气管导管拔管的专家共识(2014)讲解
气管导管拔管的共PPT课件
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谢谢
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故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。可以使用 普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出 血、血凝决、外伤或气道扭曲。 • 2）喉：套囊放气试验可以用来评估声门下口径， 判断有无气道水肿。 气囊压力超过30cmh2o粘膜 血管血流减少应维持25-30之间。简单方法最小闭 合实验：边注气边听漏气音，直到听不到漏气音 为止。
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• 拔管后延迟并发症 • 1.咽喉并发症 • 1）咽炎喉炎 • 2）喉水肿，声门下水肿 • 3）声带麻痹 • 4）声带肉芽肿 • 5）杓状软骨脱位
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• 2.气道并发症： • 导管气囊压力过高，粘膜受压时间过长。
尤其低血压时，易造成粘膜坏死，多在拔 管后数月出现需要进行气管成形术 • 3.经鼻插管并发症
的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持 正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规 禁食且不存在一般危险因素。 • （2）“高风险“拔管：指患者存在术前为困难气 道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并 一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素， 拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况
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• 二、拔管准备 • （1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，
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• 四、拨管后处理 • 所有的气管拨管均应由麻醉医生执行，存
在气道风险的患者运送至恢复室或ICU时， 途中应有麻醉医生陪同。
• 存在气道损害的患者应该给予湿化的氧气， 同时监测呼气末CO2。鼔励患者深吸气或 者咳出分泌物，阻塞性睡眼呼吸暂停综合 征患者最好保留气管导管进入ICU监护。
气管插管拔管指征知识讲解
(2) 拔管需注意
• 1) 拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌 物;更换吸痰管后，再吸净 气管导管内及气 管内分泌物，在气管内操作每次不超过10 秒。 2) 拔管时应将吸痰管放入气管导管内 并超出导管远端，然后保持负压 边吸边拔， 一同拔出。 3) 拔管后立即面罩给氧，观察 呼吸、循环稳定后方可离开。
(2) 拔管需注意
• 应警惕原已存在的气道情况，并可能需要 再次气管内插管。
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气管导管拔管指征
(1) 拔管的指征பைடு நூலகம்
• 1) 拔管:所有需要插管的指征消除，即气管 分泌物明显减少，患者意识 恢复，自主呼 吸恢复良好，吞咽、咳嗽反射良好，双肺 呼吸音正常，呼吸频率成人14〜20次 分，通气量恢复到正常水平，脱离吸氧后 无明显缺氧现象，PaO2正常。
(1) 拔管的指征
• 2) 间歇指令通气的频率< 10次分，压力型 呼吸机的气道峰压< 18 mmHg，吸30%氧 时血气基本正常，潮气量大于300ml，呼吸 频率小于30/min。
气管导管拔管的专家共识()PPT培训课件
气管拔管主要包括四个阶段
• 1、初步计划； • 2、拔管准备； • 3、实施拔管； • 4、拔管后处理。
一、初步计划
1. 气道拔管危险因素的评估 （1） 气道危险因素 A. 困难气道病人： ① 已预料的 ② 未预料的 ③ 手术过程中可能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂
•D. 气道交换导管 （Airway exchange catheter，
四、拔管后处理
•1. 人员配置和 交流：
•预警信号包括喘鸣、 阻塞性通气症状和躁 动以及手术创面引流
• 5. 气道损害病人的呼吸管理：应该给予湿化的氧气，同时 监测呼气末CO2。应高度警惕创面的出血和呼吸道的梗阻， 拔管后，鼻咽通气道可改善上呼吸道梗阻；头高位或半坐 位能减轻膈肌上抬所致的功能残气量降低；皮质激素能减 轻气道损伤所致的炎症性水肿，但是对于颈部血肿等机械 性梗阻无效。
（1） 相对安全 拔管
• C. 喉罩替换技术：
• 适用于气管导管引起的心血管系统刺激可 能影响手术修复效果的病人。
• 吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有 好处。
• 饱胃风险的病人不适用。
• 该技术需要反复的练习和谨慎的态度，足 够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。插管 型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支镜定位 和引导再插管更容易。
• 6. 镇痛：良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复， 但是要避免或谨慎使用镇静药物。同时抗呕吐的 药物是十分必要的。
•（1） 上呼吸道：
•2. 评估并优化 病人的一般情
三、 实施拔管
• 拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔 管失败的突发情况，方案的制定要依据手 术、病人情况以及麻醉医师的技术和经验 综合判断。
最新气管拔管的专家共识
