《方剂学案例分析》

方剂学案例分析

前言

陆游说：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。方剂学习的特殊要求是，理论知识必须与现代临床上的实际运用情况紧密结合起来。但是，要求初学者一开始就每一首方剂都去“躬行”是不可能的，这时对已有方剂案例之观摩就显得非常重要了。它可以加深我们对教材知识的理解，也可以节约大量重新摸索用方规律的时间。本书为什么以现代临床的案例为主呢？大家都知道“寒凉派”刘河间。他强调其所在时代以温热病居多，与仲景时代已经有所不同。用药时不该盲目套用仲景方，而应该多考虑用寒凉性质的药物。可见不同历史时期的好发疾病谱可能有所差别。而且中药材名称、品种、质地及用药习惯等在不同时代也有可能存在差异，如威灵仙品种的变迁就很大，仲景的“人参”与现代药房所售人参也不相同。如果我们以古代病案为主，同学们可能不但对当代的多发病印象不深。对现代已不常用的陌生药物也会感到迷惑，不知它在方中的重要程度。甚至于同名异药而没有发现，影响了你对别人经验的正确汲取。而以现代临床的案例为主就解决了这个问题。案例中的常用药也就是自己将来医院中药房的常有药；案例中怎么用起的效，以后自己这么用也必然有效，方便大家直接学以致用。当然，典型的、很有启发的古代病案我们也会略选一些。应当注意的是，要学好方剂是多方面的。若没有较扎实的中基、中诊、中药的功底，希望单凭方剂课的学习是不能真正学好方剂学的，病案的自学也会相当吃力。譬如开方之前的辨证，甚至最开始的问诊训练，直接就决定了开方的大方向正确与否。大方向上差之毫厘，用药时就会谬以千里。单就方剂而言，多数时候也需要灵活地调整药物，因为患者不是按照书本来生病。所以如果觉得自己之前课程学得不是太好，应该踏踏实实地补补前面的知识，并无捷径可走。本书适合于中医相关专业的在校学生、刚入临床的医生以及中医爱好者，也可作为教学参考资料。内容主要按方剂学教材的顺序编排，以便查阅。在此需要特别感谢我们的恩师，全国方剂学会副主任委员、南京中医药大学博士生导师樊巧玲教授在百忙中担任本书的主审，使本书的质量得到保证。当然，囿于编者学识，本书不足之处在所难免，恳请同仁批评指正，也请广大同学提出宝贵建议，在此先表谢意。编者

目录

第一章解表剂11麻黄汤32桂枝汤53九味羌活汤74小青龙汤95止嗽散116桑菊饮137银翘散158麻杏石甘汤189柴葛解肌汤2010升麻葛根汤2211败毒散2312再造散2513加减葳蕤汤27

第二章泻下剂291大承气汤302大陷胸汤323大黄附子汤344温脾汤365三物备急丸386麻子仁丸407济川煎418十枣汤429舟车丸4410黄龙汤4511增液承气汤47

第三章和解剂491小柴胡汤512蒿芩清胆汤523四逆散544逍遥散565当归芍药散576痛泻要方597半夏泻心汤60

第四章清热剂631栀子豉汤652白虎汤663竹叶石膏汤674清营汤705犀角地黄汤716黄连解毒汤737凉膈散758普济消毒饮769清瘟败毒饮7810导赤散7911龙胆泻肝汤8112左金丸8213泻白散8314清胃散8415泻黄散8616玉女煎8717芍药汤8818白头翁汤9019青蒿鳖甲汤9220清骨散9321当归六黄汤94

第五章祛暑剂971香薷散982新加香薷饮993六一散1004桂苓甘露饮1015清暑益气汤103 第六章温里剂1051理中汤1062吴茱萸汤1083小建中汤1104大建中汤1115四逆汤1126参附汤1147当归四逆汤1168黄芪桂枝五物汤117

第七章表里双解剂1191葛根芩连汤1202五积散1213大柴胡汤1224防风通圣散123

第八章补益剂1251四君子汤1272参苓白术散1283补中益气汤1294玉屏风散1315生脉散1326人参蛤蚧散1337四物汤1358当归补血汤1369归脾汤13810八珍汤13911炙甘草汤14012泰山磐石散14213六味地黄丸14314左归丸14515大补阴丸14616一贯煎14817石斛夜光丸14918补肺阿胶汤15119肾气丸15220右归丸15421地黄饮子15522龟鹿二仙胶15723七宝美髯丹158

第九章固涩剂1611牡蛎散1642九仙散1653真人养脏汤1654四神丸1665桃花汤1676金锁固精丸1707桑螵蛸散1718缩泉丸1729固冲汤17310固经丸17411完带汤17512易黄汤176 第十章安神剂1791朱砂安神丸1802磁朱丸1813天王补心丹1824酸枣仁汤1845甘麦大枣汤1856交泰丸1867黄连阿胶汤187

第十一章开窍剂1891安宫牛黄丸1902紫雪1913至宝丹1924苏合香丸1945紫金锭195

第十二章理气剂1971越鞠丸1992柴胡疏肝散2003金铃子散2014瓜蒌薤白白酒汤2025枳实消痞丸2036半夏厚朴汤2047厚朴温中汤2058天台乌药散2069橘核丸20810暖肝煎20911苏子降气汤20912定喘汤21013旋覆代赭汤21114橘皮竹茹汤21215丁香杮蒂汤213

第十三章理血剂2151桃核承气汤2162血府逐瘀汤2173补阳还五汤2194复元活血汤2205温经汤2226生化汤2237失笑散2248丹参饮2259大黄蟅虫丸22710抵当汤22811十灰散22912咳血方23113小蓟饮子23214槐花散23315黄土汤235

第十四章治风剂2371川芎茶调散2382大秦艽汤2393消风散2404牵正散2425小活络丹2436羚角钩藤汤2447镇肝熄风汤2468大定风珠247

第十五章治燥剂2491杏苏散2502桑杏汤2513清燥救肺汤2524养阴清肺汤2545麦门冬汤2556百合固金汤2577玉液汤2598琼玉膏260

第十六章祛湿剂2631平胃散2642藿香正气散2653三仁汤2674茵陈蒿汤2685甘露消毒丹2696连朴饮2717二妙散2728八正散2739当归拈痛汤27510五苓散27711猪苓汤27812防己黄芪汤28013苓桂术甘汤28114真武汤28215实脾散28416萆薢分清饮28617羌活胜湿汤28718独活寄生汤289

第十七章祛痰剂2911二陈汤2932温胆汤2943清气化痰丸2954小陷胸汤2965滚痰丸2976贝母瓜蒌散2997消瘰丸3008苓甘五味姜辛汤3019三子养亲汤30210半夏白术天麻汤30311定痫丸305

第十八章消导化积剂3071保和丸3082枳实导滞丸3103木香槟榔丸3114健脾丸3125桂枝茯苓丸3136鳖甲煎丸3147海藻玉壶汤316

第十九章驱虫剂3191乌梅丸3202肥儿丸321

第二十章涌吐剂323瓜蒂散323

第二十一章治疡剂3251仙方活命饮3262五味消毒饮3273四妙勇安丸3294牛蒡解肌汤3305阳和汤3316小金丹3337苇茎汤3348大黄牡丹汤3369薏苡附子败酱散33710透脓散33911托里消毒散34012内补黄芪汤341

解表剂

方剂学案例分析

第一章解表剂

感冒占表证绝大部分，本章方剂主要治感冒（燥邪外感在治燥剂中讲述），或以感冒为主、兼有它邪的疾病，如外寒内饮，用小青龙汤、风寒兼外湿的九味羌活汤等（外湿兼风寒的羌活胜湿汤、内湿兼风寒的藿香正气散在祛湿剂中）；或表证入里化热，用银翘散、麻杏石甘汤、柴葛解肌汤等；或虚人外感；或外感致麻疹不透，用升麻葛根汤。

本章方剂的基本配伍用药规律如下：（1）治疗实证感冒时——实证感冒有风邪、风寒、风寒兼外湿、风热、风寒兼内湿（阴暑证）、燥邪等多种，多数时候治疗是有明显差别的。后两种

分别见祛湿剂、治燥剂中。其他如下：风邪感冒：又名太阳中风证、风寒表虚证。因风性疏泄，汗出已明显，故不宜一味地发散，以致进一步耗伤营阴，而应以剂量均衡的“桂芍”配合以调和营卫。风寒感冒：又名太阳伤寒证、风寒表实证。恶寒甚者选发散性较强的“生麻黄桂枝”配合（麻、桂单用时发汗力很一般），或其他辛温解表药加大剂量也可以。恶寒甚却发烧不高者，须警惕外寒直中入肾，必加附子，常配细辛。还应根据恶寒发热以外的症状，选择相应兼有功效的药物。如，呕恶者重用生姜，或紫苏、香薷、藿香等均为两擅其功；脘闷不欲食者加紫苏；头痛明显有所偏重者选羌活、藁本等相应的归经药（柴胡虽是风热感冒药，但若风寒证而头两侧痛更明显，仍需选择）等等，兹不一一赘述。风寒兼内饮：温肺化饮的“姜辛”药对与辛温解表并举，但如此辛温复辛温，娇脏恐难承受，故仲景稍加芍药、五味子佐制之。风寒兼外湿：外湿若在关节，既祛风湿又发散力强的羌活自当为首选，其他兼可祛湿的蔓荆子、藁本、细辛、防风、白芷等均可为其辅助。其他治疗与单纯的风寒感冒同。此为风湿初入，如此治疗已可速愈，关键在于不可拖延。与普通感冒不同，普通感冒可以拖一拖或可自愈，而此证一拖，感冒虽可以好，关节炎却保留了下来，变成极为棘手的疾病，所以感冒后关节酸胀的（上下肌肉却不酸）要引起高度重视。若外湿在肌肉中，恶寒较重者仍以发散为主，兼以渗利水湿；仅微恶寒者则应以渗利为主，甚至可以不配合发散。风热感冒：多数恶寒并不重，增衣稍多还反欲去之（去之却又不免喷嚏连连）。关键在目、咽症状之轻重及有无，决定了牛蒡子、薄荷、黄菊花等利咽、明目之属的主次。少数可恶寒重，则为风热重证、郁遏太甚，反宜略加辛温解表药，此时并不忌其助火，亦并不限于荆、防二味。感冒不拘何种，鼻塞、鼻痒、流清涕或浊涕（燥邪外感只流清涕）、头背或周身酸痛、咳嗽（或咳痰）、不欲食、呕恶、腹泻等症状均有可能伴兼，此时并无辛温、辛凉这些药证对应的禁忌。凡是鼻塞明显的，均可加白芷、细辛、苍耳子等；前额痛为主者均可加白芷（巅顶者加藁本，头痛连齿者加细辛）；肌肉酸痛明显的加桂枝；咳者加杏仁、桔梗；痰易咯出者加陈皮，少量而黏者加桔梗；不欲食或呕恶者加生姜；腹泻者加葛根、香薷。感冒轻、症状少、难辨属何证者，多喝开水、多着衣、远凉水、慎洗浴、保持微饿、饮食清淡、适当休息，必迅速自愈。坚持索药者，予少量辛温药，或辛温、辛凉药各半，均可。（2）治疗虚证感冒时——多为原有气血阴阳某一两种虚证，复得以上各表证之一种。凡虚之人，服辛散药均不可急重。其他可按实证感冒思路，同时配伍对应的少量的补益药。气虚者生晒参、党参、炙黄芪均可，白术不宜。血虚者当归（或血虚暂不处理），胶、地、芍均不宜。阴虚者宜玉竹，麦冬、石斛不宜。阳虚者，诸补阳药不忌。有是证，用是药，此时少量使用补药，无“闭门留寇”之虑，反因扶正而能助祛邪（以上不宜者应切记）。

