泻下剂

二、适应范围：适用于病变部位在肠胃，病因为实热、燥屎、冷积、水饮、瘀血等有形实邪积聚，结滞不通的里实证。由于里实证有热结、寒积、燥结、水结的不同，人体素质有虚实的差异，故有寒Leabharlann Baidu、温下、润下、逐水、攻补兼施等治法。
三、分类：寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施
四、使用注意事项：
1。凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂［原因］；若表邪未解，里实已具者，要配合解表剂运用，宜先解表，后治里，或表里双解；
〖方解〗
方中附子温里祛寒，大黄泻下积滞，二药合用，寒热并行，大热之附子去大黄苦寒之性，泻下冷积而不伤阳，共为君药。佐以细辛除散寒结，宣通阳气。
附子──辛热以温里散寒，治心腹冷痛。
君二药合用则寒积可去，同时元阳又不致随攻下而脱。
大黄──荡涤积结。
臣佐──细辛 辛温宣通，散寒止痛，协助附子以增强散寒作用。
2．若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。
3．急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。
【注意事项】1。原方厚朴的用量倍于大黄，但后医家也有用大黄重于厚朴的。痞满燥实俱重者。按原方用量比例；若痞满较轻而重在燥湿，则选用减轻厚朴的用量。
方源：《中西医结合治疗急腹症》
组成：厚朴炒莱菔子各[15g - 30g]枳壳 大黄后下赤芍各[15g]芒硝冲服[9 - 15g]桃仁[9g]
用法：水煎服。最好用胃管注入，经2～3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于肠梗阻的解除。
功效：通里攻下，行气活血。
主治：单纯性肠梗阻，属阳明腑实而气胀较明显者。
2．老年、孕妇体质过于虚弱者慎用
〖文献摘要〗《成方便读》：“夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成。病既在内，与外痈之治又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。故以大黄之苦寒行血，芒硝之咸寒软坚，荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下。桃仁入肝破血，瓜子润肺行痰，丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余气耳”.
〖病因病机〗本方是阳虚冷积而致。脾阳不足，肠腑通降失调，冷结留滞，大便秘结，阳虚失运，寒凝气滞，脐腹冷痛，手足不温。治疗则泻下与温补并用。
〖方解〗该方是大黄附子汤去细辛加干姜、人参、甘草而成。方中附子、干姜温阳祛寒为君。大黄荡涤积滞为臣。人参、甘草益气补脾为佐使。
附子——温补脾阳，祛除寒邪。
（2）热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
（3）里热实证之热厥，痉病或发狂等。
【方解】方中大黄泻热通便，荡涤肠胃为君药。芒梢助大黄泻热通便，并能软坚润燥为臣药。厚朴、枳实行气散结，消痞除满，共为佐使，并助硝、黄推荡积滞，加速热结的排出。四药合用，泻下，软坚，消痞，除满，为峻下热结之至方。
【文献摘要】《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急 胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心中痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥粪干结，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也”。
第八章泻 下 剂
目 的 要 求
掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、麻子仁丸、十枣汤。
熟悉：泻下剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。熟悉黄龙汤、增液承气汤。
了解：大黄附子汤。
概 说
一、概念：根据“其实者，散而泻之”的原则立法。凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除肠胃积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。属“八法”中的“下法”的范畴。
方源：《伤寒论》
组成：大黄 四两去皮，清酒洗[12g]甘草 二两炙[6g]芒硝半升[12g]
用法：以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
功效：缓下热结。