拔管需要注意的问题
（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。 （6）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒和深麻醉下拔
管。清醒拔管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已 经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可 增加上呼吸道梗阻的理且误吸风险较低的患者。
• 理想的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、 分步且可逆的前提下拔除气管导管。
拔管需要注意的问题
所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。
（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体 的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争时间。
（2）体位：目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚低位位尤其适 用于肥胖患者，左侧卧位头低位常用于饱胃患者。
“高风险“拔管
• 指患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、 饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素，拔 管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。
拔管准备
• 1、评价并优化气道情况 • 2、评估并优化患者的一般情况 • 3、评估并优化拔管的物质准备
实施拔管
• 拔管前的评估和准备是非常重要的。拔管后的 目标是保证患者 维持有效的通气，避免气道刺激。
气管拔管的专家共识
主要内容
初步计划 拔管准备 实施拔管 拔管后处理
初步计划
初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管 前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。 大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。
气道拔管危险因素的 评估
气道拔管危险因素的 评估
“低风险“拔管
• 指常规拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中 气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食 且不存在一般危险因素。
气管导管拔除
气管导管可以防止口腔分泌物误入气管，引 起呼吸道感染。
气管导管可以防止气管插管过程中，气管粘 膜损伤，引起出血。
气管导管拔除的 时机
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病情稳定
生命体征稳定： 意识状态稳定： 营养状况稳定：
心率、血压、 患者清醒，能 患者能够正常
呼吸频率等指 够配合治疗 标正常
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对于需要进行气管切开术的 患者，气管导管留置时间可 能需要更长
气管导管拔除的 方法
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准备拔管
评估患者病情：确保患 者病情稳定，无呼吸困 难、气道分泌物过多等 拔管禁忌症
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指导患者配合：向患者 解释拔管过程，指导患 者进行深呼吸、咳嗽等 配合动作
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准备拔管工具：包括 气管导管、拔管钳、 纱布、胶带等
汇报人
气管导管
拔除
目录
01. 气管导管的作用 02. 气管导管拔除的时机 03. 气管导管拔除的方法 04. 气管导管拔除的注意事项
气管导管的作用
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保持呼吸道通畅
气管导管可以帮助患者保持呼吸道通畅，避 免呼吸道阻塞。
气管导管可以防止异物进入呼吸道，减少呼 吸道感染的风险。
气管导管可以帮助患者进行有效的呼吸，提 高呼吸效率。
拔管后观察
观察患者呼吸情况， 如呼吸频率、呼吸 深度等
观察患者气管导管 拔除部位，确保无 出血、渗出等情况
观察患者血氧饱和 度，确保血氧饱和 度在正常范围内
观察患者意识状态， 确保患者意识清醒， 无呼吸困难等症状
气管导管拔除的 注意事项
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防止误吸
确认患者吞咽功能正常 确保患者呼吸道通畅
拔管前暂停饮食 拔管后密切观察患者呼吸情况
气管拔管的专家共识PPT38页
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
气管拔管的专家共识
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6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
气管切开导管拔除
气管切开导管拔除（一）气切导管拔管前评估（1）意识状态：意识水平：GCS评分≥8分。
（2）气道自净能力：主要针对患者气道分泌物的量、黏稠度以及咳嗽能力进行评估。
①痰量：＜2.5ml/h或吸痰频率每2小时少于一次可以拔管。
②痰液黏稠度：分三度。
Ⅰ度：痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留.Ⅱ度：痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净.Ⅲ度：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。
