第二章泻下剂 (2)

枳实：下气消痞 （痞） 厚朴：行气宽中除满 （满） ——佐使
釜底抽薪：指用通导大便以泻去实热之 邪的方法，好比抽去锅底下燃烧着的柴草 ，以降低锅内温度一样，泛指寒下法。代 表方为大承气汤。 急下存阴：指用苦寒泻下药迅速通便泄 热，清除燥结以保存津液，防止痉厥变证 之法。代表方为大承气汤。
运 用
1、辨证要点：痞、满、燥、实四症。 2、随证加减：气虚，加人参适量； 津亏，加玄参、生地。 3、使用注意：（1）体虚慎用。 （2）中病即止。 4、现代运用：常用于急性单纯性肠梗 阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、 急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻 等见大便不通、苔黄脉实者。
重 点
1、组成、功用、主治、用法 3、釜底抽薪、急下存阴
大承气汤
组 成 同 异 同 功 用 异 同 主 治 异 重 证 峻下热结 （泻下作用强） 厚朴、芒硝、
小承气汤
大黄 厚朴、枳实 泻下热结 轻下热结
调胃承气汤
枳实
芒硝、甘草
缓下热结
（泻下作用缓） （润燥作用强） 阳明腑实证
（痞、满、燥、 实）
水肿
方 解
甘遂：善行经隧脉络之水湿 大戟：善泄腹膜肠胃之水 芫花：善消上部胸胁之水
方 解
大枣：
1、培土制水：补养脾胃，以制水邪。 2、益气护胃：防止逐水药伤及脾胃。 3、缓其峻毒：缓和逐水药的毒性。
运 用
1、辨证要点：咳唾胸胁引痛，或水肿腹
胀，二便不利，脉沉弦。 2、本方为攻逐水饮之峻剂，需要注意的 是，无大枣，则本方不可应用。
各 下篇 论
第二章 泻 下 剂
概 说
一、概 念：凡以泻下药为主 组成，具有通导大便、排除胃肠积 滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积 等作用，用以治疗里实证的方剂， 统称泻下剂。
二、适应范围及分类： 适应范围：里实证。 分 类： 寒下——里热实证（热结）——大承气汤 温下——里寒实证（寒结）——温脾汤 润下——津亏燥结（燥结）——麻子仁丸 逐水——积水、水肿（水结）——十枣汤 攻补兼施——邪实正虚——黄龙汤
《伤寒论》
十枣汤
十枣非君非汤剂， 芫花甘遂合大戟， 攻逐水饮力峻猛， 悬饮水肿实证宜。
组 成
甘遂、大戟、芫花
用 法
散剂：（三味等份，捣为散。） 量：0.5-1克，亦有0.5-5克，但都应从小
剂量开始逐渐加量，并非每日都服，起 效即可。（强人服一钱匕，羸人服半 钱。） 1次/日。清晨空腹服用。（温服之，平 旦服。） 大枣10枚煎汤送服。（先煮大枣肥者十 枚，取八合去滓，内药末。） 得快下利后，糜粥自养。
伤寒 邪传 阳明 之腑
由寒 化热 与肠 中燥 屎相 结
腑气不通
大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按
阳明为多气多血之经，旺于申酉之时，邪正交争
日晡潮热 神昏谵语 里热炽盛，迫津外泄 手足濈然汗出 内有里热实邪 舌苔黄燥或焦黑起刺 脉沉实 阳气受遏 四肢厥逆 热盛伤津，筋脉失养 痉病 热甚扰神 神昏谵语甚则发狂
功 用
攻逐水饮
主 治
1、悬饮。症见：咳唾胸胁引痛，心下 痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩， 或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉 弦。 2、水肿。症见：一身悉肿，尤以身半 以下为重，腹胀喘满，二便不利。
饮停胸胁、肺气不利——咳唾胸胁引痛，短气 悬饮 上干清阳——头痛目眩 饮停心下——心下痞硬 饮邪犯胃，胃气上逆——干呕 饮停脘腹，气机不利——腹胀 饮溢肌肤——水肿（一身悉肿，下半身尤甚） 苔白滑，脉沉弦
主 治
阳虚寒积证
症见：腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不 止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦 而迟。
病机： 脾阳不足，寒积中阻。
寒积阻于肠道——腹痛便秘，脐下绞结， 绕脐不止。 脾阳不足——手足不温，苔白不渴， 脉沉弦而迟。
方 解
附子：温补脾阳，以解寒凝 大黄：荡涤泻下，以除冷积 ——君