主治：阳明病胃肠燥热。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数。
〖附方三〗复方大承气汤
君大黄—苦寒泄热通便，荡涤肠胃，且能活血行淤，从而有利于推陈致新，方中生用并后下，其气更锐。
臣芒硝—咸寒泻热，软坚润燥，助大黄泻热通便，二药相须为用，峻下热结之力甚强。
佐、使—厚朴枳实—行气散结，消痞除满（积滞内阻，每致气不行），并助芒硝、大黄加速积滞排泄。
【临床应用】1。本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。
〖配伍特点〗大黄虽为苦寒之品，但配伍附子、细辛辛散大热之品，则制其寒性存其走泄之性。三味协力，共成温散寒凝，苦辛通降之剂。寒实积滞所致的便秘，在非温不能散其寒，非下不能去其实的情况下，使用本方最为恰当。
〖临床应用〗
1、临床以便秘腹痛，手足不温，苔白腻，脉弦紧为证治要点。
2．本方多用于治疗急性阑尾炎，急性肠梗阻，以及寒疝属于阳气不足，寒积内结所致者。以本方加减治疗胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积者，常获良效
2。泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属峻烈，对年老体弱、病后体虚者，即使有可下之征，也应避免使用峻烈的泻下剂；
3。凡孕妇、产后、月经期、年老体弱、病后津伤、亡血者应慎用；有下窍出血史之人勿用峻泻，即使是润下剂不宜长期服用。
4。泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。［举例］
5。注意饮食，对油腻及不易消化的食物，不宜早进，以防重伤胃气。
临床报道：将大承气汤改为冲剂，治疗214例肠梗阻患者，获得良好疗效。其中粘连性者95例，治愈83.2%；蛔虫性者50例，治愈94%；粪团性者4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部冶愈；但对肠扭转11例，内疝6例，肿瘤所致梗阻8例，则均无效。（中药通报，1984；3；123）。大承气汤加清热利湿之品治疗胆石症261例，结果排石125例（47.9%），排石最多者达339块；治疗急性胰腺炎，证属里热实证者，以本方为主冶疗117例，治愈率达98.6%（中西医结合杂志，1984；1：60）
大、小调胃承气汤的比较：大承气汤芒硝、大黄后下，泻下之力峻猛，为治疗阳明热结重证，痞满燥实俱全。小承气汤不用芒硝，以痞满为主，燥证不甚，为治疗阳明腑实轻证。调胃承气汤大黄与甘草同煎，泻下力量缓和，为治疗阳明燥热内结而无痞满之证。
大黄牡丹皮汤
【方源】《金匮要略》
〖组成〗大黄四两[12g] 牡丹皮一两[9g] 桃仁五十个[12g]
【附方一】小承气汤
方源：《伤寒论》
组成：大黄 四两酒洗[12g]厚朴 二两去皮，炙[6g]枳实 三枚大者 炙[9g]
用法：以水四升，煮取一升，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。
功效：轻下热结。
主治：阳明腑实证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。
【附方二】调胃承气汤
代表方剂：大承气汤大黄牡丹汤
大 承 气 汤《伤寒论》
〖方源〗《伤寒论》
本方主治证候，在《伤寒论》原书中凡十九条，《金匮要略》中一条，适应范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑化热，与胃肠饮食糟粕互结成实所致之里热证为主治重点。
〖释名〗峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。
〖组成〗大黄四两，酒洗 [12g]厚朴八两，去皮、炙 [24g]
2．若热毒较重者，加蒲公英、金银花、败酱草以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药等以活血祛瘀。
3．对于急性单纯性阑尾炎属于实热血瘀者，疗效最佳。亦可用于妇科急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属血分瘀热者。
〖注意事项〗．1．张仲景：“脉洪数者，脓已成，不可下也”；“有脓当下”。脓成未溃或未成脓者，视病情灵活运用；脓成，若体虚不堪攻下，忌用本方；脓已成症属实热者，当速下。
〖组成〗大黄 五两[15g]附子 人参 芒硝 甘草 各二两[各6g]
干姜 当归 各三两[各9g]
〖用法〗上七味， 咀，以水七升，煮取三升，分服，日三。
〖功效〗攻下寒积，温补脾阳。
〖主治〗阳虚冷积。冷积便秘，腹痛，或久痢赤白，手足不温，脉沉弦。寒积腹痛。便秘腹痛，脐下绞痛，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
2．气虚阴亏或表证未解，或肠胃无热结不宜使用本方。
3．本方作用峻猛，中病即止，不宜久服。