③咳嗽能力评估A、白纸试验：将一张白纸置于距离气管插管开口1～2cm处，断开呼吸机嘱患者用力咳嗽，如果患者能将分泌物咳出至气管导管外的白纸上，则说明患者具备一定的咳嗽能力，白纸试验通过。
B、咳嗽峰流速：断开呼吸机将气管插管与峰流速仪连接，嘱患者深吸气后用力呼气，以测量最大呼气峰流速值（PEF），也可以不用断开呼吸机而利用呼吸机进行测量，只是需要调整机械通气模式为自主呼吸模式，将PEEP调为3～5cmH2O，并且下调支持力度（PS）至最低值（一般为5～8cmH2O）；同样，对于无法配合用力呼气的患者，可采用上述注入生理盐水或者插入吸痰管的方法来刺激患者咳嗽。
PEF≥60L/min可以拔管。
（3）误吸试验：口腔滴入少许美兰，观察气管导管內是否吸痰美兰。
（4）气管狭窄：支气管镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%。
（5）声门麻痹：声门麻痹引起不开放或开放不全，声门开放角度在40度以下。
（6）吞咽功能：气管造口术后误吸加重的机制有五种：喉抬高降低、食管阻塞、气流清喉、喉脱敏和喉闭合不协调。
（二）气切导管拔管指标①良好的精神状态；②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、脓毒血症或活动性感染以及PaCO2＜50mmHg；③有效咳嗽；④适当的分泌物（痰液分度＜Ⅲ°）；⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%（符合本条，不主张行堵管试验）；⑥通过呕吐反射、美兰染料和荧光透视评估吞咽正常；⑦最大呼气压力＞40cmH2O。
气管导管拔管的专家共识(2014)知识讲解
• D. 气道交换导管（Airway exchange catheter，AEC）辅助技术：
当立即重新插管的把握不大时，可在拔管前把气道交换导管、插管探 条、硬质胃管或者纤支镜等工具置入气管内（表5），使气道可以在需要 时快速重建（表6）。气道交换导管（如Cook气道交换导管、Frova插管 引导器等）是一种内径很细的中空半硬质导管，国内亦有“换管器”的 称呼。常用于气管拔管的Cook气道交换导管长83 cm，有外径3.7 mm和 4.7 mm两种规格。导管可以连接麻醉机或喷射呼吸机，既可以作为重新 插管的导引，也可以作为吸氧和通气的通道（如喷射通气）。麻醉医生 有更多的时间来评估重新插管的必要性。使用时导管尖端在任何时间均 位于气管的中部。
四、拔管后处理
• 1. 人员配置和交流： • 病人气道反射恢复、生理情况稳定前需要专人持续护理，比例
最好是1：1，并且恢复室内不得少于两人。保证随时能联系到 有经验的麻醉医生。 • 2. 监测和预警信号： • 术后监测包括意识、呼吸频率、心率、血压、末梢血氧饱和度、 体温和疼痛程度。使用特制的CO2监测面罩能早期发现气道梗 阻。
• （2） 体位：主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚底位尤其 适用于肥胖病人，左侧卧头低位常用于饱胃病人。 （3） 吸引
• （4） 肺复张措施：减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张作用 不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气 拔出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并 减少喉痉挛和屏气的发生率。
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• C. 喉罩替换技术：
• 适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果 的病人。
• 吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有好处。
气管导管拔管的专家共识2014讲解
气管导管拔管的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会马武华邓小明左明章田呜（负责人）刘进张富军易杰姜虹高学（执笔人）鲍红光目录一、初步计划二、拨管准备三、实施拨管四、拨管后处理气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拨管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。
过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。
然而，同时期气管拨管相关严重并发症的发生率并无明显改变。
由于循证依据的缺乏，气管拨管指南的制定和普及相对滞后。
与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足。
缺乏有效的气管插管策略、对气管拨管的困难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拨管相关并发症的常见原因。
因此必须规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症，提高其安全性。
气管拨管主要包括四个阶段：①初步计划②；拨管准备；③实施拨管；④拨管后处理（图21-1）一、初步计划初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拨管前时刻保持关注。
该计划包括对气道和危险因素的评估。
大体上气管拨管分为“低风险”和“高风险”两大类。
1、气道拨管危险因素的评估（1）气道危险因素A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。
B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。
甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拨管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难。
C、气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。
气管拔管的专家共识