1麻黄汤

【组成】生麻黄12g桂枝9g杏仁（碎）10g炙甘草6g【主治】外感风寒表实证。头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶寒，无汗而喘。【病案】丁甘仁先生逝世之一年，若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。迨回家，已入暮。曰：今夜我不能亲视举炊，急欲睡矣。遂盖被卧，恶寒甚，覆以重衾亦不温。口角生疮，面目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。〈请自己先辨证并开出一方，不要急着看作者的诊治和本书的分析，以后病案均应循此。这样会比较难、比较累，很难坚持，但一定要坚持下去，否则难有收获。切记！〉天时炎暑，但予：麻黄二钱、桂枝三钱、杏仁三钱、甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无影响。计无所出，乃请章生次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果不满半小时，热作，汗大出，臭气及于房外，二房东来视，掩鼻而立。人立房外内望，见病者被面腾出热气。于是太阳病罢，随转属阳明，口干渴，脉洪大，而烦躁。乃以调胃承气下之。嗣后病证反复，调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，历久乃退。（摘自《经方实验录》）【分析】此病起病时轻描淡写，只是

说看房子有点累想早点睡，躺下后很快就寒甚而难解，且口角生疮，满面通红。其实这是不可能的!恶寒如此之甚，郁遏发热亦甚，为风寒重证，不可能初起毫无端倪，必是该患者怕家人担心，常有报喜不报忧之性格。至病要大发，难以挺住之时，才说不想做饭了，要躺一躺。说这么多，只是为了大家不要误以为风寒重证可以如此起病。否则就不是一个普通的感冒了，而是一个急性传染病才有可能进展如此之速。因在盛夏酷热季节，本以为再多盖厚被，汗出来自然就好了，谁知汗竟出不来，可见此次风寒之重。更见“口角生疮，面目红”，亦可见其表寒郁闭发热之甚。应该注意的是，风热重证也有恶寒明显的，甚至也可周身酸痛。但要恶寒与发热俱重，却只有风寒才能做到（风热热性疏散，难得积聚，故在表证阶段不易高烧）。当然，风寒兼湿时亦可如此，但此案未见头身沉重、关节酸楚等，自然无湿。且脉浮紧，断为风寒重证无疑。脉有力，体质尚可，为一纯实证，为后面大胆发汗打下了基础。本案有无可能入里化热已显，而成“寒包火”的大青龙汤证呢？因舌不红，苔、小便不黄，脉不数，心不躁烦，故知郁热只在肌表也。感冒时，高烧至唇周起泡的程度并不少见。既为较典型的外感风寒表实证，怎么办？仲景的麻黄汤正为此设。现代虽有“夏月之用香薷，如冬月之用麻黄”的因时用药思想，其实从单药而言，香薷发汗之力并不弱于麻黄，因其能芳化夏月之湿，故多用之。对于表实无虚之证，麻黄汤尽可放心使用，何况是风寒重证（当然也可选择香薷饮，方不重要，重在法）。其实就是轻、中度风寒，笔者也常用生麻黄，只不过药量限在5～8g而已。曹氏也的确选了麻黄汤原方。考虑盛夏，量用得相当小，且麻∶桂比例倒过来成了2∶3（仲景麻黄可是用了三两，虽分为三服，每一服也达一两，即约15g）。结果病重药轻，数剂无功。其学生章次公，时年约24岁，锐意风行。有其证用其药，断然用五钱（15g），效如桴鼓。当然，其人无喘，杏仁是否需保留，稍存疑问，用之自也无碍。得效后，汗气极热臭，不同常人。此必该人肌肤中另有秽气积存。后观其“周身皮肉多作紫黑色”，是其验也!此次秽气逐去甚多，免他日郁作怪病，因祸得福，亦未可知。毕竟是盛夏，用温药稍重，仍不免略转阳明。前已云“腹中和”，现仍和，非阳明腑证，属阳明经证，以调胃承气汤以泻代清可也（用白虎汤似更佳，请详见清热剂）。此次起病较重，且夹浊气又多，故调理月余方愈，可以理解。此案始则量轻，继则量重，始之轻不为过也。病之愈重愈急，医者若无十分把握，不可惊慌失措，骤下重剂。若寒热虚实真假莫辨时，尤宜审慎，先试一轻剂紧紧守观，虽错亦有挽救之时。医生越做越胆小，既是对病人负责，也是对自己负责。医者乃负性命之托，虽功有九成，难受一败之重，不可不慎也。

2桂枝汤

【组成】桂枝10g炒白芍10g炙甘草6g生姜10g大枣（掰）6枚【主治】风邪表证。头痛发热，微恶风寒，脉浮弱，自汗出，鼻鸣干呕。或其他营卫不和之证。【病案】湖北人叶君，大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷饮。当时甚为愉快，觉南面王不易也。顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋。夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏、生姜服之，得微汗，但不解。次早乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿色痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮。随疏方：桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。次日，未请复诊。某夕，值于途，叶君拱手谢曰：前病承一诊而愈，先生之术，可谓神矣!（摘自《经方实验录》）【分析】此案初看熟悉，为夏月乘凉饮冷致感冒，即阴暑证是也，藿香正气散主之。病人自服紫苏、生姜并不完全对症，故不效。再仔细看，又不然：“扶至楼下，即急呼闭户”，非仅恶寒，更为恶风也（恶风者，得微风则冷剧）；又兼“两手臂出汗，抚之潮”。综合观之，汗出、恶风、外感病史三大要点俱齐，乃仲景所谓太阳中风证无疑。唯“吐绿色痰浊甚多”尚略存疑，作者解释“盖系冰饮酿成”，甚可从。水湿痰饮，异名同类，水湿可化痰饮，众所熟知。如此，自当用桂枝汤加减。仲景用此方证时，灵活加减

本已甚多，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等。皆因临床病情复杂多变，纯粹的太阳中风证甚少，故需灵活应对，本案亦然。作者考虑“身无汗，头汗不多”，为太阳中风为主，兼中寒亦较明显，在原方基础上加强发表散寒之力，故加浮萍，竟“一诊而愈”。但痰浊却未处理，是否随表证而解了呢？从常识来看，痰浊不可能似水饮一般随汗而解，也不可能在肺中当天就消失殆尽且不再生成了。只有一种可能，太阳中风的主证消失确实迅速，让患者感到十分惊讶钦佩，后一两天还有点吐痰已不甚在意，亦不愿为此再去麻烦吃药了。适逢路途之中闲聊数句，感佩犹恐不及，又是友人，何必指出白璧微瑕？啰嗦如此，其意在于：①病案资料不一定完全地反映事实，对可疑之处也需要有怀疑的精神。对怀疑没有把握时，可以暂存疑。通过以后再看大量其他病案相互印证。不要寄希望毕其功于一案一书。②病中见痰浊较多时，还是应略配化痰药物，而且化痰一般不会妨碍其他的治法，直接的疗法总是比绕弯子的疗法要快一些。

3九味羌活汤

【组成】羌活10g防风6g苍术6g细辛（先）6g川芎8g白芷8g生地黄8g黄芩6g甘草3g （原书无剂量）【主治】外感风寒湿邪，兼有里热证。恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，四肢或关节酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。【病案】某男，56岁，干部。1992年10月12日初诊。患者6年前在外出时淋了1次雨后，感冒发热，愈后全身关节疼痛不减。经多方求医，病情时好时坏，若遇感冒、天气变化则症状加重。为了缓解疼痛症状，常服激素类药物。近因气候变化，症状又加重，不能上班，遂来诊。症见全身关节疼痛，但无畸形，右上肢腕关节肿胀，手指麻木，左下肢膝关节肿胀，但皮肤温度颜色正常。食欲欠佳，二便调，舌淡苔白，脉濡缓。抗“○”阳性，类风湿因子阴性，血沉89mm/h。考虑为痹证，乃风寒湿邪侵袭经络，凝滞于关节，阻碍气血运行，不通则痛。日久正虚邪实之证，治宜疏风散寒、祛湿通络、活血止痛。药用九味羌活汤兼蒸（注：兼熏蒸）：羌活15g，苍术10g，防风9g，细辛10g，川芎10g，白芷12g，生地10g，黄芩10g，甘草6g，熏蒸为隔日1次，每次40min。患者服上药15剂、熏蒸5次后，诸症大减。继服30剂、全身熏蒸共12次，基本痊愈。为巩固疗效，以上方为主做水丸2000g，每日3次，每次10g，开水冲服。服药2月余，一切正常，随访4年未复发。（摘自《中医药临床杂志》）【分析】感冒愈后“全身关节疼痛不减”，可见当时感冒时已有明显全身关节痛，又为淋“雨”受寒引起，必是表证兼外湿侵入关节无疑了。此时表证以风寒为多，风热兼外湿者少见，故虽病案不全亦可分辨。原为九味羌活汤证，若施此方，必有速效，不致有6年之苦。治不得法，表证去而湿存。关节之病，药味难进，若不得良医，虽反复求治，湿仍有隐着不去者。观其不仅像普通风湿关节炎一样易受天气影响，还易受感冒而加重，似表邪为湿所黏滞未能尽去也。痹为风、寒、湿、热、尪之何种？如何演变？有何兼夹？观其非游走性、非遇冷则痛剧、关节时冷、关节不红、无畸形、无腰膝酸软，排除风、寒、热、尪诸痹，故此为以湿为主之湿痹。气候变化多指降温（寒）或下雨（湿），又受诸感冒影响（风），故为湿而兼风、兼寒。迁延数年，关节肿胀，局部气血滞涩应已明显。膝关节肿胀时痛之人，活动必减少，情绪又必不佳，“食欲欠佳”在所难免，不必多考虑。舌淡苔白不腻，脉仅见濡缓，二便不黏滞，又非尪痹，知其风寒湿未犯内在诸脏腑，治愈大有可期。本案中虽未见表证，作者仍用九味羌活汤原方。6年关节顽疾能有此效，已属速愈。此方之中诸多解表药，恰亦均可用于痹证祛湿。“羌、防、辛、芷加川芎”的治痹思路为后世很多方中采用。故本方治痹其实有无表证均可用，有表证自然更适合。况且本案患者之痹还易被表证触发加重，与表证甚有渊源，用此方自无疑义。白璧亦不免微瑕，原方证中有“生地黄治少阴心热在内，黄芩治太阴肺热在胸”之言，而此案中并无热象，似宜去之。此案关节肿胀明显，单川芎10g似乎略轻，常有病案另加乳、没、延胡之属。侵及下半身关节，独活加之未为不可。其他湿痹之药如苡仁，通络之药如秦艽、全蝎、地龙等，均可选用。细辛

乃极佳之通络药，有毒，一般用3～6g。此案用10g，在关节炎治疗中却为常见的剂量，关键在先煎40～60分钟以上可保无虞。作者配合使用熏蒸之法、并制丸缓服以渐去关节余邪等措施，均很值得效仿。关节之病虽非必用猛药，然除邪必求尽净，否则渐招外湿积聚，病必复又渐重，致反复难解。据笔者体会，痹证查“抗‘O’、类风湿因子、血沉”等对中医辨证施治无任何影响。不仅如此，绝大多数西医检查都无法或不应该影响中医传统的辨证思路，甚至包括恶性肿瘤在内，笔者见过许多治疗癌症的病案，有用清燥救肺汤治愈“燥热犯肺”型肺癌的，有用五积散治愈“寒湿痰瘀互结型”盆腔恶性肿瘤的，并不因为西医查出肿瘤就“活血化瘀，软坚散结”。如果表面貌似中药治疗，实则却是西医思维，别说治愈了，是否会见一点效果都很可疑。所以传统中药要与传统辨证结合才能成为一把锋利的武器。它们相互间的磨合已达数千年，早已非常默契。中医几千年来没有西医检查，也代有名医，甚至出现华佗、扁鹊、仲景这样的神医、医圣。所以，既然西医检查对中医证治无帮助，为节省篇幅，以后的病案中西医检查将会尽量删减，但绝对不会影响大家对相应方剂的学习。中医四痹既可见于风关，亦可见于类风关中，治疗时应以中医四痹分型为依据。不过，“类风关”多肢端小关节变形，通络药应加得重一些，活动受限亦更多见，笔者喜加用木瓜，以上仅供大家参考。

