第二章泻下剂

证
胃 肠 实:腹痛拒按,大便秘结，脉实有力。
热结旁流证:下利清水,色纯青，其 气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口 舌干燥，脉滑实。
热结为本质，旁流为假象。以大承 气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治 法。
热厥:系由实热内结,阻滞气机，阳气 不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本 方治疗，属“寒因寒用”治法。
第二章 泻下剂
概念:凡以泻下药为主组成,具有通便、泻热、攻 积，逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称泻 下剂。
适应证：（便结不通与水饮内停）里实证。
分类: 寒下→里热积滞实证 ●寒下药＋行气药 温下→里寒积滞实证 ●通下药＋温里药（辛热/
甘温）
润下→肠燥便秘证 ●润下药（寒下 /温肾 ）＋行 气或开降肺气 药
第二节 温下
适应证:里寒积滞实证。 症见大便秘结,腹部胀满，腹痛喜温， 手足不温，苔白滑，脉沉紧等。
药物配伍： 温里散寒与通下并用。
大黄附子汤（《金匮要略》）
• 组成 大黄三两 附子三枚,炮 细辛二两 • 主治 寒积里实证。
腹痛便秘，或胁下偏痛，发热，手足 不温，舌苔白腻，脉弦紧。 • 病机 寒实内结，阳气不通，肠腑传化 失职 • 功效 温里散寒，通便止痛
方解：
君： 附子——温壮脾阳以散寒凝 大黄——泻下通便以荡积滞 二药配伍，去性取用(去大黄寒凉
之性，取大黄攻下之用)，温下冷积。
臣: 干姜——温中祛寒,助附子温阳散寒。 佐：人参——补脾益气，合附子、干姜温补阳气
以扶脾阳（助阳先须补气，气旺促阳复）。
佐使：甘草——助人参健脾益气，防大黄泻下伤 中，调和诸药。
温 脾 汤(《备急千金要方》)
组成 附子大者一枚 大黄四两 干姜二两 人参二两 甘草 二两
主治 脾阳不足,冷积内停证。 便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，舌 淡苔白，脉沉迟。
主证病机分析:
寒积阻于肠道——腹痛（脐下）便秘。
脾 阳 不 足 — — 手足不温,苔白不渴， 脉沉迟。
病机:脾阳不足,冷积内阻，虚中夹实 功用：温补脾阳，攻下冷积
特点:
温补（辛热与甘温）与泻下（苦泻与甘缓） 二法兼备,寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻 下不伤正。 附子与大黄配伍 附子、干姜的量大于大黄
大黄附子汤与温脾汤之比较: 温脾汤 虚中夹实 手足不温 脉沉迟
温下＋甘温补气 大黄附子汤 实 发热 脉弦紧
痉病:由热盛伤津,筋脉失养而挛急所致。 发狂：为胃肠实热上扰心神所致。
病机 实热积滞内结肠胃， 腑气闭阻，热盛伤津。
功效:峻下热结。 方解:
君 大黄:苦寒通降,泻下实热积滞。
臣 芒硝:咸寒润降,泻热通便，软坚润燥。 佐 厚朴:下气除满。
枳实：行气消痞。
特点:
配伍：泻下与行气并重
煎法： 先煎枳实厚朴,后下大黄，芒硝溶服。
主证病机分析:
寒邪积滞阻于肠道—— 腹痛便秘 寒 积 寒滞厥阴—— 胁下偏痛 里 实 寒凝气滞—— 发热,手足厥冷 证
寒实佐证—— 苔白腻,脉弦紧。
功效:温里散寒,通便止痛 方解：
• 君 附子—— 温阳祛寒 • 臣 大黄—— 泻下通便攻积
大黄借附子之大热，其寒性去而走泻之用 存，荡涤胃肠，攻下寒积。
• 3、泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。
• 4、服泻下剂后，不宜早进油腻或不消化食物，以免 影响脾胃功能的恢复。
• 5、孕妇当慎用泻下剂，以防堕胎。
第一节 寒 下
大 承 气 汤(《伤寒论》)
• 组成 大黄四两 芒硝三合 厚朴半斤 枳实五枚 • 主治 阳明腑实证。 • 大便不通,频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按
之硬，潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌红 苔黄燥起刺，脉沉实。（痞、满、燥、实）
• 热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按 之坚硬有块。
• 里热实证之热厥、痉病或发狂等。
主证病机分析:
阳 热 痞:自觉胸脘闷塞不舒。
明
实 互 满:脘腹胀满,按之有抵抗感。
腑结
实 于 燥:肠中燥屎干结不下,舌苔黄燥。
“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”
……（《伤寒来苏集》）ห้องสมุดไป่ตู้
临床应用:
用方要点:痞满燥实俱全,舌红苔老黄，甚黑 起芒刺，脉沉实。
使用注意： 1、热结不甚、年老体弱及孕妇不宜用
。 2、中病即止。
临证加减: • 气虚,加人参适量； • 津亏，加玄参、生地。
附方:1、小承气汤（《伤寒论》）
• 组成:大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 • 功效：轻下热结。 • 主治：阳明腑实轻证。谵语潮热,大便秘
逐水→水饮壅盛于里的实证 ●逐水药＋扶正药 攻补兼施→里实积滞正虚证 ●泻下药＋补益药
注意事项:
• 1、泻下剂是为里实证而设,若表证未解，里实不甚， 应根据先表后里的原则，先解表邪，待表解里实已成 ，方可纯用泻下。若表证未除，里实较甚，宜用表里 双解之法。
• 2、年老体弱，新产血亏，经期，病后津伤者，虽有 大便秘结，亦不可专事攻下，或先予攻下，兼顾其虚 ；或攻补兼施，虚实兼顾。
结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾； 或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。
2、调胃承气汤（《伤寒论》）
• 组成:大黄四两 甘草二两 芒硝半升 • 功效：缓下热结。 • 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通,口
渴心烦，蒸蒸发热，舌苔正黄，脉滑数； 以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉 肿痛等。
• 三承气汤比较（组成、用法、功用、主治）
• 大承气汤大黄、芒硝、枳实、厚朴。先煎枳、 朴,后下大黄，芒硝溶服。泻下与行气并重， 为峻下。主治痞、满、燥、实俱备之阳明腑 实重证。
• 小承气汤大黄、枳实、厚朴量减。三味同煎。 泻下与行气并轻，为轻下。主治痞、满、实 而燥证不明显的阳明腑实轻证。
• 调胃承气汤大黄、芒硝、炙甘草。大黄与甘 草同煮，芒硝溶服。泻下与甘缓配伍，为缓 下。主治阳明燥实内结而无痞满之证。
• 佐 细辛——辛散温通，既助附子温里散寒 而止痛，又可宣通阳气而除郁热。
• 本方用药特点: 1、大黄、附子同用,属“去性取用”之法。 2、附子用量较大，体现以温为主，属温下
之法。
临床应用:
• 用方要点:腹痛便秘,手足厥冷，苔白腻， 脉弦紧。
• 使用注意：大黄量一般不超过附子。
• 临证加减: • 腹痛甚,喜温，加肉桂； • 腹胀痛，加厚朴、木香； • 体虚或积滞较轻，可用制大黄； • 体虚气血弱者，加党参、当归。