不安全拨管
A、延迟拨管：气道损害严重
B、气管切开：患者由于预先存在的气道问题、 手术（如游离皮瓣重建 术）、肿瘤、水肿以 及出血可能在较长的一段时间内无法保持气 道通畅时，应考虑行气管切开 。
拔管后处理
拔管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管拔管后即刻，拔管后仍 应持续管理监测，注意以下几方面问题：
1、人员配置和交流 2、监测和预警信号
3、设备
4、转运 ：所有的气管拨管均应由麻醉医生执行 ，“高风险’拨管应该在手术 室内执行 5、气道损害患者的呼吸管理 6、镇痛
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“高风险“拔管
• 指患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、 饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素，拔 管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。
拔管准备
• 1、评价并优化气道情况
• 2、评估并优化患者的一般情况 • 3、评估并优化拔管的物质准备
实施拔管
• 拔管前的评估和准备是非常重要的。拔管后的 目标是保证患者 维持有效的通气，避免气道刺激。
拔管需要注意的问题
所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。 （1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体 的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争时间。 （2）体位：目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚低位位尤其适 用于肥胖患者，左侧卧位头低位常用于饱胃患者。 （3）吸引：理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那 些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。 （4）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺复张 措施可暂时性地减少肺不张的发生，在吸气高峰同时放松气管导管套囊并 随着发生的正压呼气拔出气管导管，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛 和屏气的发生率。
气管拔管的专家共识38页PPT
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
气管导管拔管的专家共识
气管导管拔管的专家共识（2014）2015-02-11 07:18 来源：编辑：麻晓点击: 534气管导管拔管的专家共识马武华，邓小明，左明章，田鸣（负责人），刘进，张富军、易杰、姜虹、高学（执笔人）、鲍红光、薛张纲气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。
过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。
然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。
由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。
与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。
缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常见原因。
因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。
一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。
初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。
该计划包括对气道和危险因素的评估。
大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。
1. 气道拔管危险因素的评估（1）气道危险因素A. 困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道。
包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。
B. 围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。
例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。
甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。
C. 气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。
气管拔管的专家共识 ppt课件
拔管需要注意的问题
（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气 道梗阻。
（6）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒和 深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，患者的气 道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以 及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。 深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管 理且误吸风险较低的患者。
不安全拨管
A、延迟拨管：气道损害严重 B、气管切开：患者由于预先存在的气
道问题、手术（如游离皮瓣重建 术）、 肿瘤、水肿以及出血可能在较长的一 段时间内无法保持气道通畅时，应考 虑行气管切开 。
