泻下剂

泻下剂’寒下.大承气汤.大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好，峻下热结急存阴，阳明腑实重证疗。

去硝名为小承气，轻下热结用之效。

调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。

大黄枳实(12克)、厚朴(24克)芒硝(9克)。

功用:峻下热结。

主治1、阳明腑实证大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。

舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2、热结旁流证下利清谷，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3、里热实证之热厥、痉病或发狂等。

本证是由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津所致。

治疗方法以峻下热结为主。

实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按；里热炽盛，上扰神明，故谵语；舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实是热盛伤津之征。

“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排除则不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。

热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气被遏，不能外达于四肢；热盛伤筋、筋脉失养而挛急；或胃肠燥热上扰心神所致。

方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。

芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。

小承气汤:大黄12克(酒洗) 厚朴6克(炙，去皮)枳实9克(大者，炙)功用：清下热结，除满消痞。

主治：伤寒阳明腑实证。

谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹胀满，里急后重者。

方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。

调胃承气汤：功用：缓下热结。

主治：阳明病胃肠燥热证。

大便不通，肠梗阻，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

大黄牡丹汤：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝瓜子瓤，泻热破瘀散结肿，肠痈初起腹痛康。

肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消。

大黄(12g)、桃仁芒硝((9g)、牡丹皮(3g)、冬瓜仁(30g)。

功用：泻热破结，散结消肿。

主治：肠痈初起，湿热瘀滞证。

证见右下腹肿痞，疼痛拒按，按之痛如淋，小便自调，时时发热，自汗恶寒，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数。

本证多由湿热郁蒸，气血凝聚，热结不散所致。

治疗以泻热破结、散结消肿为主。

湿热邪毒内结肠腑，气血凝滞，则右下腹疼痛拒按；热盛肉腐，脓液内蓄，故局部肿痞；病在肠，与膀胱气化无干，故小便仍能自调；正邪相争，营卫失调，故时时发热、自汗恶寒。

方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药。

芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通淤滞，俱为臣药。

冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；是为佐药。

本方攻下泻热与逐瘀并用，使结瘀湿热速下，痛随利减，痈肿得消，诸症自愈。

大陷胸汤：大陷胸汤用硝黄，甘遂为末共成方，专治水热结胸证，泻热逐水效非常。

大黄芒硝各(10克)、甘遂(1克)。

功用：泻热逐水。

主治：水热互结之结胸证。

心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。

伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。

本方因表邪未解而误下，或因误下而邪气内陷，热邪与水饮搏结于胸膈所致。

治疗以泻热逐水为主。

水热内结，气不得通，轻则但见心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近；腑气不通，故大便秘结；邪热与水饮互结，津液不能上承，故舌燥口渴；此时燥热已累及阳明，因水热互结，故日晡小有潮热；方中甘遂功逐水饮，泻热破结，为君药。

大黄、芒硝荡涤肠胃、泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。

温下，大黄附子汤，大黄附子细辛汤，寒积腹痛便秘方，冷积内结成实证，功专温下妙非常。

大黄9g、附子12g、细辛3g。

功用，温里散寒，通便止痛。

主治，寒积里实证。

腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

本证因寒邪与积滞互结于肠道所致。

治疗以温里散寒，通便止痛为主。

寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。

治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。

本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。

细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。

大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。

三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。

附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积，意在温阳通便。

一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至3枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意。

运用：本方用于寒积里实证，临床应用腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧为辨证要点。

温脾汤，温脾附子大黄硝，当归于姜人参草，攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。

大黄15g、当归干姜各9g、附子人参芒硝各6g。

功用：攻下冷积，温补脾阳。

温脾汤主治：阳虚寒积证。

腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

本证多由脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。

治疗方法以攻下冷积，温补脾阳为主。

寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。

本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。

方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。

芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。

人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。

甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。

诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。

温脾汤配伍特点：由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。

润下，麻子仁丸，麻子仁丸脾约治，杏芍大黄枳朴蜜，润肠泻热又行气，胃热肠燥便秘施。

功用：润肠泻热，行气通便。

麻子仁丸主治：肠胃燥热，脾约便秘证。

大便干结，小便频数，苔微黄少津。

麻子仁丸方义本证多由胃有燥热，脾津不足所致。

治疗以润肠泻热，行气通便为主。

《伤寒论》称之为“脾约”。

成无己说：“约者，约结之约，又约束也。

经曰：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。

”方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。

杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣。

大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。

蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。

麻子仁丸配伍特点，本方虽用小承气汤，但大黄、厚朴的用量减少，增加了质润的麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。

本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调济川煎，济川苁蓉归牛膝，枳壳升麻泽泻使，温肾益精润通便，肾虚精亏便秘宜。

当归(9～15克)、牛膝(6克)、肉苁蓉(酒洗去咸)(6～9克)、泽泻(4.5克)、升麻(1.5～3克)、枳壳(3克)。

济川煎功用，温肾益精，润肠通便。

济川煎主治：肾阳虚弱，精津不足证。

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

济川煎方义：本证多由肾虚开合失司所致。

治疗以温肾益精，润肠通便为主。

肾主五液，司开合。

肾阳不足，气化无力，津液不布，故小便清长；肠失濡润，传导不利，故大便不通；肾虚精亏，故腰膝酸软；清窍失养，则头目眩晕；肾阳亏损，故舌淡苔白、脉象沉迟。

方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。

当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。

枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。

诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。

济川煎配伍特点：补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”。

逐水，十枣汤，十枣非君非汤剂，芫花甘遂合大戟，攻逐水饮力峻猛，悬饮水肿实证宜。

芫花甘遂大戟各1.5g、大枣10枚。

十枣汤功用：攻逐水饮。

十枣汤主治：(1)悬饮。

咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦。

(2)水肿。

一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利。

十枣汤方义：本证多由水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。

治疗以攻逐水饮为主。

水停胸胁，气机阻滞，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。

饮为阴邪，随气流动，停留心下，气结于中，故心下痞硬胀满、干呕短气；饮邪上扰清阳，故头痛目眩；饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉弦。

水饮泛溢肢体，内聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉肿、腹胀喘满、二便不利。

方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。

大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。

大枣为使药。

十枣汤配伍特点：三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有三：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。

攻补兼施，黄龙汤，黄龙汤中枳朴黄，参归甘桔枣硝姜，攻下热结养气血，阳明腑实气血伤．大黄当归各（9g），芒硝（12g），枳实人参各（6g），厚朴甘草各（3g）。

、现代用法：上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚水煎，芒硝溶服。

黄龙汤功用：攻下通便，补气养血。

黄龙汤主治：阳明腑实，气血不足证。

自利清水，色纯清，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，抽空理线，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

黄龙汤方义：本证多由邪热燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。

治疗以攻下通便，补气养血为主。

邪热燥屎内结，腑气不通，故见大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，舌苔焦黄或焦黑；素体不足，或耗伤气血，故见神疲少气，脉虚；邪热炽盛，内扰神明，故见谵语，甚则循衣摸床，抽空理线。

方中大黄、芒硝、枳实、厚朴(大承气汤)攻下热结，荡涤肠热；当归、人参益气补血、扶正祛邪；桔梗开宣肺气，以助大黄通腑；姜、枣、草补益脾胃。

黄龙汤配伍特点桔梗与大黄配伍，上宣下通，肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气。

九药合用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不留邪。