大黄虽然苦寒，但与大辛大热的附子 同用，则寒性可去，而泻下的作用仍 然存在，此处用大黄，就是取大黄的 泻下作用，使寒积从大便而出，即为 “制性取用”。
燥热之邪挟浊气上攻，心神被扰
病 因 病 机
大承气汤的主治证概括为： 痞：自觉胸脘闷塞不舒。 满：脘腹胀满，按之有抵抗感。 燥：肠中燥屎干结不下，苔黄燥。 实：腹痛拒按，大便秘结或下利 清水，脉实有力。
方 解
大黄：泻热通便，荡涤肠胃实热 (实) ——君
芒硝：泻热通便，咸寒软坚以润燥 （燥） ——臣
运 用
3、使用注意： （1）本方为攻逐水饮的峻剂，非水饮壅盛 不能妄用。服时宜清晨空腹，剂量从0.5 克开始逐渐加大。 （2）体虚者及孕妇慎用。 （3）甘遂等不能与大枣同煎，否则可增加 腹痛吐泻的副作用。
重 点
1、组成、功效、主治及 配伍特点。 2、大枣的配伍意义。
功 用
峻下热结
主 治
1、阳明腑实证。 症见：大便不通，频转矢气，脘腹 痞满，腹痛拒按，按之则痛，甚或 潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄 燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2、热结旁流证。 症见：下利清水，色纯青，其气臭 秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口 舌干燥，脉滑实。 3、里热实证之热厥、痉病或发狂。
方 解
芒硝：软坚通便，助大黄泻下 干姜：温中助阳，助附子散寒 ——臣
人参、当归：益气养血 ——佐
助附、干温补阳气——助阳先益气 防止硝、黄泻下伤正
甘草：益气补中，调和诸药
——使
配 伍 特 点
此方中，温通、泻下、补益三法兼备
，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒， 攻下不伤正。 制性取用——指方剂中通过药物的配 伍，使某一药物的药性被其他药物所 制约，不至于加重病情，助长邪气或 影响疗效，但又能发挥其应有的功能 ，起到相反相成的作用。
轻
证
轻缓证
（燥、实）
（痞、满、实）
煎
法
先下枳、朴，后 下大黄，芒硝溶 三味同煎
先煎黄、草，
后溶芒硝
第二节 温下
温脾汤
《备急千金要方》
温脾汤
温脾附子大黄硝， 当归干姜人参草， 攻下寒积温脾阳， 阳虚寒积腹痛疗。
组 成
附子
干姜
甘草
人参
组 成
大黄Βιβλιοθήκη 芒硝 当 归用 法现代用法：水煎服
功 用
攻下寒积、温补脾阳
运 用
1、辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔 白，脉弦。 2、随证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。 3、现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗 阻或不全梗阻等属于中阳虚寒，冷积内 阻者。
重 点
1、组成、功用、主治 2、附子与大黄的配伍意义 及制性取用的概念。
第四节
逐水
十枣汤
第一节
寒
下
大 承 气 汤
《伤寒论》
大承气汤
大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好， 峻下热结急存阴，阳明腑实重证疗。 去硝名为小承气，轻下热结用之效， 调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。
组 成
大黄 厚朴
枳实
芒硝
用 法
先下枳实、厚朴，后下大 黄，溶服芒硝 （枳实、厚朴煎煮快好时， 下入大黄，几分钟后取汁， 以药汁冲服芒硝）。
三、注意事项：
1、应用原则：表邪已解，里实已成。 2、有兼挟证者，应配合其他药物治疗。 积滞→气滞→血瘀 3、泻下剂中除了润下剂较为缓和外，其 他的均属于峻烈之品，易耗伤人体的正 气，故孕妇、产后、月经期、年老体弱 之人、病后伤津及亡血者，均应慎用— —如需应用，应考虑攻补兼施。
4、泻下剂易伤胃气，应得效即止，慎勿 过剂，同时服药后应调节饮食，忌油腻 和不消化得食物。 5、苦寒泻下剂（寒下）大多损耗胃阴， 又可伤正气而产生不良反应，如腹胀、 恶心、呕吐、倦怠乏力、食欲不振等， 为防止不良反应的产生，使用本类方剂 治疗疾病时，一般大便维持在3-4次/日， 病情控制后应逐渐减少攻下药，并酌情 加入健脾和胃之品，以防攻伐过度。