4．孕妇禁用。
5．煎法：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。
〖方歌〗
大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；去硝名曰小承气，便秘痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
用药规律：常用泻下药配伍温里药组成方剂，如大黄附子汤、温脾汤。若暴病邪盛，寒实壅积，又当以辛热峻下药巴豆为主，猛攻急下，代表方如三物备急丸。若宿冷久积，虽下利久不止，而实积仍在者，温下之时，还必须配合甘温益气之品。
代表方剂：
大黄附子汤温脾汤
大 黄 附 子 汤
〖方源〗《金匮要略》 《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治第十一》：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
大黄──荡涤肠间湿热蕴结之毒
君 两药合用，泻热化瘀解毒
破血散瘀
桃仁
助通下
芒硝寒 软坚散结，助大黄泻热
臣
牡丹──清热凉血散血
佐──冬瓜子──清肠中湿热，排脓散结消痈
【临床应用】1．本方用于肠痈初起，由湿热血瘀而成者，功效极佳。以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，舌苔黄，脉滑数为证治要点。凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后，均应忌用。对于重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾炎合并腹膜炎、婴儿急性阑尾炎，亦应禁用。
〖方歌〗金匮大黄附子汤，细辛散寒止痛良，
冷积内结成实证，攻专温下妙非常。
〖文献摘要〗 《成方便读》：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后大黄得以行其积也。”
温脾汤《备急千金要方》
〖方源〗《备急千金药方》卷十三·心腹痛：腹痛脐下绞结，绕脐不止。
枳实五枚 [12g]芒硝三合 [6g]
〖用法〗以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
〖功效〗峻下热结。
〖主治〗
（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒胺，按之硬，甚或潮热谵语，手足 然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
〖组成〗大黄 三两[9g]附子 炮 三枚[9g]细辛 二两[3g]
〖用法〗以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。
〖功效〗温里散寒，通便止痛。
〖主治〗寒积里实。便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。
〖病因病机〗本方阴寒内凝，脏腑积冷所致。寒实内结，阳气不运，腹痛或胁下偏痛，手足厥逆；寒积阻于肠间，传化无力，便结不通；积滞留阻，气机郁滞，则发热。
一边煎药
一边煎参汤 以免邪去正失，贼去城空。
一边熬粥
软
饮食当以 温热 为宜，注意保护胃气，以免食复。
清淡
第一节 寒下剂
寒下剂具有泻除宿食、燥屎、水饮与荡涤实热的作用，适用于无形邪热与有形积滞互结所致的大便秘结，脘腹痞满胀痛拒按，身热不恶寒，或潮热汗出，舌苔黄腻，脉数而有力之里实证。
方剂常以苦寒［或咸寒］泻下药如大黄、芒硝等为主组成。
〖方歌〗金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄，
肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康
第二节
温 下
含义：温下剂是以泻下药与温里药为主组成，功能攻逐冷积，治疗寒冷积滞内结成实之证的一类方剂。温下剂是以温里散寒药与泻下通便药配伍组成，具有攻下冷积的作用，主治脏腑间有寒冷积滞的里寒实证。温下剂适用于因寒成结之里实证，症见大便秘结、脘腹胀满、腹痛喜温、手足不温、甚或厥冷、脉沉紧。寒邪非温不化、积结非下不去的情况下，必须用温下法（温散寒结、下其里实）。
冬瓜仁半升[30g] 芒硝 三合[9g]
〖用法〗以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。
〖功效〗泻热破瘀，散结消肿
〖主治〗肠痈初起。右下腹疼痛拒按，或右足屈而不伸，伸则痛甚，甚则局部肿痞，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
【病因病机】
【方解】本方大黄、芒硝苦寒泻下，荡涤肠中湿热瘀结，桃仁、 丹皮破瘀行滞，促其消散；冬瓜仁散结排脓，为治内痈之要药。诸药合用，共奏泻热破瘀，散结消肿之功。