(完整版)2020ESC｜非ST段抬高急性冠脉综合征指南要点及更新
《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读
四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》对于房颤的抗栓推荐虽然有所更新和细化，但是 与2018年《北美房颤患者PCI术后抗栓治疗共识》固相比，并没有显著的差异， 尤其是对于房颤合并PCI患者的单联、双联和三联抗栓治疗以及不同出血-缺血 风险患者的抗栓疗程的推荐。
• 因此在调整用药方案时，需要综合考虑缺血-出血的平衡、患者对于药物的反应性 （如是否耐受替格瑞洛，是否出现呼吸困难）、经济条件等。因此《2020ESC NSTEACS指南》提高了对于普拉格雷的推荐和认知，但是对于我国的借鉴意义不大，可以 考虑我国NSTE-ACS或者NSTEMI患者PCI术前预处理的研究，明确获益和风险。
六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• ESC指南之间对于同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛） 的划分问题，在《2019年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》， 其应该归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的 已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。
一、概述
• 《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》是对于 2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南的更新， 该指南对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-STE acute coronary syndrome， NSTE-ACS）的诊断、风险评估、药物治疗、侵入性治疗策略等进行阐述，同 时增加了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronaryarteries，MINOCA）等内容。
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。
2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。
一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。
所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。
新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。
此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。
预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。
新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。
根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南概述冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。
因此，本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。
为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果[1,2]，参考2011年美国心脏病学学会基金会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)和欧洲心脏协会(ESC)公布的不稳定性心绞痛/NSTEMI诊治指南的更新意见[3,4]，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2007年我国'不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南' [5]进行修订，以推进NSTE-ACS的规范化管理。
为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。
Ⅱ类：指那些有用性和(或)有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。
定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征(ACS)分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTE-ACS。
ESC2020丨聂绍平：2020年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南解读
ESC2020丨聂绍平：2020年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南解读非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）约占所有ACS患者的3/4。
随着人口老龄化以及糖尿病等慢性病发病率的升高，NSTE-ACS 发病率也有逐年升高的趋势。
尽管NSTE-ACS院内并发症（如心源性休克、心力衰竭和心律失常等）的发生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但NSTE-ACS患者出院后的长期死亡率甚至更高。
近年来，NSTE-ACS相关的重要研究不断发布。
基于最新的研究成果，欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）发布了新版的《NSTE-ACS管理指南》。
1. 早期诊断：强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在早期诊断中的价值新指南进一步强调hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应用。
指南建议，对于可疑NSTE-ACS患者行hs-cTn检测，且在 60 min内获取结果（I类推荐，B级证据）。
为了诊断目的，不再推荐检测其它心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）。
作为上一版指南推荐的0 h/1 h方案的替代选项，若hs-cTn检测的0 h/2 h方案得到验证，推荐采用0 h/2 h方案，在0 h和2 h采血。
hs-cTn的应用显著缩短了AMI早期'肌钙蛋白的检测盲区'，在临床上大大缩短早期排除或确诊ACS的时间。
然而，hs-cTn 检测技术在我国还未被普遍应用，许多医院利用床旁即时检测技术检测肌钙蛋白的敏感性和准确性均较低。
此外，在我国城市之间、医院之间检测肌钙蛋白的方法众多，标准值也不尽相同，无法直接对比，迫切需要标准化。
2. 侵入治疗：分层简洁实用，操作性更强NSTE-ACS由高度异质性（如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等）的患者群组成，因此，早期侵入治疗的时机也因人而异。
与2015版指南相比，新版指南的危险分层更简洁（四层改为三层）；基于分层的侵入策略更简化（极高危/高危患者24小时内早期侵入治疗，低危患者可考虑择期侵入治疗）。
ESC2023急性冠脉综合征(ACS)指南：更新要点总结
ESC2023急性冠脉综合征（ACS）指南：更新要点总结欧洲心脏病学会（ESC）于2023年8月25日发表了新版《急性冠脉综合征管理指南》（以下简称《指南》），列出的推荐意见共有193条，I 类推荐106条，∏类推荐70条，HI类推荐17条。
