉记录应当及时填写， 确保能够真实反映麻醉过 程中的情况和变化。
记录的及时性
01 麻醉记录应当在每次操作或事件发生后及时记录， 避免回忆和推测，保证信息的实时性和可靠性。
02
及时记录也有助于医生及时发现并处理可能存在 的问题，提高手术的安全性。
记录的法律效应
麻醉记录作为医疗文书的一部分，具有一定的法 律效应，可以作为医疗纠纷和法律诉讼的证据。
医生应当遵守相关法律法规，确保麻醉记录的合 法性和合规性，保护患者和自身的权益。
02 记录内容应条理清晰，层次分明，重点突出。
数据记录规范
数据记录应准确、完整， 包括时间、生命体征、用 药量等。
数据记录应及时、动态， 反映患者的实时情况。
麻醉科检查记录
麻醉科检查记录一、检查目的麻醉科检查记录是用于记录患者在麻醉科进行检查的过程和结果，以便医生能够对患者的麻醉情况进行评估和分析。
通过详细记录患者的麻醉科检查结果，可以为医生提供可靠的参考，帮助医生制定合理的麻醉方案，确保手术过程的安全和顺利进行。
二、检查内容麻醉科检查记录包括以下内容：1. 患者基本信息：记录患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，以便能够准确识别患者身份。
2. 主诉和病史：记录患者的主诉和病史，包括疾病的发生时间、症状的表现、治疗情况等，以便医生能够了解患者的病情背景。
3. 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征（如体温、血压、心率等）和身体各系统的检查结果，以便医生能够了解患者的身体状况。
4. 实验室检查：记录患者进行的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、凝血功能等，以便医生能够了解患者的血液、器官功能等情况。
5. 麻醉评估：记录医生对患者进行的麻醉评估结果，包括患者的麻醉风险评估、麻醉适应性评估、麻醉前访视结果等，以便医生能够确定适合患者的麻醉方案。
6. 麻醉方案：记录医生为患者制定的麻醉方案，包括麻醉药物的选择、麻醉方法的确定等，以便医生能够在手术过程中严格按照麻醉方案进行操作。
7. 麻醉过程记录：记录患者在麻醉过程中的各项指标和事件，包括麻醉诱导、手术过程中的麻醉深度、麻醉药物的使用情况等，以便医生能够随时了解患者的麻醉情况。
8. 麻醉效果评估：记录医生对患者麻醉效果的评估结果，包括患者的麻醉深度、血压、心率等指标的变化情况，以便医生能够判断麻醉效果是否良好。
9. 麻醉并发症记录：记录患者在麻醉过程中出现的并发症，如低血压、呼吸困难等，以便医生能够及时采取相应的处理措施。
10. 麻醉结束和恢复记录：记录患者麻醉结束后的情况，包括患者的意识恢复情况、生命体征的稳定情况等，以便医生能够评估患者的麻醉效果和恢复情况。
三、填写要求麻醉科检查记录应按照以下要求进行填写：1. 书写规范：填写时应使用清晰、工整的字迹，确保文字清晰可辨。
麻醉日志书写规范
麻醉日志书写规范1、麻醉日志是麻醉工作中的重要文书，需24小时连贯填写，不得有空缺；2、麻醉日志由值班医师填写；3、首先填写接班后有无异常情况；4、填写当值时出诊内容、手术麻醉情况；5、当值期间有无特殊情况发生；6、药品、设备、器材等有无不妥；7、即将交班抢救物品检查情况；8、早交班时做相应记录（见早交班记录规范内容）；早交班记录规范1、早交班是麻醉医师开始工作前的重要准备内容，必须有详细的记录；2、早交班记录由值班医师撰写；3、随访病人特殊情况记录、昨日手术汇报讨论内容、当日手术讨论内容、特殊情况记录、主任点评记录、讲座记录、麻醉特殊安排记录等；出诊记录规范1、出诊记录由出诊医师本人填写；2、出诊记录计入工作量，并与个人会诊提成挂钩；3、提成费用应与出诊记录相符，否则提成作废充公；4、出诊记录应有病人姓名、年龄、性别、病房床号、住院号、出诊原因、操作、时间等内容；5、出诊记录将入微机进行信息化管理；病例讨论记录规范1、病例讨论由各专业组轮流提出讨论病例，由科秘书负责召集人员，住院总医师主持讨论，科秘书负责记录讨论内容；2、记录内容包括时间、地点、参加人员；病人一般资料、发言记录、主任点评、结论；3、记录应和医院颁发的病例讨论内容及表格大致相符；4、记录最后由科主任签字；业务学习记录规范1、业务学习是按照每年的学习计划安排进行，记录内容应与其相符，不符指出做出说明；2、由科秘书负责召集人员，住院总医师主持讨论，科秘书负责记录讨论内容；3、记录内容包括时间、地点、参加人员；标题内容、问题问答、总结等；4、记录应和医院颁发的业务学习内容及表格大致相符；5、记录最后由科主任签字；麻醉科疑难、危重、死亡病例讨论制度1、每周六上午计划在全科统筹安排进行各种病例的讨论。
2、病例讨论由主治医师轮流主持，讨论内容包括临床病例分析、死亡讨论、疑难重症麻醉经验和教训等。
3、讨论病历由科主任、主治医师平时收集并准备，由参加麻醉住院医师介绍麻醉情况和回答提问，由科主任做总结性发言。
麻醉病历记录书写制度
麻醉病历记录书写制度1目的规范麻醉记录书写行为，及时记载患者对麻醉和手术的反应及相应处理措施，确保患者麻醉中安全。
2范围适用于麻醉和中深度镇静记录的书写管理。
3要求3.1所有麻醉及中深度镇静的病历书写均应按照卫生部2.10年颁发的《病历书写基本规范》相关要求对术前访视、麻醉知情同意书、麻醉病历和术后访视记录进行书写。
3.2麻醉术前访视单在详细复习患者群全部住院病史记录并有目的地追问与麻醉有关的病史后，详细记录。
包括：3.2.1一般项目：姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、拟实施手术名称。
3.2.2现病史：患者发病以来的症状、体征及演变过程、治疗用药及效果，尤其是与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间及效果。
3.2.3既往史：包括个人嗜好、有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史、妊娠史，尤其是与麻醉有关的病史。
