医院临床用血不良事件上报流程图
临床输血不良事件报告制度
临床输血不良事件报告是发现临床输血过程中存在的安全隐患、防范输血医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进输血医学发展和保护患者利益的重要措施。
为了预防及避免输血不良事件的发生，落实医院主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
规范临床输血不良事件的主动报告，增强临床用血风险防范意识，及时发现临床输血不良事件和各环节的安全隐患，将获取的信息进行分析、反馈，并从临床用血管理及规章制度上进行有针对性的持续改进。
合用于院本部发生的临床输血不良事件与隐患缺陷的主动报告；但输血不良反应需按特定的报告表格和程序上报，不属本临床输血不良事件报告内容之列。
3.1 定义临床输血不良事件是指在临床输血过程中，任何可能影响输血安全并可能引起医疗纠纷或者医疗事故的因素和事件。
主要是指由于人为的因素 (如未备血、备少量血做大手术、大量备血不履行报批手续、择期手术与慢性贫血走紧急用血绿色通道、开错申请、抽错血、配错血、发错血、输错血等)引起相关输血安全的输血事件。
3.2 等级划分输血不良事件按事件的严重程度分 4 个等级：Ⅰ级事件(警告事件) ——非预期的死亡，或者是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件) ——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能伤害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件) ——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或者有轻微后果而不需任何处理可彻底康复。
Ⅳ级事件(隐患事件) ——由于及时发现错误，但未形成事实。
4.1 发生或者发现已导致或者可能导致输血安全事故的不良事件时，医务人员除了即将采取有效措施，防止伤害扩大外，应即将向所在科室负责人及医务处、护理部和输血科报告。
4.2 Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程4.2.1 主管医护人员或者值班人员在发生或者发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《医疗不良事件报告制度》的程序进行上报。
4.2.2 当事科室需在 2 个工作日内填写《临床输血不良事件报告表》，并提交医务处、护理部和输血科。
医疗安全不良事件报告制度与流程
医疗安全不良事件报告制度及流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中安全隐患、预防医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医疗发展、保护患者利益的重要措施。
为实现卫生部提出的患者安全目标，落实建立健全医疗安全（不良）事件和隐患主动报告制度的要求，特制定本制度。
1. 目的_规范医疗安全（不良）事件主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，分析获取的医疗安全信息，反馈医院管理层有针对性地采取措施制度、运行机制和规章制度不断完善。
二、适用范围适用于医院总部医疗安全（不良）事件和隐患的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、医院感染病例的报告必须按照具体的报告形式和程序进行报告，不属于本次医疗安全（不良）事件的内容报告。
三、医疗安全（不良）事件的定义和分类(1) 定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动和医院运行过程中，可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，可能引起医疗纠纷或医疗事故的事件。
医务人员人身安全的因素和事件。
(2) 分类医疗安全（不良）事件按事件严重程度分为4级：I 类事件（警告事件）——非由于疾病的自然进展而导致的意外死亡或永久性功能丧失。
II级事件（不良后果事件）——在疾病的医学治疗过程中，由诊断和治疗活动而非疾病本身引起的对患者身体和功能的损害。
第三类事件（没有后果的事件）——尽管发生了虚假事实，但并未对患者的身体和功能造成任何损害，或后果轻微，无需任何治疗即可完全康复。
IV类事件（隐藏事件）——由于及时发现错误，但尚未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告原则：（一）第一类、第二类事件属于强制报告的类别，报告原则按照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）和卫生部《重大医疗事故处理条例》执行。
过失和医疗事故报告制度》（卫一发[2002]206号）执行。
(2) III 类和 IV 类事件报告是自愿的、保密的、非惩罚性的和公开的。
医院医疗不良事件报告制度及流程
大连医科大学附属第一医院医疗不良事件报告制度及报告流程医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。
按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为迹近错失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。
其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。
一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。
一、医疗不良事件分类根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类。
(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。
(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。
(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。
(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
(13)检查、治疗或手术后神经受损。
(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。
(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
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（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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（三）、报告时限
（1）
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
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谢谢聆听！