4小青龙汤

【组成】生麻黄9g炒白芍9g细辛6g干姜6g炙甘草6g桂枝9g法半夏9g北五味6g【主治】外寒内饮证。恶寒发热，无汗，胸闷喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮者。【病案】陈某某，男，64岁，1999年1月6日诊。有咳喘宿疾，近3月来咳嗽喘闷痰多，且增大便秘结一症。大便1周至十余日一行，尚需口服果导片导泻。近1月来虽服果导片，亦不能便，常需灌肠或服泻下中药方可便出。屡经泻下后觉腹冷下坠，气短难续，而数日后又复便秘，患者深以为苦。刻诊：大便已6日未行，腹胀纳差，时有嗳气，头晕气短，咳嗽阵作，痰多清稀，舌淡苔薄白，脉弦滑。辨证为寒饮内停，肺失宣肃，大肠传导失司。治以温肺化饮，肃肺通腑。予小青龙汤加味：麻黄、五味子、白芍各9g，桂枝、干姜、半夏各12g，细辛、炙甘草各6g，炙紫菀15g。每日1剂，水煎服。服3剂咳嗽减轻，大便畅通。继服3剂咳嗽基本控制，饮食如常，大便保持每日1次。嘱其服金匮肾气丸、通宣理肺丸以巩固疗效（笔者注：药物组成有紫苏叶、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、黄芩，功可解表散寒，宣肺止嗽），并注意多食新鲜蔬菜。随访至1月23日便秘未再作。（摘自《山西中医》）【分析】患者久有咳嗽喘闷痰多，后才见便秘一证，而且还挺严重。这两者有关联，还是完全独立的两个病呢？显然，前面的中医是按两个独立疾病去治疗的，用泻下剂专门通便。似乎有效，但屡治屡发，反而新增“腹冷下坠，气短难续”。这样下去可就麻烦了。一味地强行泄泻致伤脾胃阳气（大多数泻下药为寒凉）。患者不得不考虑换一个新的医生。西医治疗方法基本上已经标准化了，再去治还是按以前的方法，只得换一个中医，遂到该案作者处求治。作者判断这二者很可能是相关联的，因为肺与大肠相表里，肺病失于肃降很可能导致大肠腑气不畅。笔者在临床上也有这样的体会，感冒，尤其是风热感冒的病人，有一部分会出现感冒后大便明显不够通畅，虽然还不至于便秘。而且这种大便不畅无需特别处理，感冒一治好，大便随之就顺畅了。感冒者，肺卫受邪。看来肺与大肠的这一层关系是确确实实存在的。该案作者推测这二者有联系，但先不治便秘，而先治肺病，在此案中是可取的。因为本来肺病日久在先，若便秘为肺病所致，治肺就是真正的求本了。幸好该患者便秘才6天，而其平时常常“1周至十余日一行”，应该还能撑个两三天，作者遂先以三剂治肺试探之。治肺如何着手呢？该患者肺系症状有“咳嗽阵作，痰多清稀”，又“舌质淡、苔薄白，脉弦滑”，其中痰多清稀而胸闷不显，是小青龙汤应用的关键症状。若是胸闷明显，可能二陈汤就更合适了（后面祛痰剂中将学到）。至于“腹胀纳差，时有嗳气，头晕气短”，病案不详，可能是屡下误治致伤脾气的虚胀，更可能以前宿疾时就有一定程度了，现在错误泻下更加重了。“脾为生痰之

源，肺为贮痰之器”，土虚又常不能生金，故凡见长期反复咳痰者，多不免还有脾胃的因素。既然考虑便秘是肺失肃降直接导致的，治肺是当务之急。若从脾胃根上治起，用参苓白术散的“桔梗上浮兼保肺”的思路，要考虑到“虚证难补”，取效较慢，便秘恐怕等不及了。所以作者几乎是用小青龙汤原方治肺，加了一个止咳而不碍邪的紫菀。方证切合，故效果很快，尤其是大便畅通得更快，并未用一味泻下的药物。可见，若见秘而泻，用的好像是“中药”，思路却仍然是“头痛医头、脚痛医脚”，不符合中医辨证论治的精神；或辨证不精，轻则无效，重则害人。无论中医西医，勤奋学习是根本，更是责任。该患者现症愈后，作者用治疗思路与小青龙汤很相似的通宣理肺丸，一方面考虑患者服丸剂较汤剂方便，另一方面是因为小青龙汤还未有成药销售，治法相近者可以代之。有学生跟某老抄方，老前辈说：“看看，这就是用的××方。”学生一看却不是。其实这位老前辈已经吃透了这个方，他用的是这首方的治疗思路。学方剂时，学方中所寓之法比记方剂本身更为重要，而不可拘泥于方中药物。如地龙若仅取其通络，则可用全蝎代之，药虽已变，法并未变。至于作者用金匮肾气丸扶正固本以善后，笔者持保留意见。气虚固然存在，却并无肾气虚表现。腹冷下坠，正是误泻伤脾、脾阳不足、中气下陷的表现，可以考虑用参苓白术散或补中益气汤加减，自制丸剂调理。无制丸服务的地区，加减调整药物后，可采取两日一剂或三日一剂煎汤，如此调理一月。此患者必有虚，扶正善后应是必然措施，否则极易复发，切记。

5止嗽散

【组成】桔梗9g荆芥9g炙紫菀9g炙百部9g白前9g生甘草3g陈皮6g【主治】风邪犯肺证。咳嗽咽痒，咯痰不爽，或微有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓。【病案】胡某，女，5岁。咳嗽阵作5天。咳甚痰鸣，伴流涕、低热，口微渴。舌质红，苔薄黄，脉浮数。经口服阿莫西林胶囊、小儿速效感冒冲剂、急支糖浆等药效果不显。脉搏100次/分，肺中闻及少许痰鸣音。西医经各项检查诊断为急性支气管炎。中医诊断为外感咳嗽（风热咳嗽）。处方：荆芥、贝母、白前、薄荷、瓜蒌各8g，紫菀、百部、陈皮各10g，桔梗、甘草各6g。3剂，水煎服。服药1剂后咳嗽减轻，3剂痊愈。（摘自《陕西中医》）【分析】患儿咳嗽、流涕、发烧才5天，当地没有发生流行病，判断感冒是没有问题了。作为仅5岁的孩子，仅有模糊判断能力，口仅“微渴”，是不是真的有口渴暂不考虑。当时详情不明，不知何种感冒。经中、西药治疗乏效后，当前当辨为何证？发烧很低，感冒转为纯里热证可以排除。而所有类型感冒均可能低烧。心率100次/分，对于5岁小儿而言算不上脉数。脉浮进一步加强了表证仍在的可能。痰的有无、多少均不是鉴别各型感冒的依据。“舌质红，苔薄黄”，又未提及出汗，苔也不腻，能排除太阳中风证、风寒兼内湿或外湿等。未再提及口渴，鼻、咽、大便干未知，但绝非干咳（明显痰鸣音），若再结合季节，燥邪感冒也应该是可以排除的。从目前仅有的资料来看，余下可能的风寒或风热表证均有可能，且已部分入里化热（单纯的表证是不可能舌红的）。表证应占主要因素，因为体温不高，也没说痰黄、小便黄、口渴很明显等里热证据。从该案作者作出的中医诊断看，咳嗽不但肯定还有，而且还是最突出的表现，感冒常见的恶寒、发热、头痛、鼻塞等反而不明显，故表邪确亦不重。治疗以咳嗽为主症、恶寒发热不显的感冒，教材上有两个方：止嗽散和桑菊饮。前者适于寒热病性不显的，后者适于风热的。在本案风寒、风热无法确定的情况下，选止嗽散较为合适。可否原方照录呢？本案还有一个因素，有入里化热的征兆。对于表证兼入里化热，仲景有两方：大青龙汤、麻杏石甘汤。教材上还有两方表里同病：银翘散、防风通圣散。上述几方对于表证兼里热都是表里双解，并不顾忌寒凉的清里热药会否妨碍表邪发散的问题。这时候解表药应该如何选择呢？笔者认为，原来到底由何种表证转化而来不必追究了，可选辛凉解表药，毕竟不会助里热。辛温解表药也可选，但清里热就要选择专门的寒凉清热药，而不是药性偏于寒凉就可以了的。或者用非常平和的辛温解表药，如荆芥、防风、紫苏等也行。此案可以考虑的治疗思路是，以不碍邪的止咳药为主，

配伍较平和的解表药和凉性的化痰药（里热表现就一个舌红，故凉性的化痰药就兼能对付了）。用止嗽散加减比较接近。作者正是以止嗽散为基础，加了一味辛凉的薄荷以助荆芥、白前解表，凉性的贝母、瓜蒌以助白前、桔梗、陈皮清热化痰。全方用了两个不碍邪的专业止咳药——紫菀、百部，且贝母、白前、桔梗、陈皮、甘草等均兼止咳作用，明显是以止咳为首要考虑的。全方思路清晰，轻重分明，效果非常迅速，改变了中医“慢郎中”的印象。中医疗效迅速，甚至明显优于西医疗法的例子甚多，随着大家看名医经验集多了，这种印象会越来越深的。