指南内容包括：急性冠脉综合征的诊断，疑似患者的初步治疗，该类患者急性期管理、抗血栓治疗、住院期间管理、侵入性治疗技术及多支血管病变的管理，以及冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的管理和长期治疗等。
一、急性冠脉综合征的综合管理：新《指南》强调急性冠脉综合征（ACS）临床表现多种多样，患者可以从无症状到持续胸部疼痛、血流动力学不稳定或心源性休克、甚至心脏骤停，通过综合考虑症状、体征、心电图以及高敏肌钙蛋白的变化，可以对疑似ACS的患者进行诊断、分级和风险评估。
（图1）：■ESC)新《指南》强调根据初诊时的12导联心电图，快速将ACS 患者分为 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）和非-ST 段抬高型ACS （NSTE-ACS ）, 以便引导相应的治疗路径（图2）。
新《指南》建议通过5个〃Think 〃，掌握ACS 患者管理策略（图3）。
第一个〃Think 〃是在初步诊断和评估时，根据"ACS.〃进行判断：A （Abnorma1ities 心电图异常）、C （Context 临床表现）和S （Stabi1ity 病情是否稳定）。
这些是医生接诊ACS 患者时首先需要考虑的因素。
第二个〃Think 〃是根据初步评估结果,决定是否立即进行侵入性诊疗:对于STEM1患者，需要立即直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI ）;而对于具有非常高风险特征的NSTE-ACS 患者，则需要立即实施紧急策略，包括血管造影术，如果需要，可以立即行PCI 治疗；对于具有高危特征的 NSTE-ACS 患者，应该考虑早期介入干预策略,应考虑24小时内进行血管造影。
C1inka1presentation ECG∕→ IfapM<f⅞chiss⅞n√sympcormwggeι<jveofACS.performanECGwithinIOmmofFMC hι-cTnIeveii 十[Furtherinvestigations] [WOrkingdiagnosis'] STEMNSTE-ACSFina1diagnosis。
欧洲心脏病学会(ESC)关于非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南
欧洲心脏病学会（ESC）关于非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南伦敦会展中心主会场，欧洲心脏病学会（ESC）正式发布了在非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南。
新指南是指南发布4年后的首次更新，新指南推荐内容更为简洁和明确，多采用流程图，实用性更强，对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。
新指南在以下六个方面做了更新或者新增，1）冠脉造影和PCI经桡动脉入路获得最高级别推荐；2）高敏肌钙蛋白（hs-cTnT）1小时检测流程（algorithm）获得推荐；3）根据患者出血或缺血风险，给予更个体化的DAPT时间；4）不推荐P2Y12抑制剂预处理：反对NSTEMI患者使用普拉格雷进行预处理，支持或反对氯吡格雷或替格瑞洛进行预处理的证据均不充分；5）首次对NSTE-ACS患者根据临床表现进行心律监测时程（0、＜24h、＞24h）作出了推荐。
对监护病房患者管理进行了简化，有助于缩短住院时间、降低费用；6）新增对长期口服抗凝药患者使用抗血小板治疗的新章节。
根据MATRIX及相关荟萃分析结果，新指南首次对血管入路做出推荐。
对于有经验的中心，建议在冠脉造影和PCI时选择经桡动脉入路（I/A）。
同时，指南强调，血管入路的选择仍应考虑术者经验和中心习惯。
对于多支血管病变, 强调要根据具体病情及当地血管团队的流程来制定具体的血远重建策略。
这对于我国90％以上的医院外科搭桥水平较国外差距巨大的现状尤为有指导意义。
对于使用Hs-cTnT 1小时检测流程，我国存在的问题是检测方法众多，医院之间、城市之间标准值不同，无法直接对比，迫切需要标准化，更要注重结合临床情况判读。
基于大量新型支架证据，新指南建议应用新一代DES（I/A）。
此外，对于高出血风险计划接受短时程双联抗血小板治疗（30天）的患者，新一代DES可能优于BMS（IIb/B）。
2015年新指南的危险分层更为细化，分为极高危、高危、中危、低危4个级别，与2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）NSTE-ACS管理指南趋于一致。
非ST段抬高性急性冠脉综合症(NSTE-ACS )ESC指南(全文)
非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS ）ESC指南（全文）ESC组织在EuroPCR2007会上正式公布了对于非ST段抬高的ACS 的新治疗指南。
Jean-Pierre Bassand教授—ESC副主席说到：“这些指南内容体现了ESC主力近两年的辛勤劳作。
以前的指南从2002年起就存在大量的药理学方面的新资料，包括抗血小板药和抗凝药，及普通肝素和低分子肝素中新出现的fondaparinux（新型的选择性Ⅹa抑制剂）和比伐卢定。
在起草这些指南的过程中，介入方面的资料和治疗策略也得到了深入研究。
”指南中覆盖的临床事件不仅仅是以前所涉及的，还包括并发症的治疗。
在众多新出现的临床事件中，出血事件至关重要。
另外，糖尿病、高龄、贫血、慢性肾病、性别等问题都是新指南中的重要组成部分。
关于诊断和危险分层的推荐--对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、症状、ECG、生物标志物和危险积分（I-B）--对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。
--患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（I-C）。
对附加导联(V3R 及V4R, V7-V9)也应该有记录。
症状再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录（I-C）。
--应迅速检查肌钙蛋白（cTnT或cTnL），最好能在60分钟内得到检验结果（I-C）。
如果初次检验结果阴性，则应在6－12小时之后重复检验（I-A）。
--对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（I-B）。
--推荐超声心动图常规用于鉴别诊断（I-C）。
--对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者，推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心肌缺血的方法检查（I-A）。
--危险分层中用来评估远期死亡或心梗的预测因素应含有：临床指标（年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史），心电图（ST 段压低），实验室检查（肌钙蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、脑钠肽\N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果（射血分数低、左主干病变、3支病变），危险积分结果（I-B）。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南讲课PPT
心理治疗
针对患者的心理问题，进 行心理疏导和药物治疗， 提高患者的生活质量和预 后。
04
非ST段抬高型急性
冠脉综合征的预防
健康生活方式
均衡饮食
保持低盐、低脂、高纤维 的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少饱和脂肪和反 式脂肪的摄入。
适量运动
每周进行至少150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等， 增强心肺功能。
重视患者的危险因素控制，预防心血管事件再次发生。
THANKS.