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医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
不良事件上报制度-文档
河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件管理制度（试行）点击量：188一、目的为保障患者安全，进一步加强医院质量与安全管理，依据PDCA管理理念，通过对医疗安全（不良）事件信息的收集、汇总、分析、警示、改进等措施，增强医院预防、识别、处理、控制医疗安全（不良）事件的能力，特制定本规定。
二、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、分级医疗安全（不良）事件，按事件的严重程度分四个等级:Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
四、管理原则医疗安全（不良）事件的管理，遵循预防为主、紧急处理、合理控制、防微杜渐、持续改进的原则。
（一）医疗安全（不良）事件的呈报遵循自愿性、真实性、及时性、非惩罚性、保密性原则。
（二）医院鼓励全院职工主动上报各级、各类医疗安全（不良）事件。
（三）医疗安全（不良）事件的处理遵循及时、合理、公平、公正、公开的原则。
五、管理要求（一）上报要求1.上报人员，凡医院职工均有权上报医疗安全（不良）事件。
2.上报途径，网络上报、书面上报、电话上报。
3.上报方式，实名上报、匿名上报。
4.上报时限要求,医疗安全（不良）事件发生后,24～48小时内上报。
（二）审核、处置要求1.科室负责人24小时内审核、处置科室发生的医疗安全（不良）事件，并呈报至相关职能部门。
2.主管职能部门自接报之日起，24小时内审核、处置医疗安全（不良）事件；对于接报的Ⅱ级以上（含Ⅱ级）医疗安全（不良）事件，应呈报至主管院领导。
《医疗安全不良事件报告制度》及流程图
医疗安全不良事件登记本科室：年度：涡阳县中医院目录医疗（安全）不良事件报告制度与处理流程医疗(安全)不良事件登记表医疗安全（不良）事件登记本为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）良事件，确保病人安全，根据卫生部今年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，结合中国医院协会《2009年度病人安全目标》，特制定长阳土家族自治县人民医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为7类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等容，一般不良事件要求24～48h报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或上报告医务科，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
卫生院全院不良事件报告制度及流程
卫生院全院不良事件报告制度及流程全文共5篇示例，供读者参考卫生院全院不良事件报告制度及流程11)在护理活动中必需严格遵守医疗卫生管理法律，行政规矩，部门规则和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2)各护理单元有防范处理护理不良大事的预案，预防其发生。
3)各护理单元应建立护理不良大事记下本，准时据实记下。
4)发生护理不良大事后，要准时评估大事发生后的影响，照实上报，并乐观实行拯救或救护措施，尽量削减或消退不良后果。
5)发生护理不良大事后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥当保管，不得擅自涂改、销毁。
6)发生护理不良大事后的报告时光:当事人应立刻报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。
由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7)各科室应仔细填写“护理不良大事报告单”，由本人记下发生不良大事的经过、分析缘由、后果，及本人对不良大事的熟悉和建议。
护士长应负责组织对缺陷、大事发生的过程准时调查讨论，组织科内研究，对发生缺陷举行调查，分析囫囵管理制度、工作流程及层级管理方面存在的`问题，确定大事的真切缘由并提出改进看法或计划。
护土长将研究结果和改进看法或计划呈交科护士长，科护士长要将处理看法或计划提出建设性看法，并在1周内连报表报送护理部。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发觉，均需填写《压疮报告单》。
8)对发生的护理不良大事，组织护理质量管理委员会对大事举行研究，提交处理看法；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9)发生不良大事后，护士长对发生的缘由、影响因素及管理等各个环节应作仔细的分析，确定根本缘由，准时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实状况，定期对病区的护理平安状况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10)发生护理不良大事的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节严峻程度赋予处理。
11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
不良事件报告及根本原因分析制度
【密级：□公然■内部□奥密】1目的订正奏效日期修订细节订正人部门审批栏签名部门 / 科室编制部门 / 科室审查分管院领导复核批准鼓舞医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、剖析，获取安全警告信息和改良建议，加强辨别、办理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。
2范围全院各部门、各科室3职责工作人员发生或发现不良事件立刻办理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给有关职能部门。
各科室负责人保证不良事件获取实时正确办理，将事件伤害降低到最小。
将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各种不良事件与临界差错。
踊跃组织改良工作，实时反应给职能部门。
医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、捍卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或 SAC=1、2 级不良事件上报至分管院长，踊跃办理降低伤害并实时组织检查、剖析、议论，提出整顿建议，实时登录医院内网填写办理建议和改良举措，并合时进行追踪检查评论，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（ SAC）1 级、2 级的不良事件实时组织根来源因剖析（RCA），形成剖析报告，呈报分管院长 .每季度将不良事件的趋向剖析与办理状况形成报表，报至质管办。