6桑菊饮

【组成】桑叶10g黄菊花5g杏仁6g连翘5g薄荷（后）5g桔梗6g生甘草3g芦根20g【主治】风温初起。咳为主症，身热不甚，口微渴，脉浮数。【病案】罗某，男，36岁。2004年7月5日诊。因咽痒咳嗽反复发作3个月，加重5天伴胸痛不适前来就诊。3个月前因饮酒后复感外邪，出现咽痒干咳，有时能咯出少许白痰。曾先后予西药咳必清、中药止咳化痰治疗，反复未愈。5天前因吸烟饮酒后咳嗽加重，出现咽痛作痒，因痒致咳，有时呈阵发性呛咳。干咳少痰，咯痰不爽，昼夜均作，夜间更剧，咳甚时面红目赤，目胀，甚至呕恶，咳时牵扯左胸疼痛不适。无胸闷气逼，饮食正常，大便偏干，小便通利。舌偏红、苔薄黄、少津，脉浮数。西医诊断为喉源性咳嗽。中医证属风热侵犯咽喉，肺气郁闭，失于宣降。治拟疏风散热，清热利咽，宣肺止咳。药用：桑叶10g，杭菊花12g，桔梗6g，前胡、连翘各10g，芦根15g，牛蒡子10g，蝉蜕、薄荷各6g，瓜蒌皮、枇杷叶各10g，生甘草6g。上方3剂后，咽痒干咳明显好转。再服5剂后，患者诸症消失而痊愈，随访半年未再复发。（摘自《辽宁中医药大学学报》）【分析】患者有明显感受外邪病史，继而遗留了以咽痒致咳为主的疾病，本次饮酒后正气不坚，致再次触发。虽“干咳少痰，咯痰不爽”，但显然不是燥邪所致，因发生在湿润的春季4月份。有不少疾病的症状在夜间加重，可能与人体在夜间阳气渐衰，抗邪能力下降有关。“咳甚时面红目赤，目胀，甚至呕恶，咳时可牵至左侧胸部疼痛不适”，这是咳得厉害时的常见表现。若气血不足的人，不是咳得整个面红，而是咳得上眼睑或整个眼球发红。胸痛有时为咳得两侧一起痛，总之只是说明咳之剧烈。这时候呕恶感也是可见的，有的医家讲是因为肺经“还循胃口”有关，肺气咳逆牵动了胃气上逆。“无胸闷气逼，饮食正常，小便通利”，表示内在脏腑尚安，邪应仍然在表。大便偏干示略有不畅，任何肺失宣肃者均可能发生（小青龙汤案中已有述及），不一定是火热伤津或阴血精亏。舌仅“偏”红，并不一定真的红，对酒客而言就更不考虑了。从“苔薄黄少津，脉浮数”可以判断是风热。其他感冒若入里化热或兼里热，也会苔黄，而本案舌红不显，小便、痰俱不黄，故可排除入里化热。舌面少津，又干咳少痰、咯痰不爽，故津伤是存在的，可能为风热致咳日久所致。由此可判断本案为风热轻证（不发烧，亦不恶寒，仅咽痒脉浮），其中以咳嗽为主症，略兼津伤。既是风热轻证以咳嗽为主，显然用桑菊饮正合适，对津伤可略加不碍邪的养阴生津药，如玉竹。虽然方中芦根、桑叶本可润燥生津，但若来诊这两天有痰，且咯出不爽的话，仅这两个药无助于润滑气道使痰咯出。因咳甚剧，除方中桑、桔、杏、草以外，最好再加一两味不碍邪的专业止咳药，或加重方中桔、杏用量亦可。咽被咳痛，虽不是肿痛，加点利咽药也是可以的。不宜通过加重方中薄荷来利咽，因风热很轻，薄荷发散力却有点偏峻，可以用牛蒡子、蝉蜕等。痰甚少，桔梗本可以祛痰，可不再加其他祛痰药。作者以桑菊饮去杏仁，虑其小毒？不过此药常规剂量两个星期内都是绝对安全的。加了凉性的前胡、枇杷叶加强止咳降逆作用，并与瓜蒌壳化痰。牛蒡子、蝉蜕利咽止痛，前者还兼润大肠治大便偏干。全方思路清晰，一目了然。3个月的顽疾，中药数剂奏功，不可谓不捷。笔者还是觉得可以加一点不碍邪的玉竹或南沙参，仅供大家参考。有人或问，风热很轻，何咳之剧？从临床来看，咳之轻重、有无，与外邪轻重并无直接关系，各型感冒均是如此。若要强行解释，只能说与个人体质有关吧。同样的天

气骤变致多人感冒，有的表现为风寒，有的风热，有的风寒兼外湿，有的干脆以风邪为主，应该说，是体质不同造成的。将来学十枣汤症，水饮流溢，症状极其复杂多变，单个病人不可能全有，但病机治法相同，都应该是这个道理。

7银翘散

【组成】连翘15g银花15g桔梗6g薄荷（后）6g竹叶4g生甘草5g荆芥穗4g淡豆豉5g牛蒡子8g芦根30g【主治】风热感冒重证或温病初起。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。【病案】汤某，男，12岁，10月6日初诊。半日前突感发冷，发热，头痛，体痛，小腿肌痛，有少许汗，口渴，食欲不振，二便正常，面色潮红，眼结膜充血，苔薄白，脉浮数，体温39℃。血清镜检：钩端螺旋体阳性。中医诊断：伏暑型卫分重证。治当辛凉透邪解毒，予银翘散：银花17.5g、连翘17.5g、薄荷10.5g、竹叶10.5g、桔梗10.5g、生甘草7g、淡豆豉10.5g、牛蒡子10.5g、荆芥穗7g、苇根35g。一剂后，发热、头痛减轻，食欲增进，余症消退，苔薄白，脉数，体温37.2℃。再予竹叶石膏汤以清热生津，益气和胃：竹叶10.5g、生石膏14g、麦冬10.5g、姜半夏10.5g、炙草10.5g、生大米17.5g、党参10.5g。又一剂，脉静身和，体温37℃。（摘自《米伯让先生医案》）【分析】患者有汗少许，但脉非浮缓，非恶风甚，排除太阳中风证汗出，苔非滑腻，排除水饮汗出。若此前并不出汗，感冒致出汗就只有风热了。“突感发冷，发热，头痛”说明了是感冒。又“脉浮数”，至此判断为风热感冒已无疑了。风热可有汗可无汗，可渴可不渴，苔可薄白可薄黄，要注意这些都不是判断风热的关键点。此案苔薄白反能肯定风热尚未入里化热，若薄黄则须舌不红、小便不黄才能下此结论。“体痛”，凡表邪较重、壅遏肌表经络者皆可发生。“小腿肌痛”、“眼结膜充血”为钩端螺旋体病常见症状。胃“食欲不振”是感冒常有的，估计与肺胃直接有经脉相连有关。“面色潮红”可能为高热所致（注意高热不等于里热证，高热只是个症状，任何表证重者都可以发生），幸能出小许汗，不是里热遏伏的危险病情。从纯中医辨证而言，本案算是很典型的外感风热重证了（高烧、体痛示较重）。“小腿肌痛”从中医角度，其病机可与“体痛”相同，外邪壅遏肌肤，不通则痛。“眼结膜充血”为肝经风热常见表现，仍是风热，只不过治疗时需加一点明目药物即可，所以不必考虑其有钩端螺旋体。一般而言，传统中药功效的总结与描述，所用词语乃是针对中医思维中的病机概念。如，发现麻黄“宣肺平喘”功效是因为它能处理中医眼中的“肺气失宣”证。所以，在中医辨证思维指导下去选中药，才能够比较好的重复前人的疗效经验。有些中医习惯上公认的病机概括（即“辨证”）也有可能与真正病机不符，还是应该按历来形成的药、证对应的思路去选药。这就好比某人喜欢吃草莓，我们中医历来推断其病机可能是此人天生口味偏好草莓，来做客时即以草莓招待之，客人果然高兴，用药目的良好达成。而有人用中医思路辨了证后，却用现代药理研究结果去开“中药”，看似科学，反而可能无效。比如另一人用几可乱真的、模仿天然草莓口味的饮料去招待这个客人，客人却不真的高兴。问题在哪里？这就是用中医思维辨证却用西医思维开药的尴尬。虽然这次中医病机概括不幸错了：喜吃草莓的真相是，这人极爱着的一个人以前经常采草莓，睹物思人。可按历来习惯开药后，效果却对了。某味中药正是因为治好了中医思维下的某个证，才以此为基础作相应的“功效”总结。中药的功效叙述可不是独立的，它完全依附于中医对疾病病机的理解。有痰就化痰，选功效记载为“化痰”的药；肝郁就理气，选功效记载为“理气”的药……按西医思维开“中药”不是不可以，但针对的疾病病理也应该是西医思维、方法下作出的，这时候的中药，它称为“原生态药物”可能更合适些，因为它不是在中医理论指导下使用，其所治疾病也可能与它以前在中医大家庭里常治的疾病完全不同。本案既然中医辨证为典型的外感风热较重证，用号称“辛凉平剂”的银翘散再合适不过。不要去想：“糟了，中药里面有哪些可以抗钩端螺旋体呀”？西医诊断结果绝对不要去干扰中医的辨证论治。再次强调，哪怕是面对肿瘤时，也要坚持用中医思维

去辨证和诊治的原则，只不过要增加一句医嘱：“药物只能试试，还是建议你去动手术”。这是为了在当前法律环境下的自保之举，并不是不相信中医能治好，实际上名医用中医方法治好确诊了的恶性肿瘤的例子极多。作者用的完整的银翘散原方，其中苦寒的银、翘药量稍有偏大，可能有碍发散，方中也没有再加特别的明目药物。一剂之后效果较为明显，但脉浮数转为脉数，是由纯粹的表热证转为纯粹而轻度的气分热（体温仅37.2℃）。在表之风热已转化干净，肝经风热不驻，眼中血丝消退。这个结果，可能是苦寒气分药多了一些的原因，反而引表邪入里（较大量的银翘、竹叶、芦根），也是因为气分药较多，里热刚形成但并不重。作者继用治疗气分余热、气津有伤的竹叶石膏汤，值得参考，毕竟里热并不重，此清热力度已足够。且稍配益气生津之品，对于里热易伤津耗气的特点，不但无须担心补药常虑的“闭门留寇”，还显得甚是稳当，结果效果很好，一剂而愈。只是本案已无脾胃症状，竹叶石膏汤中半夏是否还需保留，容再商榷。

8麻杏石甘汤

【组成】炙麻黄9g杏仁9g生甘草6g生石膏（碎、先）30g【主治】表邪未解，肺热咳喘证。身热不解，咳逆气急鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数。【病案】池×，1岁，1973年7月24日初诊。咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽，壮热，体温41℃，神昏嗜睡，口渴，便秘，舌苔焦黄，脉数。西医诊断：支气管肺炎。此乃风温犯肺，热甚痰阻，肺失宣降。治宜辛寒清肺，化痰定喘：麻黄、生甘草各2.4g，生石膏12g，杏仁、连翘各6g，花粉、栝蒌仁各9g，芦根15g，紫雪丹0.9g（研末送服）。一剂后，壮热减轻，体温39℃，大便未解，舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分，治宜清营凉血，滋阴清肺：元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9g，生地12g，生石膏、芦根15g，甘草2.4g，紫雪丹0.9g，神犀丹（分研送）。服一剂，气息稍平，壮热再减，神志已清，能吮乳，便溏薄黑粪。唯脐区按之灼手，舌苔薄黄，脉仍数。邪热已清，阴液未复，病已转机，上方去紫雪丹、神犀丹，加知母4.5g，滋阴养液以善后：生地12g，元参、麦冬、银花、鲜石斛各9g，知母4.5g，梨汁、荸荠汁各一匙（分冲），生甘草2.44g。5剂后病愈。（摘自《浙江中医药》）【分析】“咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽”，由鼻煽可知痰量甚多，阻塞气道很厉害（若因喘致鼻煽，倒不一定有痰的因素）。1岁小儿，有痰也咳不出来，量多时，西医必须吸痰，虽然吸痰本身有造成窒息的危险。“壮热，……舌苔焦黄”，绝对是里实热证了，而且确实很危急，以至于“神昏嗜睡”，此逆传心包之象!口渴、便秘为里热伤津所致。或问，便秘与壮热并见，是否为阳明腑实证（参泻下剂）？但若病机为此，同时见“咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽”者却极少。阳明腑实证还有腹痛胀不可触碰。症状出现的先后，也往往有鉴别的意义，本案咳嗽发烧应在便秘之前，惜具体情形记录不详（这是抄方与分析病案最大的区别，二者宜互补。抄方一般断断续续，不知道老师的某些治法用药有没有效，而精选的病案一般都有疗效的详细记载，我们可以选择有效果的来重点学习）。综合而言，主症在肺，这是一个肺热壅盛证。痰应该较多，更可能是个痰热壅肺证。本证以热为主（高烧至41℃），心为火脏，同气相求，以至于心主神志出现严重失常（神昏嗜睡），并不奇怪。此案证情较复杂，要照顾的面多。若对成人而言，任何里实热证继发便秘者，若便秘严重，腹部不适很明显的话，均宜先用以泻代清、釜底抽薪的方法为主，再兼顾其他。若便秘未致大腹症状，按之又明显无坚硬包块者，便秘只需作为兼顾的对象。本患为一昏睡婴儿，不能得知。以泻代清非有把握者不用，一不慎便损伤脾胃，从保险起见，以直接治本为主，可兼治便秘。且本案津伤明显，兼补阴津，一般的热性干燥便秘还可自通。治疗思路大致是清化痰热为主，并宣畅肺气、止咳平喘、开窍醒神、养阴生津。最不宜忘的，小儿神经系统发育不健全，一高烧便易抽搐，多有几次还会损伤智力，故止痉之药恐须预防性使用。要兼顾的方面过多，倒无一个十分典型之方与之配。麻杏石甘汤、射干麻黄汤、清气化痰丸，均可以其为基础再行加减调整。从用药来看，作者以麻杏石

