第二章 泻下剂

济川煎
组成：当归(9～15克)、牛膝(6克)、肉苁蓉
(酒洗去咸)(6～9克)、泽泻(4.5克)、升麻 (1.5～3克)、枳壳(3克) 功用：温肾益精，润肠通便 主治：肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结， 小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白， 脉沉迟。
2015/8/21 方剂学
济川煎

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重 点
1、组成、功用、主治、用法 2、方解 3、釜底抽薪、急下存阴、通 因通用、寒因寒用
大黄牡丹汤
《金匮要略》
组 成
大黄 冬 瓜 仁
牡丹皮
桃仁
芒硝
大黄牡丹汤
《金匮要略》
一、功用：泻热破瘀，散结消肿。
二、主治：肠痈初起（脓未成或脓已成而未 溃之证）。
病机：湿热郁积，气血凝滞，阻于肠中， 肠络不通。 症状：
第二章 泻下剂
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概 说
一、概 念：凡以泻下药为主 组成，具有通导大便、排除胃肠积 滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积 等作用，用以治疗里实证的方剂， 统称泻下剂。
二、适应范围及分类： 适应范围：里实证。 分 类： 寒下——里热实证（热结）——大承气汤 温下——里寒实证（寒结）——温脾汤 润下——津亏燥结（燥结）——麻子仁丸 逐水——积水、水肿（水结）——十枣汤 攻补兼施——邪实正虚——黄龙汤

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医案选录



曹颖甫医案：沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。―日 忽得病，邀众出诊。脉洪大．大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属 阳明。然口虽渴．终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又 类悬饮内痛。大便于工作五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿 内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除?于是，遂书大陷 胸汤与之。 制甘遂4．5克。大黄9克．芒硝6克。 服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。 按语：上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热， 相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热， 待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。
诸药合用，攻而行之，荡涤湿热瘀血，促进肠痈 消散。
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四、应用：
1、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于 湿热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸 苔薄黄腻，脉滑数为使用要点。 2、重用大黄、冬瓜仁各30克。 3、随证加减：热毒重者，加蒲公英、金银花、紫 花地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药 。 4、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性 或坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。
主治：水热互结之结胸证。
水热互结，气机不通—心下疼痛，拒按，按之 硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近， 舌红，苔黄腻或兼水滑。 里热成实，腑气不通—短气烦躁，大便秘结。 津液不得上承—舌上燥而渴。 热陷阳明—。里实—脉沉紧或沉迟有力。
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大陷胸汤
方解：
甘遂——功逐水饮，泻热破结——君药。 大黄、芒硝——荡涤肠胃、泻 结泄热，润燥软坚——臣药
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大陷胸汤
运用： 1、辨证要点：心下疼痛，拒按，大便秘结，舌上燥而渴，苔 黄，脉沉而有力 2、现代运用：常用于急性水肿性胰腺炎、粘连性肠梗阻及轻 度肠扭转、肝脓肿、渗出性胸膜炎、胆石症、胆道感染等属 大结胸证者。 3、使用注意：凡素体虚弱，或病后不任攻伐者，禁用此方。 因本方为泻热逐水峻剂，下利过度，伤及正气；又要利下及 时，以防留邪为患。本方煎煮大黄先煮，乃取其“治上者治 宜缓”，此煎煮方法与大承气汤有别，应注意区分。
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组成：火麻仁(麻子仁)500克，芍药 250克，枳实250克，大黄 500克，厚朴250克，杏仁250克。(以上为丸剂用量）
一、配伍意义：
火麻仁
杏仁
润肠通便，滋养补虚
利肺降气，润燥通便 润
白芍
敛阴和里
轻下热结
小承气汤（大黄、枳实、厚朴）
下
诸药以蜜为丸
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润燥滑肠
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第二节 温下 大黄附子汤《金匮要略》
大黄附子汤
组成：大黄9g、附子12g、细辛3g
用法：以水五升，煮取二升，分温三服。若
强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四 五里，进一服。(现代用法：水煎服) 功用：温里散寒，通便止痛
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大黄附子汤
主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，
三、注意事项：
1、应用原则：表邪已解，里实已成。 2、有兼挟证者，应配合其他药物治疗。 积滞→气滞→血瘀 3、泻下剂中除了润下剂较为缓和外，其 他的均属于峻烈之品，易耗伤人体的正 气，故孕妇、产后、月经期、年老体弱 之人、病后伤津及亡血者，均应慎用— —如需应用，应考虑攻补兼施。
4、泻下剂易伤胃气，应得效即止，慎勿 过剂，同时服药后应调节饮食，忌油腻 和不消化得食物。 5、苦寒泻下剂（寒下）大多损耗胃阴， 又可伤正气而产生不良反应，如腹胀、 恶心、呕吐、倦怠乏力、食欲不振等， 为防止不良反应的产生，使用本类方剂 治疗疾病时，一般大便维持在3-4次/日， 病情控制后应逐渐减少攻下药，并酌情 加入健脾和胃之品，以防攻伐过度。
发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。 寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于 温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道， 传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴， 则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热； 阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻， 脉弦紧为寒实之征。
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大黄附子汤
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肠痈者 ,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调 ,时时发 热,自汗出,复恶寒。其脉沉紧者,脓未成,可下之,当 有血.脉洪数者,脓已成,不可下也.大黄牡丹汤主之.
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三、方解： 大黄 丹皮 芒硝 桃仁 冬瓜仁 泻下湿热，祛除瘀血 凉血行瘀 软坚散结，泻热导滞 活血化瘀 清利湿热，消痈散结 佐药 破瘀泻热 瘀热同去 臣药 君药
烦口干，舌红苔黄，脉滑数。
临床还可用于：
1、热病后津伤、产后妇女，津液不足而致的
大便秘结可用，习惯性便秘也可用。
2、痔疮便秘，若见便血者加槐花、地榆。
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医案选录
罗谦甫曰：丁已，予从军至开州，夏月，有千户高 国用谓予曰：父亲七十有三，于去年七月间，因内 伤饮食，又值淋雨，泻利暴下数行。医以前药止之， 不数日，又伤又泻，止而复伤，伤而复泻。至十月 间，肢体瘦弱，四肢倦怠，饮食减少，腹痛肠鸣， 又易李医，治以养脏汤，数日泄止，复添呕吐。又 易王医，用丁香、人参、藿香、橘红、甘草，同为 细末，生姜煎，数服而呕吐止。延至今正月间，饮 食不进，扶而后起。又数日，不见大便，问何以治 之。医曰：老人年过七旬，血气俱衰弱，又况泻利 半载，脾胃久虚，津液耗少，以麻仁丸润之可也。 2015/8/21 方剂学
病 因 病 机
大承气汤的主治证概括为： 痞：自觉胸脘闷塞不舒。 满：脘腹胀满，按之有抵抗感。 燥：肠中燥屎干结不下，苔黄燥。 实：腹痛拒按，大便秘结或下利 清水，脉实有力。
方 解
大黄：泻热通便，荡涤肠胃实热 ——君
芒硝：泻热通便，咸寒软坚以润燥 ——臣
枳实：下气消痞 厚朴：行气宽中除满
——佐使
五、临床应用 1、原则：痞满燥实俱全。 2、现代：广泛用于西医外科急腹症。 3、使用注意：①孕妇禁用、得效则止。 ②煎药法。 4、加减变化方