质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1 级、2 级的不良事件实时组织议论剖析，提出改良建议，反应至有关职能部门，并敦促改良。
每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、剖析，每季度或半年报告至医院质量与安全管理委员会。
院领导：分管院长在接到事件报告后实时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的 48 小时内，启动 RCA。
4定义不良事件指在医疗机构中发生的、任何料想以外的，不希望的可能影响患者诊断结果，增添患者的难过和负担的事件，以及影响医院工作的正常运行和医务人员人身安全的要素和事件。
不良事件的上报与处理
奖励机制
每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件和安全隐患报告中的突出个 人和集体提出奖励建议，并报请院长办公会通过。
1、定期对收集的不良报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金 点子，给予表扬与奖励。
防范措施：病区设置跌倒警示温馨提示、拉床栏、病区扶手、厕 所扶手、防滑垫、助步器、进行搀扶等，告知家属留陪，对患者 及家属进行宣教和指导。
跌倒坠床风险评估
对所有住院患者使用《住院病人跌倒/坠床高危因素评估及监测记录表》 进行评估及监测记录。主要通过年龄、意识、感觉、精神、行动、药物、 病情等方面进行评估。根据病情：包括跌倒病史、低血压、高血压急症、 脑出血、眩晕症、低血糖、血管迷走神经性晕厥、贫血症等。
析会
分析发生 的原因， 找出隐患， 提出整改
措施
科护理安全管理小组组织分工结构图
组
组
员
长
及
：
分
工
组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员：
不良治疗 意外事件 医患沟通 饮食、皮肤护理 不良辅助检查、病人转运 管道护理 职业暴露 公共设施 医疗设备器械 供应室不良事件
护理不良事件报告的形式
以个人或科室为上报单位 1、口头报告：发生不良护理事件后，护理人员（知情者） 可以 口头向护士长、科护士长或护理部报告。发生严重护 理不良事件时，应立即向护士长、科护士长、护理部口头 报告事件情况，节假日应向护理部总值班报告。
2、书面报告：护理人员（知情者）24小时内书面填写《护 理不良事件报告表》，个人逐级上报至护理部。
2、对存在管道滑脱危险的病人，告知病人及家属，使其充分了解预防管道滑脱的重 要性，取得配合。
临床用血不良事件监测报告制度
临床用血不良事件监测报告制度一、目的为及时发现临床用血全过程中不良事件和安全隐患，以病人为中心，进一步加强临床用血全过程的监督管理，不断增强医务人员临床用血的规范化意识、质量与安全意识，持续改进医院临床输血质量管理体系，保障临床用血运行规范、安全、有效不断提高临床用血的科学、合理、安全、有效水平。
二、适用范围适用于医院发生的临床用血不良事件与隐患缺陷的主动报告。
三、临床用血不良事件的定义、等级划分和监测报告范围与种类(1) 定义1) 临床用血不良事件是指在血液或血液成分输注前，输注期间或者输注后，出现可能与血液或血液成分输注相关的非预期、非有意的事件，包括输血不良反应、意外事件、未遂事件。
不良事件可能是出现差错或者意外事件的结果，可能导致或者没有导致受血患者出现不良反应。
2)意外事件是指患者输注的血液成分与适合该患者输注血液成分的所有要求不相符合。
或者患者输注了为其他患者准备的血液成分。
意外事件包括偏离标准操作规程或医院政策的输血差错或偏差所导致的错误输血事件。
意外事件可能导致或没有导致受血患者出现不良反应。
3)未遂事件是指在输血开始之前发现的差错或者与操作程序或政策的偏差。
若未被及时发现，则可能已经导致错误输血事件或者受血患者出现不良反应。
4)不良反应是指患者出现在时间上与血液或血液成分输注相关的非预期反应或效应。
包括因输血传播疾病的丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒等。
不良反应可能是意外事件的结果，但是不良反应的发生并不依赖意外事件，即使不存在意外事件也可能出现不良反应。
(2)等级划分1)严重性分级按严重程度分4个等级：I级(警告事件)：非预期的死亡、或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级(不良后果事件)：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级(未造成后果事件)：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级(隐患事件)：由于及时发现错误，但未形成事实。
检验科不良事件报告制度及流程(共五则)
检验科不良事件报告制度及流程（共五则）第一篇: 检验科不良事件报告制度及流程检验科不良事件报告制度及流程1.在检验活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、本科室的规章制度和职业道德。
2.各检验单元有防范处理检验不良事件的预案, 预防其发生。
3.各检验单元应建立检验不良事件登记本, 及时据实登记。
4.发生检验不良事件后, 要及时评估事件发生后的影响, 如实上报, 并积极采取挽救或抢救措施, 尽量减少或消除不良后果。
5.发生检验不良事件后, 有关的记录、标本、化验结果应妥善保管, 不得擅自涂改、销毁。
6.发生检验不良事件后的报告时间: 当事人应立即报告科主任, 由科主任报告医务科, 并交书面报表。
7.科室应认真填写“检验不良事件报告表”, 由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。
科主任应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究, 组织科内讨论, 对发生缺陷进行调查, 分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题, 确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。
科主任将讨论结果和改进意见或方案呈交医务科, 医务科要将处理意见或方案提出建设性意见, 并在一周内连报表报送检验科。
8.对发生的检验不良事件, 组织管理委员会对事件进行讨论, 提交处理意见；造成不良影响时, 应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后, 科主任对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析, 确定根本原因, 及时制订改进措施, 并且跟踪改进措施落实情况, 定期对本科室的安全情况分析研讨, 对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生检验不良事件的科室或个人, 如不按规定报告, 有意隐瞒, 事后经领导或他人发现, 须按情节严重程度给予相应处理。
11.检验事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