甘汤作为基础方，清、宣肺热以平喘止咳（宣肺者，因于鼻煽，喘憋之甚也）。加连翘、天花粉、芦根助清解实火，天花粉、芦根并生津。加瓜蒌仁清化热痰，并润肠通便。加紫雪开窍醒神，化痰止痉。面面俱到，但有主有次。不过，生津而不滋阴，力稍弱，继发通便力亦稍弱。因病情危重，仅予一剂，以便及时调整。服后有部分效果，但新见“舌上及上颚起泡”，看来有严重的腑气不降，导致火气上攻难解。作者遂配增液汤（玄参、麦冬、生地）以加重养阴、清热力量，加神犀丹以增清热、开窍、醒神力量。患儿神志遂清，竟思吸乳。壮热再减，大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黄转为薄黄。它症多消，病已挽回，以大剂养阴生津之品并续清余热以善后，得收全功。

9柴葛解肌汤

【组成】柴胡6g葛根9g生甘草3g黄芩6g羌活3g白芷3g炒白芍6g桔梗3g生石膏5g大枣2枚生姜3片【主治】感冒风寒，郁而化热证。恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪。【病案】夏×，9岁，1984年7月16日就诊。发热7天，初起微恶风寒，继则发热渐增，汗出不解，体温39～40.5℃，头痛神烦，鼻干口渴，舌红少津，苔薄黄，脉浮洪数。西医诊断为病毒性上呼吸道感染，静滴红霉素、氢化可的松等药，体温不降。中医辨证为寒郁化热，内传阳明，故从阳明经治，用柴葛解肌汤加减：柴胡、黄芩、知母各10g，葛根12g，生石膏50g，羌活、白芷各7.5g，薄荷、甘草各5g。连服2剂，体温平复，诸症悉除。（摘自《新中医》）【分析】患者初起感冒无疑，后由表入里化热，表证很可能已消失。虽有“脉浮洪数”，但洪脉本带浮象，仅据此一点决不能判为表证仍存。从诸表现来看，倒符合清热剂中白虎汤的“大热、大汗、大渴、脉洪大”的辩证要点（见清热剂中）。病案资料欠详，从行文语气看，该患出汗与口渴的程度均不是很厉害，但并不影响作出气分实热证（即阳明经证）的诊断。至于“头痛神烦”，高热者本可能见之，无所特指。只是，单纯气分热盛证可大渴，鼻干却少见，现在又不是秋冬，似乎是肺经更受累的迹象。治疗思路大致是清热泻火，生津除烦。多数清热泻火药都入肺经，故亦不用考虑归经、引经等问题了。白虎汤应该挺合适，“脉浮”可等服一两剂后再看情形决定。作者亦判断是热在阳明，但选方却为柴葛解肌汤。观其用药，却也可理解为在白虎汤基础上进行的加减，因为石膏、知母、甘草都有了，仅较次要的粳米没有。柴、葛二味均可为高烧时退烧治标之药，尤其是感冒高烧（感冒发展而来之高烧亦可考虑选用）。在本案中此二药用量都偏小（与治疗感冒性高烧比较而言），应该是作为“考虑选用”的范围，不是方中主药，但可防尚存少许风热的可能。从用羌活、白芷、薄荷三个解表药来看，作者确实疑虑表证可能未尽，而且羌活、白芷又可缓解头痛治标。黄芩善走肺经，以助石膏、知母清热泻火。尤其生石膏量大，作者以清热泻火作为主要考虑方向是毫无疑义的。本案用药效果干净利落，仅2剂便诸症悉除。然而表证是否确实存在？笔者认为，若初起即有头痛，至今未见消除，则可能是表证未尽的一个有力证据。从用药后疗效来看，表证存在的可能性还是比较大的。但在苦寒泻火占绝对优势的方中，有几味少量的解表药会产生多大的干扰，尚不得而知。

10升麻葛根汤

【组成】升麻6g葛根15g生白芍6g生甘草3g【主治】麻疹初起，疹出不透，身热恶风，头痛身痛，咳嗽喷嚏，目赤流泪，口渴，舌红，脉数。【病案】林某，女，37岁，5月20日初诊。2天前感脸部微痒，翌日出现粉红色皮疹。脸上散在皮疹，粟米大小、色红、抚之碍手、略痒。伴目赤头痛、咽干喜冷饮、大便干结、溲黄。舌尖红、苔黄、脉滑数。用升麻葛根汤加味：升麻、葛根、赤芍各15g，生甘草、桑叶各12g，蝉衣、丹皮各10g，野菊花20g，3剂，水煎服，嘱忌食辛辣刺激食物。服药后症减大半，效不更方，原方续服3剂，疹消颜净，随访3个月，粟疹未发。（摘自《实用中医药杂志》）【分析】麻疹多患于小儿，现代预防接种

及时，已很少，近几年病毒变种有发生于成人的个案。按理说本方已无多大用武之地。但若搞清了本方的疗病机理（邪初犯表可透散，兼热毒者配合以清热解毒），也可以用于病机相似的其他疾病。本皮肤病患者起病较突然，无反复发作病史，应不是里病现于肌表，且“脸部微痒”肌表症状表现在先，两天后才出现一派表、里兼有诸症，属邪从肌表犯里当无疑义。“痒自风来”，至此风邪在表基本确认。“咽干喜冷饮、大便干结、溲黄……脉滑数”，部分已化为里实热证，且里热伤津已较为明显。风热犯及肝经，故“目赤”，表证仍在故“头痛”（单纯气分热证头痛者少，表证不解头痛者多。此为大约估计，结合它症考虑则可加强佐证力度）。综合分析，为风热为主兼里热之证。治疗时要考虑皮肤科的用药规律，痒要疏风，表邪所致的皮疹要透疹，疹色红得明显的要凉血活血，疮肿大而坚硬的要理气、活血、软坚三法配合（这一点本案中不存在）。皮肤病之热邪多喜用清热解毒类药，还常用清热燥湿药或渗利湿热药，清热泻火药用得少。故本案治疗应考虑的方面有疏散风热、透疹止痒为主，清热解毒次之，活血、养阴生津再次之。有热性便结，寒下药略加一点也无妨。本案本已很燥，清热燥湿药或渗利湿热药暂不考虑，可以考虑用疏散风热兼透疹、养阴的升麻葛根汤加减，也可以疏散风热兼清泻里热的防风通圣散加减（见和解剂中）。作者用升麻葛根汤加减。升、葛、蝉三药既疏散风热又透疹，桑叶助散风热并疗目赤，赤芍、丹皮既清热凉血又活血（疹色红），野菊花为皮肤病中常用清热解毒药，生甘草助清热解毒。主药都有了，养阴生津、寒下药未用，但不是主要治疗方向。结果用药效果非常快，而且干净彻底，未再复发。案中服药期间“嘱忌食辛辣刺激食物”，为皮肤病医嘱常识。不仅如此，一切江鲜海鲜、鹅肉羊肉等发物，均不宜食，也不宜接受过多太阳直射，及暂停各种化妆品的使用等等。

11败毒散

【组成】柴胡9g前胡9g川芎9g枳壳9g羌活9g独活9g茯苓9g桔梗9g生晒参（泡）3g甘草3g生姜2片薄荷（后下）3g【主治】气虚之人外感风寒湿。憎寒壮热，头项强痛，肢体酸痛，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，舌淡苔白，脉浮而按之无力。【病案】患儿4岁，发热4天，伴有头项强痛，鼻塞流涕，喷嚏时作，咳嗽痰白，肢体酸痛，曾呕吐数次，胃纳减少，大便稀软。患儿平素易出汗，且经常患感冒。查：舌尖稍红，苔薄白，咽红，脉浮数重取无力。体温38℃。辨证：感冒（体虚外感，偏于风寒）。治当益气解表，宣肺散寒，处方：柴胡6g，前胡6g，川芎6g，羌活4.5g，枳壳4.5g，茯苓9g，桔梗6g，薄荷4.5g，人参2g，双花12g，连翘6g，荆芥6g，甘草2g。水煎服，每日1剂，分2次服，连续服用3剂。二诊：服药后热退，头痛身痛等症俱瘥，但仍时有咳嗽，出汗较多。处方：人参2g，枳壳4.5g，茯苓9g，浮小麦9g，桔梗6g，前胡6g，陈皮6g，双花12g，连翘6g，甘草3g，水煎服，每日1剂，分2次服，连续服用3剂。三诊：诸症皆愈。嘱家长多带小儿在户外活动，注意平素增减衣被宜适度。（摘自山东中医药大学方剂教研室资料）【分析】患儿感冒是无疑了，无须赘述，关键是何型。“平素易出汗，且经常患感冒”，又脉“重取无力”，素有气虚是肯定的。这次反未见汗，染风寒后寒邪收引腠理所致。“舌尖稍红，苔薄白……脉浮数”，初步判断是风寒部分入里化热，但里热还很少（因“痰白”、“苔薄白”）。若本次有汗，只是漏写或漏问了，那“舌尖稍红，苔薄白……脉浮数”就高度怀疑是风热感冒了。“头项强痛，鼻塞流涕，喷嚏时作，咳嗽……肢体酸痛，曾呕吐数次，胃纳减少，大便稀软”则是除燥邪感冒以外其他各型感冒都可能见到的。其中“曾呕吐数次，胃纳减少，大便稀软”类似西医概念中的胃肠型感冒，中医认为与肺经“还循胃口”、肺与大肠相表里等有关。综合看，本案为风寒稍化热兼有气虚之外感证。治疗思路大致是，疏散风寒为第一，益气扶正次之（若正气内馁，药难奏功。此时益气辅之，无闭门留寇之嫌）。解头痛、通脉、止呕、化痰止咳更次之，不用或可，用之更佳［对应“头项强痛”、“肢体酸痛”、“呕吐数次”、“咳嗽痰白”等症，分别可考虑羌活(太阳经头痛)，桂枝，生姜，前胡等］。方用败毒散加减最宜，各方面所需的

药物正好都有。作者用败毒散，发散药物中柴胡、前胡、薄荷、银花、连翘均为辛凉发表药，仅较平和的羌活、荆芥为辛温发表药，总体上药性偏凉，可能是考虑表证已部分化热了。全方药量对4岁小儿而言稍稍偏大，发散药物较多，表邪各症状解除很快，效果很好，但也带来了“出汗较多”的副作用，气虚之人发散时更易如此。表证基本已尽，可益气固表止汗为主，兼除余邪及止咳。作者以人参、浮小麦益卫固表，保留银、翘、前胡散邪，保留桔、前、枳、苓并加陈皮以止咳化痰，病情痊愈。若按成人论，后当扶正调理，以治其平素出汗和易感冒。但4岁小儿，其他方面尚可，尚属“纯阳之体”，只要加强“户外活动”以增强体质，自我康健亦大有望。“注意平素增减衣被宜适度”，可以减少感冒发生的机会和吃药的次数，对小儿的长远发育是很有好处的。