气管拔管的专家共识
拔管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气 管拔管后即刻，拔管后仍应持续管理监测，注意以下几 方面问题： 1、人员配置和交流 2、监测和预警信号 3、设备 4、转运 ：所有的气管拨管均应由麻醉医生执行 ，“高 风险’拨管应该在手术室内执行
气管拔管的专家共识
初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管 前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。 大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。
气道拔管危险因素的 评估
气道拔管危险因素的 评估
“低风险“拔管
• 指常规拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中 气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食 且不存在一般危险因素。
“高风险“拔管
• 指患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、 饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素，拔 管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。
气管拔管的专家共识
• 1、评价并优化气道情况 • 2、评估并优化患者的一般情况 • 3、评估并优化拔管的物质准备
气管导管拔管的专家共识
气管导管拔管的专家共识（)————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:气管导管拔管的专家共识(2014）中华医学会麻醉学分会马武华邓小明左明章田呜(负责人)刘进张富军易杰姜虹高学（执笔人)鲍红光目录一、初步计划二、拨管准备三、实施拨管四、拨管后处理气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段,尽管拨管相关并发症大多较轻微,但有些并发症可造成严重后果甚至致死,麻醉医生需要面临巨大的挑战。
过去20余年,由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。
然而，同时期气管拨管相关严重并发症的发生率并无明显改变。
由于循证依据的缺乏,气管拨管指南的制定和普及相对滞后。
与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足。
缺乏有效的气管插管策略、对气管拨管的困难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拨管相关并发症的常见原因。
因此必须规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症，提高其安全性。
气管拨管主要包括四个阶段:①初步计划②；拨管准备;③实施拨管；④拨管后处理( 图21-1）一、初步计划初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拨管前时刻保持关注。
该计划包括对气道和危险因素的评估。
大体上气管拨管分为“低风险”和“高风险”两大类。
1、气道拨管危险因素的评估(1）气道危险因素A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的,以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。
Ｂ、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。
甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拨管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难,且常常合并面罩通气困难。
拔出气管导管的标准
拔出气管导管的标准# 拔出气管导管的标准## 一、前言嘿，朋友们！咱们都知道，在医疗领域，气管导管可是个挺重要的东西呢。
它就像一个小小的生命通道，在很多情况下，比如患者做手术的时候，或者呼吸不太顺畅的时候，都能起到关键的作用。
不过呢，这气管导管也不能一直插着呀，什么时候拔出来可是有讲究的。
今天咱们就来好好唠唠拔出气管导管的标准，这可关系到患者的健康和恢复呢，了解这些标准，不管是医护人员能更好地照顾患者，咱普通老百姓也能多懂点医学知识，心里更踏实不是？## 二、适用范围（一）手术患者比如说一个患者做了全麻手术，手术结束后，患者的麻醉状态开始消退，呼吸功能逐渐恢复正常的时候，就需要考虑拔出气管导管了。
这就像一场战斗结束了，“临时的支援通道”如果已经不需要了，就得按照标准撤掉。
（二）重症监护患者在重症监护室（ICU）里，有些患者因为呼吸衰竭等原因插了气管导管。
当患者的病情好转，呼吸功能达到一定的稳定状态，也得按照标准来判断是否可以拔出气管导管。
就好比一辆车修好了，要看看各项指标合格了才能把辅助维修的设备撤掉。
（三）急救患者在急救的时候，气管导管可能是为了紧急建立呼吸通道而插入的。
当患者被成功救治，呼吸能够自主维持，并且符合拔出的标准时，就可以拔掉导管了。
这就像是溺水者被救上岸，呼吸顺畅了，就不用再借助特殊的呼吸辅助工具了。
## 三、术语定义（一）自主呼吸这就是说患者自己能够呼吸，不需要借助呼吸机等设备来推动空气进出肺部。
说白了，就是身体自己的呼吸功能开始正常工作了，像我们平常健康的时候那样，胸廓自然地起伏，空气能顺畅地进出。
（二）气道反射这是指在气道内存在的一种自我保护机制。
当有异物或者刺激物靠近气道的时候，气道会有反应，比如咳嗽、吞咽等动作。
就像门口的小卫士，一旦有“不速之客”靠近，就会采取行动来保护气道这个重要的“领地”。
（三）氧合指标这是衡量血液携带氧气能力的一些数据，像血氧饱和度（SpO₂）、动脉血氧分压（PaO₂）等。
成人气管切开拔管中国专家共识解读
一、说话瓣膜佩戴及训练
(二)对吞咽功能及拔管的影响 一项 Meta 分析显示,与未佩戴说话瓣膜的患者比较,佩戴说话瓣膜者误吸频
