拔牙知情同意书范本模板简版

拔牙知情同意书

拔牙是一种手术，但由于现代科学技术的限制，患者在拔牙过程中、术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，现特向患者（或患者委托代理人）患者家属告知如下：

1.拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高、心跳过快、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外

2.拔牙过程可能中因个体差异、局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。

3.拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态（如粘连等）导致牙折、断根，需要增隙扩大创面后才能拔除，有时牙根无病变，可以保留极小的断根不勉强取出，随访观察（视创口愈合情况而定）。

4.拔牙过程中可因牙槽骨的特殊解剖形态或者病理状态（如粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

5.拔牙中牙根可能进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙需进一步手术才可去除。

6.拔牙可以起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、邻牙或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、麻木。

7.拔牙后可能局部出血、肿胀、疼、痛感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头昏、头疼。

8.若有慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病、血液病等病史）或有心理和精神疾病等病史的，应如是告诉医生，以便医生权衡手术的安全性，否则后果自负。

9.其他：

患者或患者家属在认真阅读上述内容，询问有关事项后，经慎重考虑，表示理解上述医疗风险，同意手术，签字为证：

患者签名：

或患者家属签名：

与患者的关系：

医生签名：

签字日期：

签订合同有哪些注意事项？合同的订立方式具体包括了书面形式、口头形式以及其他形式等等，但不管是以哪种方式来订立合同的，此时都有一些事项是需要当事人了解注意的。

签合同的注意事项如下（使用时请删除）：

一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。

二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。

三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。根据合同诈骗的特点，为了防止对方利用合同条款来弄虚作假，应该严格审查合同各项条款以便使合同权利义务关系规范、明确，便于履行。

四、约定违约条款，违约责任要量化为违约金或确定违约赔偿金的计算方法。

五、约定争议管辖权条款，解决争议办法为协商、诉讼，约定由本司所在地法院管辖或XX地区仲裁委员会仲裁。

六、妥善保管对于证明双方之间合同具体内容具有证明力的下述资料：与合同签订和履行相关的发票、送货凭证、汇款凭证、验收记录、在磋商和履行过程中形成的电子邮件、传真、信函等资料。在合同履行过程中双方变更合作约定，包括数量、价款、交货、付款期限的，也要留下书面凭证。

七、您在签订合同时可能为了确保合同履行而要求对方交付定金，由于“定金”具有特定法律含义，请您务必注明“定金”字样。您如果使用了“订金”、“保证金”等字样并且在合同中没有明确表述一旦对方违约将不予返还、一旦己方违约将双倍返还的内容，法院

将无法将其作为定金看待。

八、合同形式：

合同的形式有书面形式、口头形式和其他形式。除了交货的同时负款的合同外，一般应以书面的形式签定合同，在以信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等形式签定合同时一定要要求以书面的形式做最后的确认，以避免双方在履行过程中发生分歧。当然如果当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同是成立并有效的，但这样的行为会给企业带来许多不必要的风险和麻烦，应当尽量的避免；

九、签定合同时还应注意到重要细节

1、保留好营业执照复印件、法定代表人身份证明、授权委托书、身份证复印件等有关可以证明身份的材料；

2、盖公章时一定要清晰；

3、合同中有修改的地方一定要签字盖章确认；

4、无合同不交易

经济形势变化导致部分企业不能正常履约，少数企业会利用企业之间合同手续上的欠缺逃避违约责任。完备的书面合同对于保证交易安全乃至维系与客户之间的长久关系十分重要。建议您尽可能与客户签署一式多份的书面合同，保持多份合同内容的完全一致并妥善保存。