12再造散

【组成】炙黄芪6g生晒参（泡）3g桂枝3g炙甘草1.5g制附片（先）3g细辛（先）2g羌活3g防风3g川芎3g煨生姜3g大枣2枚赤芍3g【主治】阳气虚弱，外感风寒。恶寒发热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语言低微，舌淡苔白，脉沉无力，或浮大无力。【病案】庚寅张季端殿撰夫人体虚难眠，延余诊视，脉沉细，用温补药数服而愈。嗣后感冒风寒，渠以为旧症，用参、芪等药服之以致沉重，复延诊视。脉紧无力，知为虚人外感，治以再造散加减，解邪和中之剂。服之寒战，似药不合，渠言奈何?余复诊之脉动，言时发汗以姜白糖水饮之助气。夫人胞叔杨子琛明府知医，信余力盲不错，药邪相争，故寒战耳。张留余俟之至十点钟时，果汗而愈矣。（摘自《许氏医案》）【分析】该患者前患“体虚”、“脉沉细”之失眠，且为用“温补药数服而愈”，可见其素体本有气虚。未言经常反复畏寒，脉不迟，后又习惯性地用补气的“参、芪”等药，且本次病脉为“无力”脉，皆提示是气虚而非阳虚。言其暂愈者，气虚之人非“数服”可解。因病未除根，它日必又有其他不适出现。后果然又现不适，以为气虚旧疾复作，又用参、芪等纯温补药而反加重。从行文语气看，不可能仅凭“脉紧无力”，就“知为虚人外感”，必须有明确受风寒病史，又脉紧，从水平高的医生看，判断感冒是肯定不会错的。既有素体气虚，现症又见脉无力，故断为气虚外感，且应是风寒型，因“脉紧”。气虚外感用参、芪补气并无错，如败毒散，但一味地温补而不发散，便会造成“闭门留寇”，故病反加重。作者采用发散风寒与温补阳气并举的再造散治疗，是否需要其中的附子呢？不需要。但值得一提的是，凡风寒或风寒湿感冒，只要未化里热、或未兼里热，用温里或补阳药都不妨碍，尤其温里药更不忌，且还可能增强发散之力。故此案中风寒仅兼气虚，无明显阳虚而用附子，加之亦可，不影响总的治疗方向的正确性。不料服之反而打起寒战，作者复诊其脉（在其他无甚改变的情况下，脉象可能提供点什么），发现“脉动”，即短促有力也，结合药后寒战表现，乃阳气得助，与表邪斗争剧烈。但药尚欠力，“脉动”为阳气欲出不得出之象。仲景《伤寒论》中用桂枝汤也有“脉促”的，与此类似，仲景则继续用桂枝汤。这是邪正相争的关键时刻，天平随时可能向任何一方倾斜。作者急以姜糖水以助汗力，果然再剂而汗出邪解病愈。此案的一个很重要的启发是，在辨证、用药确实比较有把握的情况下，出现意外反应或者病情无动于衷时，不要惊慌失措，要仔细检查各方面病情变化，察明是佳兆还是恶化，不能轻易地立即推翻之前的思路。曾有一人治一典型太阳中风证，予桂枝汤，不料竟不效，甚为诧异。详询之，又检查药渣，竟误以肉桂代桂枝。改用桂枝后，一剂而效。还有一人以黄芪为主药疗一病，也是意外不效。再三详询，才知当地黄芪多是伪品，换之以正品，亦得速效。可见用药不效，可能并非用药之过。是辨证有误？或药力不及？或先后失序？还是比例失当？煎煮有误？甚至于药铺不可靠？或起居有乖？均须冷静查对，只要基本功扎实，不可慌了手脚，先就把自己否定了。当然，也不可出自本能地要推卸责任，而忘记了一项一项查找原因。

13加减葳蕤汤

【组成】玉竹9g葱白6g桔梗5g白薇3g淡豆豉9g薄荷5g炙甘草1.5g大枣2枚【主治】阴虚复感风热证。头痛身热，微恶风寒，无汗或有汗不多，咳嗽心烦，口渴，咽干，舌红，脉数。【病案】李某，男，35岁，1998年10月28日就诊。主诉发热7天，体温持续在37.5～39.7℃之间。曾口服康必得、感冒清热冲剂、阿莫西林、APC等药，并静点青霉素、头孢噻肟钠，均不效，刻下体温38.3℃。症见：发热无汗，微恶风寒，头身疼痛，口干，舌红少苔，脉浮细数。给予加减葳蕤汤，另加太子参，葛根，生石膏，知母，防风，以增强养阴益气，解表退热之效。患者仅服半剂，即有周身汗出，体温降至37.2℃。1剂后，热退身凉，体温正常。服至3剂，体质恢复如常。（摘自郝氏病案资料）【分析】患者“发热无汗，微恶风寒……脉浮”，必是感冒无疑了。何种感冒呢？仅是微恶风寒，且口干、脉数，基本上可以判断为风热，不算是很典型。毕竟“口干，舌红少苔，脉浮细数”组合的话又是非常典型的阴虚内热的表现。但既兼里热，表邪也不重，选择辛凉解表的风热药治疗不会有问题。整个病情应该说是比较简单的，轻度表证兼阴虚内热。治疗可以温和疏解为主（阴虚之人防过汗），辅以养阴清热。可能的话，加桂枝疏通经脉（针对“头身疼痛”），头痛明显的可加各分经止痛药。最理想的基础方当然是养阴而不敛邪的加减葳蕤汤。作者用此方“加太子参，葛根，生石膏，知母，防风，以增强养阴益气，解表退热之效”，虽增石膏、知母之寒，但葛根、防风可助解表之力，发散是没有问题的，惜不知用量。方证很对应，西药难除之顽症，服后竟应手而效。

至此本章结束，不知大家是否已充满了对中医的信心。切不要以为本书这些病案都是特例，是医生碰巧治好了就把它记下来的，绝不是的！本书的每个病案都是临床上很常见的例子，病人还是那些病人，好中医脉络清晰，而在有些“中医”眼中却迷茫难以捉摸。名医没有天生的，没有哪个名医的医术不是努力学习得来。一定要打好中医各门基础课的基本功，然后细致踏实地每年将一本病案看三遍，数年之后必发现有大的进步，相信经过自己的努力奋斗，你们能够成为一个人人尊重的真正的中医，而不是头上加上引号的，在此与大家共勉。

泻下剂

第二章泻下剂

适合以泻下为主法治疗的有：实证便秘、虚证便秘的治疗前期阶段、老百姓说的“上火”后致便秘者、严重的水饮或怪痰等。本章方剂的基本配伍用药规律如下：（1）治疗便秘时——无论寒、热、虚、实，用大黄泻下都是最常用的。除热秘外，一般都还须配伍其他药佐助或佐制。如大便的确干硬，往往和芒硝配伍以软坚泻下；若有轻重不同的胀、满、闷等表现，常配伍枳实、厚朴以行气消胀；寒秘常加附子、干姜、细辛等以温阳散寒；气虚则配黄芪、党参；阴血虚配当归、首乌最佳；阳虚者肉苁蓉最佳。热性病中便秘作为兼证时，决明子、虎杖亦佳。习惯性便秘易犯长期泡服大黄的错误，慎之，当以养成定时排便的习惯为主，不效者再考虑辨证后服药。（2）治疗上火时——对于确属实证上火者（虽常伴便秘，却不致明显腹胀腹痛），本章方药常用为辅助药。上火致咽痛者，玄参、桔梗为主要药；口腔口角破溃者可以黄连为主药，锡类散配合外搽；牙龈肿痛者可以石膏、升麻为主药；目痛者可以决明子为主药；面部起小疹子有脓头者以大剂量苡仁为主药。（3）治疗水饮时——在辨证肯定，且对症治标与利小便相配合的方法效差或无效之后，才考虑用本章攻逐水饮方。而且往往只可暂用，不宜作为主要方法、常规方法。十枣汤若严格按照其使用方法与使用注意去做，对各种水饮都有程度不同的效果，对隐蔽水饮甚至可以根除，而且可以做到很安全。关键是要仔细叮嘱病人，不能自作主张不遵医嘱行事。遗憾的是，出于安全考虑，大多数地区都不卖甘遂、大戟、芫花。

1大承气汤

【组成】生大黄（后）12g厚朴24g枳实12g芒硝（冲）9g【主治】（1）阳明腑实证。大便不通，矢气频频，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足然濈汗出，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力。（2）热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数。（3）里热实证之热厥、痉病或发狂。【病案1】李士材治一伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳（注：足背动脉），大而有之，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰：“君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。”延诊之，若合符节（注：两半兵符完全相合方可发兵）。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶？（摘自《续名医类案》）【分析】古人病案以简略者居多，本案开头“伤寒”二字不必深究，关键是辨清现为何证。除非当前辨证存在疑问，不能肯定，可再详询起病之始因及疾病发展过程。询而仍不能详者，只好先试探性治疗，视病情轻重，开方先以半剂至三剂为宜。本案初看确似将夭之阴寒重证，尤其“六脉皆无”，使医生、家属都极易失去信心，一般会考虑避免开方而直接嘱其准备后事。李氏业医极为严谨，无论病之轻重，治愈希望之大小，咸细察之，以尽一己之责。从本案来看，医生仔细地诊察起了关键作用。我们诊病时也不可漏过任何线索，对病重者尤须如此，诊务繁忙时尤其不可草草了事（宁可限号也要对诊治过的每一个病人负责）。本案从“以手按腹，两手护之，眉皱作楚”来看，显属拒按之实证，是西医急腹症最常见的表现，如肠梗阻、肠套叠、胃肠穿孔、急性阑尾炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等。中医往往辨为寒秘或热秘之重证、寒凝气滞重证、肠痈、蛔厥、少阳阳明合病等。“按其趺阳，大而有之，乃知腹有躁屎也，欲与大承气汤”，这不但是李氏丰富的临床经验及由此形成的胆识，更为现代中医应该注意的是，切脉的三部九候之法并非已完全失去意义，尤其是寸口无脉的情况下，不可草率认定全身亦无脉。病人腹部大实证由伤寒表证逐渐发展而来，按仲景六经辨证的规律，极有可能是传入阳明而成腑实之证。取候阳明胃气的趺阳脉“大而有之”而非沉紧来看，当为热秘重证，而非寒秘重证。然而为何出现“口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷”呢？此因大实于内，阳气闭阻，不能外达所致（肝郁犯脾重证致身重、肢厥，其理同）。既是热秘重证，自当用大承气汤。然与前众医皆相悖，病家不敢取信。此时不可强求以促其服药。万一有误，死无葬身之地也!任何时候、任何病情，都不能给病人打包票，宁可病人暂时流失，名气出得晚一点。李氏请病家甚为信任的施笠泽一起诊断，甚可借鉴。证已辨无疑，选方恰当，果然效如桴鼓。【病案2】吴姓妇人，病起六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前亦不能辨，证颇危重。余曰：日中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜爆裂，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之：大黄四钱、枳实三钱、川朴一钱、芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲额顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下。亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分也。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然。（摘自《经方实验录》）【分析】本案若为单纯气分热盛证（或名肺胃热盛证、阳明经证），绝不会仅见头汗出。仅头汗出者，大约有五种情况可能导致：①进食时，此为生理现象；②上中焦火热上攻；③湿热壅遏；④饮邪上犯；⑤阳明腑实证。本案有壮热，可能是②、③、⑤之一。病起前即始便秘，胸不板结满闷，可排除②。并非身热不扬，也不脘腹胀闷及恶心欲呕，也非黏滞性便秘，又可排除③，则必为阳明腑实证中热夹浊气上攻清窍所致。“瞳神不能瞬”显示阴液大伤筋脉失养，正是仲景三急下证之一。惟“腹不胀满”似阳明腑实证中的调胃承气汤证。然而病确已急，不可缓攻，遂采用大承气与调胃承气二方之