次降低,气道分泌物减少通气功能改善[s8]。Ohmae 等[S] 研究表明,佩戴说话瓣 膜可显著改善气管切开患者喉部分泌物渗漏及自主清除能力,但对咽部残留、喉 上抬、吞咽启动延迟及误吸等无明显影响。
一、气道湿化
(二)气道湿化量和种类 正常成人每日气道失水约200 ml/d，而气管切开患者每日气道失水达800 ml/d以上。呼吸机
配置的加热湿化器每天湿化量应>250 ml，湿化速度以10~20 ml/h为宜。但确切的量仍需根据室 温、空气湿度、通气量以及患者的体温、出入量、痰液的黏稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出 或被吸出为宜。
推荐意见11：应定时进行口腔护理，减少口腔细菌定植菌繁殖，为早期 拔除气管套管创造有利条件(A级推荐，1a级证据)。
第三部分 |
拔管前肺康复治疗
LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET, CONSECTETUR ADIPISICING ELIT, SED DO EIUSMOD TEMPOR INCIDIDUNT UT LABORE ET DOLORE MAGNA ALIQUA.
通气且自主气道保护能力良好，可将气囊完全放气。一项RCT亦显 示，对于连续2 d自主呼吸≥12 h/d且气道误吸风险较低的气管切 开患者，将气囊完全放气可明显降低其呼吸系统感染率并促进患 者吞咽能力恢复。对于仍需维持气囊充气的患者，有多项研究推 荐气囊压力应维持在25~30 cmH2O。一项RCT表明，与手动气囊 测压的患者比较，采用自动充气泵维持囊压的患者的误吸及肺部 感染发生率均明显降低。另有研究表明，当患者自主呼吸较弱、 气道压较低、吸痰时，气囊漏气量会增加；当患者体位改变时， 气囊压力亦随之改变。
气管插管拔管指征PPT课件
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(1) 拔管的指征
• 2) 间歇指令通气的频率< 10次分，压力型 呼吸机的气道峰压< 18 mmHg，吸30%氧 时血气基本正常，潮气量大于300ml，呼吸 频率小于30/min。
• 3) 意识恢复，可合作保护气道；肌力完全 恢复。呼唤患者有睁眼、抬眉、张口、举 手等反应。
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(2) 拔管需注意
气管导管拔管指征
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(1) 拔管的指征
• 1) 拔管:所有需要插管的指征消除，即气管 分泌物明显减少，患者意识 恢复，自主呼 吸恢复良好，吞咽、咳嗽反射良好，双肺 呼吸音正常，呼吸频率成人14〜20次 分，通气量恢复到正常水平，脱离吸氧后 无明显缺氧现象，PaO2正常2) 拔管需注意
• 应警惕原已存在的气道情况，并可能需要 再次气管内插管。
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气管导管拔除制度解析
气管导管拔除制度解析气管导管拔除是一项常见的医疗程序，用于从患者的气管中移除气管导管。
虽然这个过程看似简单，但其实背后涉及到一系列严格的制度和步骤。
本文将深入解析气管导管拔除制度，探讨其背后的原理、操作规范以及相关的风险和注意事项。
首先，了解气管导管的作用对于理解其拔除制度至关重要。
气管导管是一种用于为患者提供通气支持的医疗装置，通常应用于重症监护等需要机械通气的情况下。
然而，一旦患者康复或不再需要机械通气，就需要拔除气管导管，以恢复患者自主呼吸和咳嗽反射。
在拔管前，医护人员需要评估患者的情况，确保其已经具备拔管的条件。
拔除气管导管的制度包括以下几个方面：1. 评估患者的拔管条件：在进行气管导管拔除之前，医护人员需要评估患者是否已经达到拔管的条件。
这包括患者自主呼吸能力的恢复、神经肌肉功能的正常以及气道及痰液的清除情况等。
只有当患者满足这些条件时，才可以进行气管导管的拔除。
2. 预备工作和准备材料：在进行气管导管拔除之前，医护人员需要进行充分的准备工作，包括准备所需的器械和材料，如吸痰管、口罩、呼吸囊等。
此外，还需要检查设备的正常运作，确保一切就绪。
3. 有效的沟通和协作：在进行气管导管拔除时，医护人员需要与患者进行有效的沟通，向其解释拔管的过程和可能的不适感，以获得患者的配合。
此外，在团队协作方面也非常重要，因为拔管过程中可能需要多人合作，以保证操作的安全性和顺利性。
4. 实施拔管过程：实施气管导管拔除的过程需要医护人员具备专业的操作技能和丰富的经验。
在拔管过程中，医护人员需要迅速但谨慎地移除气管导管，确保患者的气道通畅，并及时采取必要的措施，如提供口腔护理、吸痰等。
5. 监测和观察：一旦气管导管被拔除，医护人员需要密切监测和观察患者的病情变化。
这包括观察患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度等生命体征的变化，以及检查患者是否存在吞咽困难、声音嘶哑等并发症。
当然，拔管过程中还存在一定的风险和注意事项。
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气管导管拔管的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会马武华邓小明左明章田呜（负责人）刘进张富军易杰姜虹高学（执笔人）鲍红光目录一、初步计划二、拨管准备三、实施拨管四、拨管后处理气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拨管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。
过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。
然而，同时期气管拨管相关严重并发症的发生率并无明显改变。
由于循证依据的缺乏，气管拨管指南的制定和普及相对滞后。
与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足。
缺乏有效的气管插管策略、对气管拨管的困难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拨管相关并发症的常见原因。
