1口头申请行政复议笔录
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口头申请行政复议笔录
申请人：
身份证件及号码：
住所：
电话：
委托代理人：
电话：
被申请人：
住所：
行政复议请求：
事实和理由：
以上记录经本人核对，与口述一致。
附件：1、申请书副本份
2、申请人身份证明材料复印件
3、被申请人作出或未作出具体行政行为的证据材料
复印件
4、其他有关材料份
5、授权委托书
申请人：（签名或盖章）
时间：
记录人：（签名或盖章）
时间：