义。调胃承气去甘缓之甘草，大承气将原来大黄和厚朴的用量比由1∶2调转为4∶1，减少消胀之力而突出泻下软坚之大黄、芒硝，并保留下气助推之枳实。全方考虑极为仔细慎重，不拘泥成方，适合临床灵活变通，竟一剂而愈。值得注意的是，危急病只能一剂一剂甚至半剂半剂跟踪观察，不可一次性开三五剂，谨记慎之。

2大陷胸汤

【组成】生大黄10g芒硝（冲）10g醋甘遂（研冲）1g【主治】结胸。心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。【病案】沈家湾陈姓孩年十四，独生子也，其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之：制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂，倘体不胜任，则咎将谁归？且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞硬而自痛。其甚者，或有“从心下至少腹硬满而痛不可近”为定例。今此证并未见痞硬，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰：服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治愈胸膈有湿痰、肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。（摘自《经方实验录》）【分析】该患者若仅从“脉洪大，大热，口干，自汗”而言，倒很像一个较为典型的气分热证。有里实热的同时见“右足不得伸屈”，却应大大警惕肠痈初起（大致相当于西医的急性阑尾炎）。因另见“口虽渴，终日不欲饮水”，可能含有痰、湿、水、瘀四种因素之一。又结合里实热较甚，且无狂躁等症，瘀血化热不可能。且见“胸部如塞，按之似痛”，胸部实邪阻滞无疑。湿热郁胸，最多仅见胸闷而已，故又可排除。单纯水饮夹热而至渴不欲饮者，热不易如此之高，且多伴小便异常，故又排除。虽不知案中苔腻否，脉弦、滑否，但由此已可推知存在痰热郁胸的情况。“大便五日未通”并不与此判断矛盾，但却也是肠痈初起的常见症。本案是分别存在上、下两个病机呢？还是二者本是一体关联的？若分两个因素考虑，则痰热郁胸致“胸部如塞，按之似痛”正可用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌），而肠痈初起则用大黄牡丹汤，是否可两方并用（两个因素看起来都不轻，恐不适于逐个击破）？若是上、下诸症为一体关联，同一病机，又是什么呢？湿热致肠痈者常见，痰热所致者似较罕见。若是笔者，必用上两方并用，先试探治疗一两剂，并密切观察。曹老考虑上部之痰多一些，认为“太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病”，决定“攻其湿痰”，用的大陷胸汤原方。不用小陷胸汤，可能是曹老原本怀疑似有“悬饮内痛”，用大陷胸汤既可用大黄、芒硝通腑并泻热，又可用甘遂使痰、湿、饮俱去。既然搞不清上、下诸症到底是痰、是湿或饮，干脆以毒猛之药一并去之，不用常规的祛痰、渗湿、化饮药一一对付了（甘遂有此之力，只是不易控制）。后又想到与《伤寒论》的原条文情况有所出入，关键是考虑患者“孩提娇嫩之躯”，甚为后悔。不料起效与预定相符，“燥屎与痰涎先后俱下”，更且“其余诸恙，均各霍然”。通腑、逐痰并用之方，仅一剂便达到了“上下双解”的目的。曹老谨慎之人，仍“复书一清热之方以肃余邪”，防一剂药难尽全功。曹老本欲治上为主，恰所用药物并可治下。此治使初起之肠痈一剂而散，实有新意与启发，可作为大黄牡丹汤的备选方法，只不过比大黄牡丹汤更难把握一些，更危险一些。艺高者或可用之以收速效，万一不测亦有能力挽回。

3大黄附子汤

【组成】生大黄（后）9g制附片（先）9g细辛（先）3g【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。【病案】李某，67岁，农民。入院前12小时

突然剧烈阵发性腹痛，由脐周延及右下腹部，痛时转侧不安伴汗出，呕吐多次，腹部胀满。无排气及排便，肠鸣音微弱。腹部平片显示：上腹部有充气胀大之肠管，并有明显液平面。诊断为“肠梗阻”。给予静脉补液加抗生素等保守疗法，并投大承气汤1剂，服药后除肠鸣音增强外，余证未减，腹胀腹痛反更加剧烈，患者痛苦，坐卧不安，呻吟不已。邀余会诊，症见患者面色灰白，腹胀如鼓，喜温喜按，按则痛缓，尿黄，便秘不出，舌红苔黄，脉沉紧。证属脾阳不振，寒滞冷积，患者年高体弱，其证为寒，西医保守疗法与大承气汤，使其阴寒更甚。中医诊为“腹痛，关格”，此时治当温健脾阳，攻逐冷积。予大黄10g（后下），制附子12g，莱菔子30g，大腹皮20g，急煎口服，并配合针刺双侧足三里，留针2小时，每隔10分钟提插捻转1次。尽剂后得矢气、排便，腹胀顿减，效不更方，又2剂。诸证悉除，调养出院。（摘自《陕西中医》）【分析】患者初时确诊为肠梗阻，“腹部胀满，无排气及排便，肠鸣音微弱”，在中医中也是非常严重的腑实证。如此急重，虚秘不太可能，多是实证、或以实为主。实证便秘无非寒、热、蛔虫梗阻三种。大承气汤善治肠梗阻，可明显增强大肠蠕动，帮助排便。前医未及细辨，便投一剂，恐是纯以西医药理思维开出此方。肠蠕动果然增强，然而“腹胀腹痛反更加剧烈”。是病重药轻，还是方向有误？病危之时，心无把握，邀他医会诊，可取。会诊见“面色灰白……喜温喜按，按则痛缓……脉沉紧”，作者判断是“脾阳不振，寒滞冷积”之证，即虚、实寒相兼的腑实证。另外，若确又有“喜按，按则痛缓”，倒真可肯定虚的因素明显，只是如此急重的腑实证有这种表现确属罕见。最具迷惑性的是，患者还有“尿黄，……舌红苔黄”，是里实热的特征。初学《金匮》时，观条文“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，对寒积为何伴发热甚为存疑。后渐接触数案寒积重证，多有伴发低热，且仅以大黄附子汤，并不寒热并治，效果甚速。始信仲景之如实记载，亦迫使我思考：是寒实郁而生热所致？既然实寒积滞已能确诊，又存在寒实郁热的可能，应该可以按寒积来治了。至于虚的因素，目前看不出来是当务之急。若出现了尺脉微、虚汗大作、心慌头晕，倒应先救其虚。故可本着急则治标和先治新病和实证的原则，先予温下，作者正是以作为实寒积滞代表方的大黄附子汤为基础，考虑到胀甚，加除胀效佳的莱菔子、大腹皮，并针刺足三里（估计是考虑到现代研究成果，针刺足三里可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化）。结果一剂效宏，两剂病除。可不可能是足三里起的效呢？足三里也算是急救穴之一，用于急救时最多让人苏醒，若用于加强肠蠕动最多作为辅助，若作为长期逐渐地改善增强胃肠功能还差不多，对于腑实急证恐难起主要作用。其他类似病案并不配用此法，效果亦佳，可为一证。

4温脾汤

【组成】生大黄（后）12g制附片（先）9g干姜6g晒参（另）9g炙甘草3g【主治】脾阳不足所致冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。【病案】刘某，女性35岁。于1995年4月初诊。患者于1994年6月因饮食不洁，突发急性腹泻，1日10余次，在当地西医治疗，诊为急性肠炎，给予口服氟哌酸、痢特灵后症状缓解。但近1年来，每因受寒、饮食不节则腹痛腹泻复发，每日便四五次，便带黏液，无脓血，自服西药抗菌素无效，来我院做纤维结肠镜诊为慢性肠炎。患者面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，畏寒，纳呆，腹部胀满，便带黏液，每日四五次，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。脉症合参，此乃脾阳不足，冷积宿垢停肠间，属虚中夹实之候，宜温补脾阳，攻下宿积。药用生大黄10g、党参15g、炮姜6g、制附片10g、甘草6g、制川朴12g、炒谷麦芽（各）30g、荆芥炭15g、炒元胡12g。1日1剂，分早晚服。泻止后以参苓白术散、补中益气汤加减扶正固本。共服药30天.临床症状全部消失，随访1年未复发。（摘自《实用中医内科杂志》）【分析】患者1994年的腹泻病未治彻底，以致时发。是那一次大病损伤了脾胃，还是仍有余邪未尽，或是二者兼有？从“饮食不节”后诱发来看，脾胃确实受伤了（“饮食自倍，肠胃乃伤”）。从“受寒”触发来看，脾胃受损后偏

于阳气受损（若易被辣椒或煎炸食品触发，就要结合具体情况再说，不能就说有里热）。从“便带黏液”这种特殊腹泻症状看，邪以湿邪为主，很可能就是从前的余邪未尽了，而非脾虚生内湿为主（纯内湿者大便不黏滞，仅溏泻。纯阳虚者，又多为水泻）。“面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力”，可以确认有脾气虚。“畏寒……舌质淡”，是气虚发展到阳虚（阳气一体，阳虚的本质是气虚发展到失于温煦时，故阳虚者大多兼有气虚表现）。“苔白腻”加强了湿邪存在的证据。“腹部胀满”很可能是湿邪阻滞了气机。“纳呆”，除胃火以外所有脾胃病均有可能，无特殊意义。“脉沉弦”，要注意“土虚木乘”（脉象多数只能作为参考，尤其是当代中医判定的脉象）。综合来看，为脾阳虚夹外湿。湿邪以至于阻滞了气机，且虚较重（面色萎黄，形体消瘦），故虚、实两因素地位相等，宜并治，温阳健脾、除湿消胀可为其法。祛湿“化、燥、渗”三法均可，也常结合使用。另亦可再配开胃、促消化等药，不仅针对“纳呆”，在脾胃本虚的情况下也有利于其他药物的消化吸收。考虑用实脾饮、参苓白术散或厚朴温中汤加减都是可以的，关键是依所定治法灵活增减，并分清主次。作者认为“虚中夹实”，但认为“实”是指“冷积宿垢”，而并非刚刚判断的余邪不尽的外湿之邪。好像指的是食积日久之腹泻，且偏于寒，而不是较为常见的食积日久生湿生热。故以“通因通用”为思路，选用了温阳攻积的温脾汤为基础方进行加减。温阳健脾的有“党参、炮姜、制附片、甘草”，除胀止痛的有“制川朴、炒元胡”，燥湿的有“制川朴”，开胃消食的有“炒谷、麦芽”。除了加了个止泻治标的“荆芥炭”（名医施今墨就喜用各种炭类药止泻）以外，这些思路与笔者之前的思路也大致相同。但实邪致泻，若无滑脱之势，似不宜止。荆芥炭止泻力量如何，也存可疑。只是作者加了一个大黄攻“冷积宿垢”。不过，大黄也可能在发挥另一个功效——泻湿（茵陈蒿汤、八正散、芍药汤、枳实导滞丸中均用大黄的此功效，大黄牡丹汤中可能也是此作用）。只是，大黄泻湿多用于实证为主的方证中，脾虚明显、尤其脾阳虚者少用此功效，只因此药寒凉，多用几剂就伤脾气。此处，以大黄泻陈年宿邪，在一派温补药中，应该无碍。这也是药物配伍扬长避短的好处吧。只不过，用化湿、开胃、理气兼有的砂仁、豆蔻，用既燥湿又健脾的苍术代替之，是不是也是个好的选择呢？总之，总体思路还算一致的，用药后邪气渐尽，并以“参苓白术散、补中益气汤”等健脾善后，以防再发。虚证难补，30剂彻愈，效果还是可以的。