因此必须规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症，提高其安全性。
气管拨管主要包括四个阶段：①初步计划②；拨管准备；③实施拨管；④拨管后处理（图21-1）一、初步计划初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拨管前时刻保持关注。
该计划包括对气道和危险因素的评估。
大体上气管拨管分为“低风险”和“高风险”两大类。
1、气道拨管危险因素的评估（1）气道危险因素A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。
B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。
甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拨管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难。
C、气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。
（2）一般危险因素：患者的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。
包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。
（3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。
咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眠内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。
（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助拖累以及与患者沟通障碍等。
2、气管拔管的分类根据气管拔管危险的因素的评估结果，可将气拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。
（1）“低风险“拔管：指常规拔拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。
（2）“高风险“拔管：指患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。
二、拔管准备拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。
1、评价并优化气道情况手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。
（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。
可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出血、血凝决、外伤或气道扭曲。
但是需要注意，气道水肿可在气管拔管后快速进展而造成亚重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依赖评估结果。
（2）喉：套囊放气试验驵可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。
以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。
如果有监床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。
（3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。
例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分物等。
如果术中氧合不满意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。
（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。
2、评估并优化患者的一般情况拔管前，肌肉松驰药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气，并使患者的气道保护性反射完全恢复，便于排出气道的分泌物。
维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节患者的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。
3、评估并优化拔管的物质准备拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。
另外，与外科医师及手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。
三、实施拔管气管拔管是一个选择过程，拔管前的评估和准备是非常重要的。
拔管后的目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。
气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延促，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发性况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，确保在最短的时间内对患者进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。
方案的制定要依据手术、患者情况以及麻醉医师的技术和经验综合判断。
目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执行者需要根据具体的情况做出内体分析。
理想的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。
1、拔管需要注意的问题所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。