。
降低非ST段抬高型急性冠脉综 合征的发病率和死亡率，保障患
者生命安全。
定义和分类
非ST段抬高型急性冠脉综合征是指冠 状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成，引 起的一组临床综合征。
非ST段抬高型急性冠脉综合征的病理 生理机制主要包括斑块破裂、血小板 聚集和血栓形成等。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不 稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗 死。
治疗
03
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于调节血脂
，稳定斑块。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
通过导管扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
冠状动脉搭桥手术
通过移植其他部位的血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
其他治疗方式
01
02
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（完整版）2020ESC｜非ST段抬高急性冠脉综合征指南要点及更新
先介绍欧洲指南的一个特点，不同的推荐级别用不同的颜色：绿色是I类推荐，红色是III类，黄色是IIa，橘色是IIb。
本次指南新的重要推荐
诊断
可以用0h/2h测定高敏肌钙蛋白作为0h/1h的替代方案（I）。
（注解：也就是说胸痛患者鉴别如果刚入急诊室（0h）高敏肌钙蛋白阴性，可以在到急诊2h后复查看是不是已经升高了。
）
如果为了诊断的目的，测定高敏肌钙蛋白后，不再建议另外测定CK、CK-MB、h-FABP、和肽素等其他指标（III）。
危险分层
测定BNP或NT-proBNP血浆水平可用于预后评估（IIa）。
抗栓治疗
NSTE_ACS患者准备行PCI，普拉格雷优先于替格瑞洛推荐（IIa）。
在冠脉解剖不清楚或计划早期侵入性处理前不推荐常规使用P2Y12抑制剂（III）。
不能行早期侵入策略的NSTE_ACS患者，使用P2Y12抑制剂前需评估出血风险（IIb）。
P2Y12抑制剂的降级治疗（比如将普拉格雷或替格瑞洛转换到氯吡格雷）可以作为双抗血小板（DAPT）的替代方案，尤其是高强度血小板抑制不适合的ACS患者。
降级治疗不需要基于临床的判断，但可以依据患者危险因素通过血小板功能试验或CYP2C19基因型来进行指导（IIb）。
房颤患者（CHADS2VASC男≥1，女≥2），可以短期三抗（急性发作起至一周），默认预防卒中的NOAC标准剂量+氯吡格雷进行双抗（I）。
这类患者12个月后停抗血小板药物，仅抗凝治疗（I）。
无论植入什么类型的支架，在支架内血栓形成中高危风险的患者，可以考虑抗凝+普拉格雷或替格瑞洛的方案代替抗凝+阿司匹林+氯吡格雷的三抗方案（IIb）。
侵入性治疗
符合以下任一高危标准的患者建议行24小时内早期侵入性策略（I）：
1、诊断为NSTEMI
2、ST/T动态或ST/T持续的变化提示仍处于缺血状态。
3、短暂的ST抬高
4、GRACE危险评分＞140
低危患者可以在适当的缺血测试或冠脉CTA发现有阻塞性冠心病后择期行侵入性策略（I）。
院外心跳骤停成功复苏的患者，如果血流动力学稳定、心电图无ST 抬高，可以延迟而不是立即行冠脉造影（IIa）。
不合并心源性休克的多支病变NSTE-ACS患者行完全性血运重建策略（IIa）。
多支病变的NSTE-ACS患者可考虑完全性血运重建的PCI策略（IIb）。
（注解：NSTE-ACS患者的罪犯病变有时可能不好确定。
）
NSTE_ACS 进行相应PCI时可以考虑对非罪犯血管行FFR检查（IIb）。
与2015年的指南比较更新的内容
诊断
快速排除的高敏肌钙蛋白0h/3h方案从I类推荐降级到IIa。
心电图和肌钙蛋白不支持ACS的低中危患者，推荐冠脉CTA检查代替造影排除ACS从IIa升级到I类推荐。
心律失常低危的NSTEMI患者建议心电监护至24小时或直至PCI，心律失常中高危风险的NSTEMI患者需心电监护应＞24小时，两者从IIa 升级至I类推荐。
危险分层
评估预后的GRACE危险评分降至IIa。
药物治疗
PCI中比伐卢定从I类推荐降至作为普通肝素替代的IIb推荐。
1年后是否继续在阿司匹林基础上再加用一个抗血小板药物需仔细评估缺血和出血风险（IIb），改为高危缺血风险但没有大出血或致命性出血风险的患者，可加用第二个抗栓药物（IIa）。