5三物备急丸

【组成】大黄干姜巴豆，等份制丸【主治】心腹胀满冷痛如锥刺，二便不通，舌苔白滑浊腻，脉沉紧有力，甚则神昏肢厥，气急口噤。【病案】男性，12岁，于2003年9月10日因触电倒地后意识不清，入院时心音听不到、大动脉搏动消失、呼吸停止、血压测不到，面色紫暗，意识不清。立即给予心肺复苏术等措施，生命体征恢复正常。但患者一直处于昏迷状态，无胃肠蠕动、无肠鸣音。用肥皂水灌肠2次。促胃肠动力药莫沙比利5mg，每日3次。大黄30g，煎后分次胃管内注入，均未见效。又采取针灸、新斯的明足三里封闭的方法也未能奏效，腹部听诊胃肠道仍寂静无声。西医诊断为严重胃肠功能障碍，于26日请中医诊治。证见神昏目合、口开舌吐、四肢强直、饮食不化、瞳神散大、苔白水滑，属脱证。元气衰败，胃气也无，但双目微有神，脉虽弱而缓，神气尚存。给予参附注射液40ml，静脉滴注，每日1次。三物备急丸一剂（巴豆2个去皮，大黄3g，干姜3g）共研细末，加水调至50ml胃管内注入。患儿第2天出现腹泻6次，水样便1500ml，大便潜血阴性，可闻及微弱肠鸣音。27日改用温补脾胃、理气化痰方：干姜5g，红参5g，茯苓5g，陈皮10g，半夏5g，白豆蔲10g，石菖蒲5g，郁金5g，每日1剂，共3剂，水煎服。29日佐以开窍之法：加苏合香丸，1丸，每日1次。10月3日患儿开始排便排气，为稀便。左下腹可触及条索状粪块。前方加川厚朴5g，杏仁5g，槟榔10g，枳实5g，白芍5g，每日1剂。7日患儿腹部出现胃肠蠕动波，左下腹可触及移动性包块，听诊可闻及肠鸣音，但较弱。经肛门掏出成形便1500g。前方加木香5g。后又用温中理气通腑之法以畅通肠气，前后近1月，肠蠕动及肠鸣音完全恢复正常，每日鼻饲

饮食，二便正常至今。除神志未恢复外，各脏器功能正常。（摘自《中国中西医结合杂志》）【分析】患者电击昏迷中，出现“无胃肠蠕动”，西药不见效，中药大黄也没效（西医未“辨证”而用）。中医从“口开舌吐”判断是偏于脱证（没有看到大出虚汗、手撒、肌肉弛软），但“四肢强直……苔白水滑”又可能是痰饮所致的实证、闭证。故作者以温补的“参附注射液”以救脱（相当于回阳救脱的独参汤与四逆汤的结合），同时考虑到“严重胃肠功能障碍”是会诊的原因和当前主要棘手问题，又用热性攻积导滞方——三物备急丸灌胃（因“苔白水滑”，故选用热性攻下方。又因病情十分顽固严重，故用较峻猛的三物备急丸暂时急用，中病当即止）。第二天终于腹泻，并“闻及微弱肠鸣音”，病机方向的“寒”性判断应该是没有问题了（寒积只用寒凉之大黄确实无效）。腑气已通，但元气未复，痰饮尚存。故改用“温补脾胃”（干姜、红参）和“理气化痰”（茯苓、陈皮、半夏、白豆蔲）的方法。鉴于神志未清，加化痰湿开窍的菖蒲、郁金。3剂后，发现神昏依旧，故又加温开的“苏合香丸”。虽未再用泻下药，但4天后“开始排便排气”，是胃肠正气正在恢复中的佳兆。方向未错，当再进。考虑新积存了“左下腹……条索状粪块”，故加消胀（厚朴、枳实）及温和通便（杏仁、槟榔、白芍）的药物。4剂后，胃肠进一步恢复，甚至偶能见到“胃肠蠕动波”，粪块也在移动中，但较缓慢（前面用巴豆而取速效，现在温药姜、附等用得太少，效果太慢）。粪块坚硬，鉴于正气正缓慢恢复，而粪块已至肛门，作者不欲再以药峻攻，干脆“经肛门掏出成形便”，在住院部中亦不失一暂时治标缓急之良法（门诊不便）。后仍大致以温补加消胀、缓通的方法慢慢调理，肠蠕动及肠鸣音终于完全恢复正常。后面的从容通调，得益于首诊三物备急丸的正确选择和及时、适度的应用，为后续进一步治疗奠定了基础。

6麻子仁丸

【组成】火麻仁20g生白芍10g枳实10g生大黄（后）10g厚朴10g杏仁（捣）10g【主治】脾约证。大便秘结，小便频数，舌苔微黄。【病案】李某，女，40岁。大便秘结3年余，常一周一解，便时艰涩，形如羊屎，量少伴左下腹疼痛，小便短赤，口干苦，舌红苔黄，脉细数。诊断：便秘（热秘）。治宜清热导滞，润肠通便，药用：麻子仁30g，大黄10g，厚朴、枳实各12g，炒白芍9g，郁李仁、生地黄各15g，玄参、麦冬各10g。水煎服7剂，药后症减，大便偏干，1～2日一行，左下腹偶痛，小便调，纳可，寐较差，舌红，苔微黄，脉弦。再以前方加减治疗2月余，大便转正常。（摘自《辽宁中医杂志》）【分析】患者便秘很严重，便秘时大便很干（便时艰涩，形如羊屎），并妨碍了局部气血流通（伴左下腹疼痛）。从“小便短赤，口干苦，舌红苔黄，脉细数”来看，为一派实热之象，“脉细”可能兼有阴虚，但整体仍以实热表现为主，所以判断热秘无疑，并兼气机阻滞和日久伤阴。治疗可在轻度寒下基础上（因无全身体温升高），加用下气药和养阴药。以大承气汤、增液承气汤、黄龙汤为基础加减均是可以的。不管以何方加减，只要坚守所拟治法，最后开出的方都会差不多。作者亦确定是热秘，不过用的是麻子仁丸加减。仔细看用药，其实与前面的治疗思路大致相同。大黄寒下，麻子仁、郁李仁润下，枳实、厚朴下气消胀，白芍、麦冬、生地、玄参养阴，后二味并助清热（鉴于大便坚硬，再加点芒硝也未为不可）。7剂后，各方面症状已去大半。仅从这7剂而言，应该说效果还是非常好的。

7济川煎

【组成】当归身10g怀牛膝6g升麻3g枳壳3g肉苁蓉15g泽泻4g【主治】肾阳虚弱，精津不足。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。【病案】池某，男，55岁，1997年10月12日初诊。患者原有高血压病史五年，近一月来自感头晕目眩，耳如蝉鸣，乏力懒动，食纳欠馨，腰膝酸软，大便秘结，小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细。证属肾精亏虚，腑气不通。治宜温肾益精，润肠通便，方用济川煎加杜仲10g、仙灵脾15g、枸

杞子15g。服三剂药后大便通畅，眩晕、腰膝酸软较前好转，惟耳鸣不减。守方续服一周后耳鸣渐少，大便趋于正常，守方加减连服三个月，诸症消失而愈。随访一年未复发。（摘自《中国中医药报》）【分析】患者年事渐高，肾气渐亏。“头晕目眩，耳如蝉鸣……腰膝酸软”，有两种可能——肾精不足、髓海失养，或肝肾阴虚、肝阳上亢（这种是老年性高血压的常见证型）。但从“小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细”而非手心脚心发热、舌红少苔、脉细数来看，该患者属于前一证型，且属于肾精不足而略偏肾阳虚型的（肾精不足本是肾阴阳两虚的一种特殊类型，即低水平上的阴阳新的平衡。但这种情况下绝对的阴阳平衡是很少的，还是会有一点偏向）。“乏力懒动，食纳欠馨”，脾气不足的表现。但舌无齿痕，脉非无力，故也可能是肾精阳亏的精神不振之象，惜不知此表现的病史情况，暂存疑。综合来看，肾精不足，肠道失润是主因。治疗当填精益髓，润燥滑肠。既兼肾阳虚，若能选既补肾精、又温肾阳的药物，则更佳。至于是否脾气不足，略加健脾开胃药，并无妨碍，只有好处。作者选择温肾益精、润肠通便的名方——济川煎，并加杜仲、仙灵脾、枸杞子以进一步加强温阳补肾力量，3剂后即效果明显，可见辩证、定法、选方、选药四环节，无一不是疗效的关键。但虚证难补，何况肾乎？后渐调3月，并高血压症状亦一并消失，可堪学习。笔者曾治一脾肾阳虚久泻，7剂“全”愈。遂切嘱其至少再服7剂，以防再发。

8十枣汤

【组成】芫花甘遂大戟各0.5g大枣十枚【主治】（1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。（2）实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利等。【病案】闫某，女，42岁，常相遇于街衢，见其体胖面腴，颇为康健。两月来，自觉腹中有气阵阵上冲，冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征（注：又名美尼尔氏综合征、梅尼尔氏综合征等），杂治不愈，于1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车，感觉天旋地转，房摇屋晃，眼前发黑，甚则仆倒于地。耳内如有蝉居，昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞，胸满太息。月经数月一行，带下黄稠甚多。五心烦热，口干口苦。舌苔白腻，脉弦滑有力。脉症相参，证属肝胃不和，痰饮停聚为患。《证治准绳》云：“痰积既久，如沟渠壅遏淹久，则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有，若不疏决沟渠，而欲澄治已壅之水而使之清，是无理也。”观其体壮脉实，决计峻剂疏决。拟十枣汤加减：甘遂、大戟、白芥子各1g，研细末，红枣10枚煎汤，早晨空腹送服，泻后始许进流食。二诊：服后吐泻清水十余次，眩晕耳鸣大减，脉舌如前，痰饮已去大半，当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩10g，半夏15g，甘草6g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g三剂。三诊：眩晕耳鸣止，带下减，腻苔退，诸症渐愈，原方续服三剂。后复街衢相逢，知疾已失。（摘自《阎荣科医案》）【分析】中医认为“肥人多痰”，体胖面腴，已有隐忧。“腹中有气阵阵上冲，冲则眩晕、呕吐、耳鸣”，凡眩晕、呕吐并见者，若兼苔腻，多肝风挟痰，上扰清阳。更兼“呕吐物皆清稀痰涎”，已可确定。痰饮原居中焦，“胃纳呆滞”是自然。风痰上扰，胸为必经之处。邪碍胸中气机，致满闷太息不已。中焦痰饮从何而来？脾运化水液失常，聚湿生痰所致。若尚有湿浊下注，阻滞冲任，则可致“月经数月一行”；郁而化热，则现“带下黄稠甚多”。“舌苔白腻，脉弦滑有力”，皆是痰湿实证之象。“五心烦热，口干口苦”，乃湿郁化热之象。综合而言，证在脾运失健，久蕴痰湿，积聚发作，随气上下流行而生诸症。若从长远来看，自是健脾化湿。但当下之急，乃是风痰重证（甚则仆倒，危险），其次乃是湿热带下，再次，可健脾化湿善后。治疗从容有序，先治风痰，一步一步来，可选用半夏白术天麻汤为基础加减（请参见祛痰剂中）。作者依据《证治准绳》之理，认为该患者痰饮实在太多，消无可消。既然“体壮脉实”，可耐攻下，不如攻决之。遂以下顽痰留饮之猛剂——十枣汤为基础加减。以白芥子代芫花者，减去水之力，增消痰之功。结果一剂而邪去大半，余者以小柴胡汤从容调理。以柴胡理肝气（尚有眩晕耳鸣），黄芩清郁热，半夏、茯苓、白术、泽泻续