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温脾汤
《备急千金要方》
组 成
附子
干姜
甘草
人参
组 成
大黄
芒硝 当 归
温脾汤《千金要方》
一、组成：大黄5两 附子2两 芒硝2两 当归3两
干姜3两 人参2两 甘草2两
1、主要配伍：大黄配附子
2、药量特点：温热大于寒凉，姜附归大
于硝黄总量
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二、主治—脾虚冷积之证
第一节
寒
下
大 承 气 汤
《伤寒论》
组 成
大黄 厚朴
枳实
芒硝
用 法 功 用
先下枳实、厚朴，后下大 黄，溶服芒硝 （枳实、厚朴煎煮快好时，下入大黄，几 分钟后取汁，以药汁冲服芒硝）。
峻下热结
主 治
1、阳明腑实证。 症见：大便不通，频转矢气，脘腹 痞满，腹痛拒按，按之则痛，甚或 潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄 燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2、热结旁流证。 症见：下利清水，色纯青，其气臭 秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口 舌干燥，脉滑实。 3、里热实证之热厥、痉病或发狂。
①小承气汤
:太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数大 便因硬者,与小承气汤和之愈.
②调胃承气汤 :伤寒吐后,腹胀满者,与调味承气汤 ③复方大承气汤
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病案选录
痉厥 孟河金奎官，发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏谵 语，时常痉厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医皆束 手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明内热， 非急下存阴，不能挽救。洒炒大黄五钱 芒硝三钱 枳实一钱 厚朴一钱，一剂，大便畅行二次，热退 神清痉厥皆止。以粳米熬粥，缓缓与服。约两日， 即知饥而痊。（费绳甫，2006，孟河四家医集，费 绳甫医话医案，南京：东南大学出版社）
方解：
肉苁蓉——温肾益精，暖腰润肠——君药。 当归——补血润燥，润肠通便； 臣 牛膝——补益肝肾，壮腰膝，性善下行 药 枳壳——下气宽肠而助通便； 佐药 泽泻——渗利小便而泄肾浊； 升麻——升清阳，清阳升则浊阴自降
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助大黄攻积
臣
运 用
1、辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔 白，脉弦。 2、随证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。 3、现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗 阻或不全梗阻等属于中阳虚寒，冷积内 阻者。