卫生监督协管现场巡查记录
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备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定
附件2：
卫生监督协管现场巡查记录
(食品安全信息报告）
被巡查对象:
巡查地点:
巡查机关： __________ 卫生局
巡查时间：
年 月 日 时 分至 时 分
卫生局卫生监督协管员 说明来意 后,在
的陪同下进行巡查，记录如下：
1. 在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对 人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构； 是（）否（）
2. 开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传；
是（）否（）
3. 及时向群众宣传食品安全预警公告; 是（）否（）
4. 开展聚餐申请备案登记管理。
是（）否（)
卫生监督协管巡查意见 （存在的主要问题，需要整改的项目、是 否报告卫生监督机构）：
卫生监督协管员签名：
被巡查对象签名: 附件1:
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定
附件4：
（职业卫生咨询指导）
被巡查对象：
巡查地点：
巡查机关： _____________________ 卫生局 巡查时间：
年 月 日 时 分至 时 分
__________________ 卫生局卫生监督协管员
__________________________ 说明来意 后，在 ____________________ 的陪同下进行巡查，记录如下：
1. 在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治 相关知识咨询；
是（)否（） 2. 开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传;
是（)否（)
3. 在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人,及时报告职业病诊断机构. 是（）否（）
卫生监督协管巡查意见 （存在的主要问题，需要整改的项目、是否 报告卫生监督机构）：
卫生监督协管员签名:
被巡查对象签名:
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定
附件4：
被巡查对象： 巡查地点：
巡查机关： 卫生局
巡查时间：
年 月 日 时 分至 时 分
________________ 卫生局卫生监督协管员 _______________________ 说明来意 后,在
的陪同下进行巡查，记录如下：
1.持有有效卫生许可证； 是(）否（)
2.供管水人员数 人，持有有效健康合格证E 坍及卫生知识培训
洽格证 人;
3。卫生管理档案健全完善; 是（） 否（ ） 4。水源卫生防护区是否有污染源； 是（） 否（ ) 5。设置水质消毒设施并正常运行； 是（） 否( ） 6。消毒产品名称
，持有合格批件：
是(） 否（ ) 7.贮水设施每年清洗。
是（）
否( ）
卫生监督协管巡查意见 （存在的主要问题,需要整改的项目、是否 报告卫生监督机构）：
卫生监督协管员签名:
卫生监督协管现场巡查记录
（饮用水卫生安全）
被巡查对象签名:
（学校卫生服务）
被巡查对象: 巡查地点：
巡查机关：卫生局
巡查时间：年月日时分至时分
__________________ 卫生局卫生监督协管员
__________________________ 说明来意后，在
_____________________ 的陪同下进行巡查,记录如下:
1.有传染病防控管理组织；是（）否()
2.有晨检记录及因病缺勤病因追查与登记记录；是()否（）
3.有新生入学接种证查验登记记录；是(）否（)
4.开设健康教育课，传染病防控作为内容之一；是（）否（）
5.自备井水、窖水的井沿、窖沿高出地面30Cm加盖加锁;
卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象： 巡查地点:
巡查机关： 卫生局
巡查时间：
年 月 日 时 分至 时 分
________________ 卫生局卫生监督协管员 ________________________ 说明来意
后，在
的陪同下进行巡查，记录如下：
1. 取得有效的《医疗机构执业许可证》；
是（)否（）
2. 按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动;
是（）否（）
3. 开展非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠;是（)否（）
6. 周围环境整洁，无垃圾、积水等污染物；
7. 学校集中式供水水源卫生防护合格；
8. 蓄水设施每年清洗消毒；
9. 供应开水水箱定期清洗消毒； 10. 有预防水污染事件发生的应急预案。
卫生监督协管巡查意见 （存在的主要问
题，
是（）否（）
是（）否（） 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（）
是（）否（） 需要整改
的项目、是否
被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名:
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象
自治区卫生厅制定
附件5：
4.使用未取得医师资格、护士资格人员从事诊疗活动；
是()否(）
5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（)
卫生监督协管巡查意见 (存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名:年月日年月日
备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定