3.2.4麻醉手术史：曾做过何种手术、用过何种麻醉药物和麻醉方法、既往麻醉中和麻醉后的有关情况。
3.2.5药物过敏史3.2.6家族史：家族中是否有人对麻醉过敏。
3.2.7全身情况详细体格检查，认真了解化验及特殊检查结果，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查，必要时要求主治医师对患者进行进一步的实验室检查或特殊功能测定。
3.2.8手术方式及步骤详细记录手术方式、方法及其可能对麻醉管理的影响。
3.2.9术前评价根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身情况，明确某些特殊疾病的危险所在，麻醉前须做哪些处理，手术中可能出现的并发症及防治措施；对病人接受此次麻醉和手术的耐受力进行评价，进行ASA分级，制定麻醉计划，填写在麻醉术前防治记录中。
3.3麻醉知情同意书根据术前访视情况和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，麻醉医师向病人或亲属详细说明所选麻醉方法的优点、可能出现的风险和并发症，说明拟用的麻醉方式及可替代的其他麻醉方式，选择合适的麻醉方式后请患者或代理人在麻醉知情同意书上签名。
(完整版)麻醉病历书写规范
麻醉科电子病历书写规范一、病历书写的基本要求麻醉病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
按照规定的内容书写。
电子病历最后应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。
实习医生、进修医生、研究生书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
电子病历打印版面字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
二麻醉病历书写具体要求一份完整的麻醉病历包含麻醉术前评估与计划,麻醉同意书，麻醉记录单，麻醉记录单附页，术后随访单,实施镇痛治疗的病历另包含自控镇痛单。
所有麻醉病历应在麻醉结束后统一装订存入病例夹保存。
1.麻醉前评估与计划是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估并拟定麻醉计划的记录,患者基本信息填写完整，与麻醉相关的病史，体格检查，辅助检查等项目逐项填写，阳性结果均应在说明栏详细记录，进行ASA和NYHA评估,依据评估结果制定麻醉方案与镇痛方案，有特殊情况者需详细描述。
择期手术麻醉前评估与计划应在麻醉前一天完成并记录.2.麻醉知情同意书：采用科室统一模板，应包含患者基本信息，术前诊断，拟施手术及手术日期，拟实施椎管麻醉与神经阻滞麻醉时，全身麻醉作为备选麻醉方案，全身麻醉作为首选方案时备选麻醉方案可选择无.麻醉同意书应由患者本人或签署授权委托书的委托人签名，并填写签名时间。
3.麻醉记录是麻醉实施全过程中麻醉经过与处理措施的记录.包括患者一般情况，术前诊断,手术方式，手术体位，麻醉方式，麻醉前用药,手术风险分级,麻醉前再评估，麻醉期间用药情况,患者生命体征,输血输液，其它情况等。
麻醉记录单应如实客观填写,不得缺漏项.1)术前诊断和拟施手术应与手术同意书中的术前诊断和手术方式一致，手术方法可以与拟施手术方式不同，具体手术方式应由手术者口述，麻醉医生记录。
麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉方式。
2)麻醉医师，手术医师，器械护士,巡回护士应真实记录。
交接班或转入复苏室时应填写接班人姓名，时间及复苏室医生姓名.3)用药情况:应详细准确记录术中使用药物的剂量和给药途径。
麻醉记录单书写质量标准
2
术中监测
30分
所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》中规定的基本监测项目的数据。
1、氧合（1）吸入气氧浓度,每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。单位符合GB3100国际单位制及其应用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度.可以直接记录数据,也可以用图示表示,应至少15min记录一次血液氧合的数据。
(2）保留自主呼吸的病例。置入喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率;宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据，宜至少30min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。除置入喉罩外,其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标0～30范围内.呼吸频率用图示表示。
3、循环,每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图.每例接受麻醉的患者都应至少每5min记录一次脉搏和血压。应采用图示表示脉搏和血压
4、若术中采用自体血回输情况应洋细、准确、真实记录自体血种类、输血量、输注时间。
未按要求填写
3
未填写或未按规定填写
2
未填写或未按规定填写
4
未填写或未按规定填写
1
标记及备注
8分
1、在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。包含在图例中的，，应采用图示标记；未包含在其中的,宜标记序号，逐次记为①、②、③⋯⋯。
1
性别不一致
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年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
