下肢骨折

临床表现与诊断
• 合并多发伤或内脏伤 • 失血性休克（常达1000-1500毫升） • 疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和
肢体短缩、功能障碍。 • X线片 • 注意合并伤、休克、神经、血管损伤
治疗
全身情况处理：如有合并伤，经常必 须考虑优先处理。 （一）非手术疗法
牵引
悬吊牵引法
• 用于4-5岁以内儿童 • 不强求解剖复位，如
股骨颈骨折不愈合临床表现
• 髋部疼痛，患肢无力和不敢负重
• X线表现：
骨折线清晰可见
骨折线两边骨质内有囊性改变
连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉
向内突入髋臼或尾部向外退出
股骨头变形，股骨颈内倾角增加
股骨头缺血性坏死
• 坏死率：20~35％ • 出现时间：2月——5年 • 连观察的时间大于两年 • 决定于股骨头血管的破坏程
临床表现及诊断
• 局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍 • 有时髋外侧可见皮下瘀血斑 • 远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达
90°外旋。 • X线片
治疗
以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩和髋 内翻畸形。
牵引治疗：多用骨牵引，时间：6~8周，再 改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合
内固定
早期活动、减少合 并症、预防髋内翻、 损伤小、时间短、 安全可靠
屈髋、屈膝及外旋畸形。 2．疼痛：局部压痛，轴向
叩击痛阳性。
临床表现及诊断
3.肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩
患肢短缩
Bryant三角底边缩短
股骨大转子顶端在Nelaton线之上
影像学检查
• X片：骨盆正位，髋 关节正侧位
• 螺旋CT三维重建 • MR：隐匿性骨折 • 骨扫描：股骨头缺
进行理疗及髌骨切除术
第五节 胫腓骨骨干骨折
胫、腓骨骨折特点
（一）常为开放性，合并感染 （二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。
致伤原因及骨折类型
约占四肢骨折10-15% 直接暴力：横断或粉碎型，
胫腓骨多在同一平面骨折 间接暴力：骨折线为长斜
或螺旋
临床表现与诊断
需施行清创术或探查修复者。
内踝骨折
外踝骨折
第七节 足部骨折
足部解剖
距骨骨折
• 足部主要负重骨之一 • 对踝关节活动有重要作用 • 距骨脱位较骨折更多见 • 容易发生距骨缺血性坏死
距骨颈部及体部骨折
• 坠落伤：足前部强力 背屈，使胫骨下端前 缘插入距骨的颈、体 之间，造成距骨体或 距骨颈骨折较多。
骨折移位机理
上 1／3 骨折 向外成角、缩短畸形
近折段 髂 腰 肌 、 臀 中 屈曲、外旋和外展 肌、臀小肌和髋
关节外旋诸肌
远折段 内收肌群
向上、向后、向内
中 1／3 骨折 按暴力的撞击方向而成角
远折段 内收肌
向外成角
下 1／3 骨折 向后倾倒
远折段 腓肠肌 向后倾倒，可压迫或刺激
腘动静脉和坐骨神经
• 局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著 • X线检查可确定骨折的类型和移位情况
应当注意
血管神经损伤： 胫骨上1/3骨折
筋膜间隙综合症
5个P—— pulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain
治疗
目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能 闭合性骨折： （一）手法复位和外固定 （二）骨牵引
骨外穿针固定法 ILIZAROV
• 广泛软组织损伤的 开放骨折，甚至战 伤骨折，清创后不 能行早期闭合者， 以及不稳定型骨折 比较适用。
切开复位内固定
第六节 踝部骨折
踝部损伤的特点
• 以踝部韧带损伤为最多 • 较大的暴力可引起骨折 • 易发生水肿，愈合及抗感
染能力较差，恢复时间长 • 易发生畸形和关节僵硬。
• MRI对该病诊断高度敏感
治疗
• 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄
无明显移位的外展 “嵌插”型骨折
• 牵引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋 和内收，约需3~4个月愈合。
• 骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采 用内固定为妥。
内固定
• 适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。 • 电视X光机下，采用闭合或开放复位内固
临床表现与诊断
• 肿胀、畸形 • 压痛、功能障碍 • X片：分析损伤
类型和机制，指 导治疗。
治疗
关节内骨折 复位正确 固定牢固 早期功能锻炼
非手术治疗
• 无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形 石膏固定中立位
• 有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和 小夹板、管形石膏固定
• 复位手法视骨折的类型而采用不同方法 基本原则：与暴力相反方向进行复位
病因与分类
直接暴力 重物击伤 车轮辗压 火器伤等
间接暴力
高处坠落 机器绞伤
粉碎、碟 形或横行
骨折
斜形或螺 旋形骨折
骨折移位机理
• 以股骨干中下1／3交界处为最多，上1 ／3或下1／3次之。
• 骨折端因受暴力作用的方向，肌群的 收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当 的搬运与手法整复，可能发生各种不 同的移位。
血程度
Femoral Neck Fracture
老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MR：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈不全骨折
讨论
• 不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所 造成的
• 常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养 不良、长期激素或放射治疗的患者
鹅颈三翼钉、滑槽 加压螺纹钉加接骨 板及多根钢针、人 工关节置换。
电视X光机透视下 •先整复骨折 •再进行内固定
Ender钉 Gamma钉
第三节 股骨干骨折
股骨 --人体最长、最粗的管状骨
• 小粗隆下2-5厘米至股骨髁上25厘米的骨折
• 全身骨折的4-6％ • 男性多于女性，约2.8:1 • 10岁以下儿童占多数，占1／2
内固定方式
髓内针固定
开放复位 闭合复位
术前
术中
术后
加压钢板
加压钢板
外固定架
特殊骨折的处理
• 陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内 固定，常规植骨
• 火器伤骨折：尽快做好初期外科手术， 按火器伤处理原则进行，将送到后方医 院进行。
第四节 髌骨骨折
髌骨 最大的籽骨
Anatomy
致伤原因及骨折类型
内固定
• 加压式内固定 • 多针（或钉）内固定
固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。
人工关节置换术
• 老年人头下型骨折、 陈旧性骨折、骨折不 愈合或股骨头缺血性 坏死。