以下问题对于“低风险”拔管和“高风险”拔管需要注意。
（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争时间。
（2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有的患者，目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。
头高脚低位位尤其适用于肥胖患者，左侧卧位头低位常用于饱胃患者。
（3）吸引：口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。
对于气道内存在血液的患者，因存在凝血块阻塞气道的可能性，吸引时应更加小心。
进行下呼吸道吸引时，可使用细的支气管内吸痰管。
（4）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张作用不大。
在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拨出气管怕管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。
（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。
在气管导管阻塞的情况下，用力吸气可迅速导致肺水肿。
一旦发生咬合，迅速将气管导管或喉罩套囊泄气，因气体可从导管周围流出，避免了气道内极度负压的产生，可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。
（6）拨管时机：根据拨管时机可将气管拨管分为清醒和深麻醉下拨管。
清醒拨管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。
深麻醉拨管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。
深麻醉拨管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者。
2、“低风险”拨管尽管所有的拨管都有风险，但是对于那些二次插管没有困难的患者，可以选择常规拨管。
“低风险”患者可选择清醒（表21-1）或深麻醉下（表21-2）拨管。
3、“高风险”拨管“高风险”拨管主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拨管后维持充分自主通气的患者。
“高风险”拨管的关键在于拨管后患者是否能保证安全，如果考虑能安全拨管，清醒拨管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无法安全拨管，则应延迟拨管或实施气管切开。
任何技术都可能存在风险，熟练程度和经验至关重要。
（1）相对安全拨管A、清醒拨管：“高风险”患者的清醒拨管在技术上同“低风险”患者没有差别，而且适用于绝大多数的“高风险”患者，例如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道患者。
但是在某些情况下，以下一种或多种技术可能对患者更有利。
B、瑞芬太尼输注技术：气管导管的存在可能引发呛咳、躁动以及血流动力学的波动。
对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的患者，应避免这些反应的发生。
输注超短效阿片类药物瑞芬太尼可减少这些刺激反应，并能使患者在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令（表21-3）。
瑞芬太尼的输注主要有两种方式：延续术中继续使用或拨管时即刻使用。
成功的关键在于拨管前其他镇静药物（吸入药及丙泊酚）已经充分代谢，调整瑞芬太尼的剂量使既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停。
C、喉罩替换枝术：使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的非刺激气道，并能阻止来自口腔的分泌物和血液对气道的污染（表21-4）。
该技术既可用于清醒拨管也可用于深麻醉拨管，主要适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的患者，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏患者可能更有好处，然而对于饱胃风险的患者不适用。
该技术需要反复的练习和谨慎的态度，足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。
插管型喉罩亦可应用于气管拨管，纤支镜定位和引导再插管更容易。
当问题发生在声门水平或声门下，喉罩也不一定能保证建立通畅气道。
D、气道交换导管（airway exchange catheter,AEC）辅肋技术：当立即重新插管的把握不大时，可在拨管前把气道交换导管、插管探条、硬质胃管或者纤支镜等工具置入气管内（表21-5），使气道可以在需要时快速重建（表21-6）。
气道交换导管（如COOK气道交换导管、Frova 插管引导器等）是一种内径很细的中空半硬质导管，国内亦有“换管器”的称呼。
常用于气管拨管的Cook气道交换导管长83cm，有外径3.7mm 和4.7mm两种规格。
导管可以连接麻醉机或喷射呼吸机，既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和通气的通道（如喷射通气）。
麻醉医生有更多的时间来评估重新插管的必要性。
AEC辅助重新插管的成功率非常高，但是应以良好的监护设施、训练有素的操作者及充足的器械准备为前提。
需要强调的是这些装置并不能保证成功导引气管插管，仍应常备其他方案。
使用时必须小心使导管尖端在任何时间均位于气管的中部。
(2)不安全拨管A、延迟拨管：当气道损害严重时，往往需要延迟气管拨管。
延迟拨管几小时或几天待气道水肿消退后再拨管可增加拨管的成功率。
如果患者在24小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管插管。
特殊情况下当自身技术和周围条件不足时也可以延迟拨管，例如在深夜人员不足而患者又是困难气道则建议延迟拨管。