12.检验科不良事件报告流程：发生检验不良事件↓ 科主任↓ 医务科↓ 上报主管院长第二篇: 不良事件无责报告制度及流程不良事件无责报告制度一、目的:鼓励员工主动报告不良事件信息, 医院利用报告系统进行研究、分析, 获得医疗安全警示信息和改进建议, 增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力, 从而实现医疗安全的目标。
输血不良事件和输血不良反应管理程序
输血不良事件和输血不良反应管理程序1.目的：规范临床用血不良反应及不良事件的监测、报告、调查、处理及追踪回访的基本程序,以确保输血不良反应及不良事件得到及时、准确的处理，最大限度地减轻输血不良事件对患者造成的损害。
2.使用范围：适用于输血科及临床用血科室相关医护人员对输血不良反应及不良事件发生后的整个处理过程。
3.定义：3.1 用血不良事件主要是指由于人为的因素（例如抽错血、配错血、发错血、输错血等）引起相关输血反应的输血事件。
包括输血严重危害（SHOT）事件，也包括输血相关医嘱、备血（严重超申请量用血）、传输、检验、配血、发血、输血不当等引起的不良事件。
3.2 输血反应：输血过程中或输血后受血者出现用原来的疾病不能解释的新的症状和体征，是输血的非感染性并发症。
4.内容：4.1 临床用血不良事件分级与管理程序4.1.1 临床用血不良事件分级4.1.1.1 I级——有过错事实并且造成后果，两者有因果关系。
如发生人为的因素导致的严重输血安全事件，输错血产生的输血严重危害（SHOT）事件。
4.1.1.2 II级——无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，如术后使用止血药物引发患者急性脑梗塞。
4.1.1.3 III级——有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。
例：标本送检过程延误，未影响检验结果事件。
4.1.1.4 IV级——无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实。
如：患者初次查血型检验报告为“B”型，复查血型发现该患者血型为“O”型，经复查确定为“O”型，遂配置“O”型血；护士抽错血，输血科与既往血型记录核对后发现错误，将此问题反馈给临床科室重新采血，未给患者用血；手术室护士在给患者输血前核对发现检验报告单与血袋内标志血型不符，将此问题反馈给输血科，未给患者用血等。
医院护理不良事件分类及上报管理制度
医院护理不良事件分类及上报管理制度为进一步明确护理不良事件分级分类管理范畴，界定不同类别与不同性质的护理不良事件，规范不良事件上报流程及内容，为及时处理、总结、分析不良事件发生的原因，保障病人安全，持续改进医院服务系统。
根据—省护理质量控制中心的统一要求，现修订我院医疗机构护理不良事件的分级分类及上报管理，内容如下：一、不良事件定义：在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的因素和事件。
二、临床护理常见不良事件分类1、用药事件：给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、途径、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）、医嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失，其他2、压疮：院内获得压力性损伤3、跌倒/坠床：院内跌倒/坠床4、非计划性拔管：气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造痿管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检，标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他6、输液/输血类：输血对象错误、输血（剂型、剂量、种类）错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他7、意外事件：烧（烫）伤、约束意外（皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤）、自残、自杀、走失、咬破体温表、误吸/窒息；职业暴露（针刺伤、锐器伤），其他8、手术事件类：体内遗留手术物品/器械、手术物品/器械清点错误、电（刀）灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他9、沟通类：护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他10、其他：无菌物品/器械未达到无菌标准，医疗器械/仪器故障，输液泵/微量泵操作不当，护理文件丢失，其他三、护理不良事件分级1、死亡：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死2、极重度：造成病人永久性残障或永久性功能障碍（如肢障、脑伤等）3、重度：事件造成病人伤害，除需额外的探视、评估或观察外，还需手术、住院或延长住院处理（如骨折或气胸等需延长住院）。
护理安全不良事件上报流程
18、其它事件：非上列之异常事件。
接收报告部门
1、医疗及医技不良事件上报医务科。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报感染办。 4、药品及器械不良事件上报药械科。 5、服务及行风不良事件上报 办。 6、安全不良事件上报保卫科。
13、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按 要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书 写记录等
14、知情同意事件：如知情告知不准确、未行 知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记 录不一致、未行签字同意等
15、非预期事件：非预期二次手术。 16、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接
触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；
及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠 7、导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等
9、基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等
6、安全不良事件上报保卫科。
讨论，落实奖惩。质控科每季度组织召开不良 当发生不良事件后，报告人可采取多种形
1、医疗及医技不良事件上报医务科。 2、护理不良事件上报护理部。
事件分析会，进行成因分析，制订改进措施， 8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；
分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，
或是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗 过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的 病人机体与功能损害。