第二章泻下剂

实质：热实互结阻滞肠道，以致邪热 胁迫津液从旁流下。 旁流
热结
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3、里热实证之热厥、痉病或发狂等
热厥 系由实热内结，阻滞气机，阳气不 能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方 治疗，属“寒因寒用”治法。
痉病 系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所 致。
发狂 为胃肠实热上扰心神所致，为阳明
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用法：
1. 先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝冲服。因大 黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力 缓。
2. 大黄酒洗，取酒行散之力助大黄泻下。但不可 用酒制之大黄。大黄有活血祛瘀之功，酒制大 黄可增强温通血脉、活血祛瘀之功。但本方中 大黄主要是用于泻下，而非活血，故用酒洗之 生大黄。
泻下剂
方剂学教研室
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一、概念
·泻下剂 ·
【组成】 泻下药为主；
【作用】通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、
攻逐水饮—— “下法”。
【立法依据】 “其下者，引而竭之”、 “留者
攻
【治证】里实之积”滞、证“：其实者，散而泻之”。
·腹实便秘证； ·水饮内停证：胸腹积水、水肿。
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升，煮取一升，去渣，纳芒硝，再煎 沸，顿服之）。
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大黄牡丹汤
功 用：泻热破瘀，散结消肿。 主 治：肠痈初起。右下腹疼痛拒按，或右足曲而不伸
，伸则痛甚，甚则局部肿痞，或时时发热，自汗恶寒 ，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
病证解析 湿热郁蒸， 气血瘀积,正邪交争-发热,自汗，恶寒 肠络不通 邪结肠中，腑气不通-右下腹疼痛拒按 而为痈 湿热郁结-苔黄腻，脉滑数
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运用－续
·大承气汤 ·
3.现代用治： · 肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰 腺炎、急性阑尾炎等疾病属于实热、积 滞壅结者。
4.名词术语解释： · 急下存阴 · 釜底抽薪 · 通 因通用
5. 衍化方
6. 类方比较 2021/3/10
大黄
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【共性】 * 三方均能清泻热结，用治阳明实热，
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·泻下剂 ·
大承气汤《伤寒论》
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原
下 ， 余 勿 服 。
微 火 一 二 沸 ， 分 温 再 服 。 得
取 二 升 ， 去 滓 ， 内 芒 硝 ， 更 上
取 五 升 ， 去 滓 ， 内 大 黄 ， 更 煮
方 四 味 ， 以 水 一 半 ， 先 煮 二 物
用 法
：
• 调：无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重用量，再加 炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓 和，功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者 。
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大黄牡丹汤
(《金匮要略》)
【组成】 大黄12克（四两） 牡丹皮3克（一两） 桃仁9克（五十个） 冬瓜仁30克（半升
） 芒硝9克（熔化） 【用法】水煎，芒硝溶服（上药以水六
·泻下剂 ·
二、分类与适应证：
·泻下剂 ·
寒下
里热积滞证 大承气汤
温下
里寒积滞证 温 脾 汤
润下
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津亏肠燥之 便秘证
麻子仁丸
·泻下剂 ·
逐水
水饮壅盛实证 十枣汤
攻补 兼施
里实正虚便秘证 黄龙汤
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三、使用注意：
·泻下剂 ·
1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里 双解，不宜单独应用下法。 2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实 积滞，亦宜攻补兼施。 3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或 致月经过多。 4.泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止， 慎勿过剂。 5.服药期间禁油腻及不宜消化食物。
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方解
·大承气汤 ·
君：大黄（后下）— 苦寒泄热，清泻肠胃积滞。 臣：芒硝 — 咸寒泻热，软坚润燥通便。
* 黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热结力强， 燥、实并治。
佐：枳实 — 破气散结，消积除痞。 厚朴 — 宽肠下气，消胀除满
* 枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。
* 配伍要点： · 大黄的作用特点； · 大黄 + 芒硝； · 泻下与行气并用，泻下力强。
积滞内结之便秘证；临证以大便秘 结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力 等证候为特征。
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【个性】
• 大：硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强，功 善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致之阳明腑实 证及热结旁流、痉病、热厥、发狂，以痞、满、燥、实 证俱在为特征者。
• 小：无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻热 攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证， 以痞、满、实 而燥证不甚为特征者。
，
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·大承气汤 ·
• 大黄 酒洗，四两 • 厚朴 芒硝
去皮，炙，半斤
• 枳实炙，五枚 • 芒硝三合
主治病机症状分析
1、阳明腑实证
热 便秘，脘腹胀痛硬满而拒按 实 互 日晡潮热，手足濈然汗出 结 胃 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。 肠
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2、热结旁流证
下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼 痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
主治症候特点分析
实：腹痛拒按，大便不通，
热
热
实
脉实有力
互 结
燥：肠中燥屎，干结不下
结
胃 肠
痞：自觉胸脘闷塞压重
气
满：脘腹胀满，按之有抵抗 滞
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·大承气汤 ·
【病机】 热邪、积滞壅结肠胃；
热盛津伤。
* 证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。
【治法】 泻下泄热，行气消积。
峻下热结(急下存阴)。
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配伍意义
君 大黄-泻肠中湿热，祛肠中瘀血， 破瘀泻热
桃仁-破瘀活血
臣 芒硝-泻热导滞，软坚散结 丹皮-凉血化瘀，消肿疗痈
佐使 冬瓜子-清肠利湿，排脓散结
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附方
❖阑尾化瘀汤：大黄、丹皮、桃仁 + 玄胡、 木香、金银花、川楝子； ❖主治：急性阑尾炎瘀滞型。 ❖阑尾清化汤：大黄、丹皮、桃仁、川楝子、 甘草、赤芍、金银花、蒲公英； ❖主治：急性阑尾炎蕴热期。 ❖阑尾清解汤：大黄、丹皮、冬瓜仁 + 蒲公 英、金银花、川楝子、木香、甘草； ❖主治：急性阑尾炎热毒期
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运用
·大承气汤 ·
1.辨证要点：（名医方论） ·本方功善清泻热结，行气导滞，为治热 结阳明，气机壅滞所致便秘证的名方； ·本方体现了急下存阴法、釜底抽薪法； ·临证以大便秘结或热结旁流而有“燥、实 、痞、满” 等证候为特征。(或见p44)
2.本方亦主治： ·热结旁流证 — 体现 “通因通用” 法。 ·热积壅结所致之热厥、痉病或发狂证。