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体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
麻醉记录单书写常规
盐城新东仁医院麻醉记录单书写规范麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外,还就是举足轻重的法律依据。
因此,麻醉记录的优劣就是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录医学教育网收集整理。
(2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。
(3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。
(4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格,(5)一致:正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视(1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。
①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。
④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况:体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果,针对与麻醉实施有密切关系的器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》（国卫办医函（2019）884号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发（2013）31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。
麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。
3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP06、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。
8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。
9、体位：应注明体位及术中变更情况。
10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。
（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。
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麻醉记录书写规范
1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。
2、麻醉记录由麻醉医师填写。
3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。
4、麻醉记录书写内容及要求
（1）麻醉前记录
①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。
②按ASA分类，正确评估患者身体情况。
③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。
④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。
⑤麻醉前小结主要内容有：
A.患者的主要病理生理改变；
B.拟施行的麻醉方法；
C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。
（2）麻醉过程中记录
①麻醉诱导是否平稳。
、中心
②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO
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静脉压、肌松和尿量等。
③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。
④手术起、止时间。
⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。
⑥手术体位及术中体位改变情况。
⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。
⑧手术重要操作步骤。
⑨术中意外情况。
（3）手术完毕记录
①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。
②输液、输血总量，麻醉用药总量。
③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。
附：ASA分类标准
I类患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。
II类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
III类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。
IV类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
V类患者的病情危重，随时有死亡的可能，麻醉和手术异常危险。
如急诊手术，则在评级后加“E”，以资区别。