• 人工全髋关节置换 • 人工股骨头置换
儿童和青壮年股骨颈骨折
• 高能量损伤 • 以低位经颈骨折为主 • 治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定 • 儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺
血坏死，故内固定后，不宜过早负重。
不愈合或陈旧性骨折
❖固定骨折同时植骨： ①游离植骨 ②带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。
❖截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。
股骨颈骨折的愈合
愈合较慢，平均需5~6个月 不愈合率较高，平均为15％左右 影响骨折愈合的因素
年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、 复位质量以及内固定坚强程度有关。
定。在内固定术之前先行手法复位，证 实骨折断端解剖复位后再行内固定术。
1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋
内固定
✓滑动式内固定：压缩钉 或针可在套筒内滑动， 早期承重更利于骨折端 的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连
度和侧枝循环代偿能力
第二节 股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折
• 多见于老年人，死亡率高 • 男性多于女性 • 属于关节囊外骨折 • 很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 • 治疗以非手术疗法为主 • 手术治疗：年龄高、不能长期卧床
病因与分类
• 多为间接外力引起 • 分类的目的在于示其稳定性 • 按骨折线走行方向分为： 顺粗隆间线型 逆粗隆间线型
治疗
无移位：石膏固定膝关节伸直位
上、下极骨 折移位：可将 上、下极骨片 切除，修复股 四头肌腱
治疗
中段横断骨折，可 选用两枚克氏针与 张力带钢丝固定， 固定作用强，术后 不用外固定，可以 早期进行功能活动。
治疗
• 可记忆钛镍合金髌骨爪内固定 • 完全粉碎并移位：做髌骨切除术 • 髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可酌情
• 直接暴力：粉碎性骨折 • 间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有
髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下 极的撕脱
髌骨骨折分类
临床表现及诊断
• 膝关节积血，明显肿胀、疼痛 • 膝关节活动困难，不能自动伸直 • X线片
治疗目的
• 恢复关节面的平整 • 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 • 防止外伤性关节炎、滑囊炎 • 恢复膝关节的功能
下肢骨折
第四军医大学西京医院 全军骨科研究所 韩利华
主要内容
• 股骨颈骨折 • 股骨粗隆间骨折 • 股骨干骨折 • 髌骨骨折 • 胫腓骨骨干骨折 • 踝部骨折 • 足部骨折
下肢骨折治疗的特点
• 复位要求要高，轴线对位力求接近正常 • 固定时间较长 • 股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗
第一节 股骨颈骨折
股骨头的血供
Anatomy
①园韧带支 ②骨干滋养动脉升支 ③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分 支，是主要血液供给来源。
股骨头的血供
Anatomy
✓旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。
按骨折部位
骨折类型及移位
• 头下型
经颈型
基底型
Pauwels分类法 骨折类型及移位
• 按骨折线与股骨干垂直线所成的角度 • 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。
Evans' classification
Type I: Undisplaced 2-fragment fracture Type II: Displaced 2-fragment fracture Type III: 3-fragment fracture without posterolateral support Type IV: 3-fragment fracture without medial support Type V: 4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV) R: Reversed obliquity fracture
按X线表现
骨折类型及移位
• 外展型： Pauwels角< 30° • 内收型： Pauwels角>50°
Garden分类法
骨折类型及移位
按移位程度： • Ⅰ型：不完全骨折 • Ⅱ型：无移位的完
全骨折 • Ⅲ型：完全骨折，
部分移位 • Ⅳ型：完全骨折，
完全移位
临床表现及诊断
❖病史：外伤史
❖体征： 1． 畸形：患肢多有轻度
• 股骨头下至股骨颈基 底部之间的骨折
• 老年，尤以老年女性 较多（骨质疏松）
老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。
颈干角
Anatomy
约为125°~130°。 颈干角大于正常 为髋外翻，小于 正常为髋内翻。
前倾角
Anatomy
• 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为12°~15°
三踝骨折的复位
先手法复位内外踝，然后再使后踝复位 骨折片超过1/3胫骨关节面，为手术指征
切开复位内固定
手法复位失败者踝部多处骨折并有胫 腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤 或开放伤，需施行清创术或探查修复 者。
切开复位内固定
• 手法复位失败者 • 踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离 • 合并有踝部神经、血管伤或开放伤，
成角不超过10°重叠 不超过2厘米，功能一 般不受影响
动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）
• 适用于5岁至12岁儿童
平衡牵引法
• 用于青少年及成人股骨干骨折
手术适应征
（1）牵引失败 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不 能维持对位，检查时无骨擦音 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术 探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者
骨折类型及移位机理
• 多为间接暴力 • 根据暴力的大小、
方向和受伤时足 所处的位置，可
产生外翻骨折和 内翻骨折。
踝部外翻骨折
单踝（或I度）骨折：内踝Baidu Nhomakorabea脱骨折，骨折线呈横形。 两踝（或II度）骨折： I度+外踝斜形骨折。 三踝（或III度）骨折： II度+后踝骨折。
踝部内翻骨折
单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。 两踝（或II度）骨折： I度+内踝斜形骨折。 三踝（或III度）骨折： II度+后踝骨折。