三级查房规章制度

三级查房制度

为确保医院医疗护理质量、规诊疗行为，杜绝医疗事故的发生，特制定本制度。

1.各级医师查房要求

1.1住院医师：带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次（包括一次

下午交班查房）。对所分管患者进行系统查10房，询问病情，作相应的体检，查阅辅

助检查报告及医嘱执行情况，结合患者的治疗效果进行处理。在正常工作日，必须

在新患者入院后2小时进行一级查房。对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。及

时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。按病历书写规书写病历，做

好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工

作，并及时记录、落实会诊意见。完善上级医师查房的准备工作，汇报病情并提出

自己的诊疗建议，对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记，按时按质

完成上级医师所布置的各项医疗工作；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一

步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗

工作，修改实习医师记录的医疗文书；了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

1.2主治医师：带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任

护士参加。在正常工作日必须在新患者入院后24小时完成二级查房。对所管患者进

行系统查房，倾听病员的述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，并向上级医

师汇报，征求上级医师处理意见。决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医

师实施各项特殊治疗操作。对下级医师应严格要求，检查住院医师、进修医师医嘱

和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。监

督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，

指导下级医师以更高水平做好各项工作。决定病人出院、转科、会诊等事宜。参加

对危重病人的抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报请

主任医师（含副主任医师）参加诊治；疑难危重病例或特殊病例应及时向科主任汇

报并安排副主任以上医师查房。完善（副）主任医师查房前的相应准备，对下级医

师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、危重病例应及时提出自己的诊疗建议，并

完成上级医师的各项指示。结合查房帮助下级医师提高医学理论，技术和操作水平，多做考核性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作质量。注意倾听医护人员和

病人对医疗、护理、饮食、医院管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。以

身作则，加强医患沟通，减少医患矛盾。

1.3科主任、主任医师（含副主任医师）：每周查房不少于2 次。在正常工作日必须在新

患者入院后72小时完成三级查房。告“病危”患者发布病危通知后三天必须每天有

主任（含副主任）医师查房。重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人

的诊断、治疗计划；指导参与重危患者抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；

对本科难以解决的病例，决定院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合

临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，介绍国外先进

的医学理论及诊断、治疗方法，讲解有关重点疾病的新进展，帮助提高下级医师的

业务水平；经常关心和参加危重患者的抢救工作，听取医师、护士、患者及家属对

医疗、护理的意见。检查医嘱、病历、各种记录、护理质量。分管床位的副主任以

上医师必须每日留有明确去向和联系方式，以便下级医师请示及时参与患者的诊治。

2.查房要求

2.1上级医师查房时，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片（可在PACS

系统上展现），各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病

历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和

病情分析，结束一个病例查房时，要作出明确诊疗指示。上级医师的分析和处理意

见，应及时记录在病程记录中，标明“XXX 主治/主任医师查房”。上级医师要按规

定检查下级医师记录的准确性、完整性并签字。经治医师对所管辖患者的重大诊疗

意见及病情突然变化，必须及时报告请示上级医师，作出正确处理。医嘱的增减修

改必须在病程录上记录并述理由。

2.2查房时各级医师要聚精会神，下级医师原则上不看病历向上级医师汇报病情，并提

出诊疗意见和请求解决的问题。查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检

诊，行为动作均要为下级医师示。查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要

向下级医师提出问题。下级医师要认真观察上级医师检诊动作，必要时模仿重复动

作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提出，经解释后仍需按上级医师指示

执行。

2.3查房作风严谨，对患者要热情、亲切，加强与患者、家属的沟通。认真执行保护性

医疗制度。加强自我保护意识。注意保护患者隐私，对预后不良的疾病，或对患者

有精神刺激的情况，不应在患者面前谈论。但对上述病情必须向家属（委托人）明

确告知。

2.4查房时要体现文明礼貌，尊敬师长，下级医师未经上级医师许可不得擅自离开或做

其他与查房无关的事情，上、下级医师各有正确的位置和正确态度。

3.各类病例查房要求

3.1一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72 小时进行三级查房。经

三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以

后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。

3.2危重病例：对重危患者发布病危通知后当日应有副主任以上医师（含副主任医师）

查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒

绝。

3.3疑难病例：指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有重要发现、并将导致诊断治

疗更改者、治疗效果不好的病例。每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确

必须有科讨论，必要时可申请院、外会诊和讨论。

3.4出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时作三级查

房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前进行三级查房。

3.5急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观察室后半小时进行查房；主治医

师或住院总医师必须在急诊留观患者入观察室后6小时进行查房；主任医师（含副主

任医师）必须在急诊留观患者入观察室后48 小时进行查房。

3.6急诊危重留观病例：应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查

房。

4.三级查房容

4.1住院医师（包括进修医师、实习医师）：对新入院患者首次查房，应详细询问患者的

现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的

阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既

往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史），系

统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实

验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包含