中医内科学-消渴

❖“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏 废如风疾，非风也。”
《医贯·消渴论》：力主三消肾虚学说， 提倡治三消当以治肾为本。
❖“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？ 其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙 雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干 燥，……故治消之法，无分上中下，先治肾为 急，唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降 其心火，滋其肾水，则渴自止矣。”
加减：
❖大便秘结不行→用增液承气汤润燥通腑，“增水 行舟”。
❖燥热内炎，热毒较盛，口舌生疮→黄连解毒汤
②气阴亏虚证
主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减 少。
兼次症：精神不振，四肢乏力，体瘦。 舌象：舌质淡红，苔白而干。 脉象：脉弱。 证机概要：气阴不足，脾失健运。
治法：益气健脾，生津养胃。
代表方：生脉散合七味白术散加减。
消渴
中医内科学教研室 涂海涛 讲师
【目的要求】
熟悉消渴的概念及临床特征。 熟悉消渴的主要病因、病机。 熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。 熟悉消渴的辨证要点。 掌握消渴的治疗原则及辨证论治。 了解消渴的并发症和预防调护。
【概述】
1、定义：
指以多饮、多食、多尿、体重减轻甚或 消瘦，或乏力、尿有甜味为主要临床表现 的一种疾病。
❖尿量多而混浊者→加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、 金樱子等益肾收摄；
❖身体困倦，气短乏力者→加党参、黄芪、黄精补 益正气；
❖阳虚畏寒者→酌加鹿茸粉0.5g冲服，以启动元阳， 助全身阳气之气化。
❖阳痿→巴戟天、淫羊藿温肾助阳 ❖肢体麻木，气血两虚→益气养血，活血通络→黄
芪桂枝五物汤或补阳还五汤 ❖痰瘀互结→瓜蒌、薤白、半夏
《证治准绳·消瘅》：在前人论述的基础 上，对三消的临床分类作了规范。
❖“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为 中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经 谓肾消） 。”
《慎斋遗书·渴》：治消渴强调以调养脾 胃为主，特别重视养脾阴。
❖“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”
❖“专补脾阴之不足，用参苓白术散。”
3、范围：
糖尿病
尿崩症
【病因病机】
1、病因：
①禀赋不足 ②饮食失节 ③情志失调 ④劳逸失度
①禀赋不足
先
天 禀
精 气
肾 不
精 亏
消
赋 不
不 足
藏 精
液 竭
渴
足
②饮食失节
过
食
肥
甘
脾
醇
损
胃
积
消
酒
伤
运
热
谷
消
厚
脾
化
内
耗
味
胃
失
蕴
液
渴
司
辛
辣
香
燥
③情志失调
郁
怒
伤
消
肝
郁
火
灼
消
久
热
肺
化
内
胃
劳
热
燔
阴
渴
心
津
竭
虑
④劳逸失调
加减：
❖烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者→加知母、黄柏 滋阴泻火；
❖尿量多而混浊者→加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；
❖若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者→用生脉 散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳；
❖如见神昏、肢厥、脉微细者→可合参附龙牡汤益 气敛阴，回阳救脱。
②阴阳两虚证
主症：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏。 兼次症： 面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，
⑷伴发情况
①瘀血 ②并发症
①瘀血
消渴多伴有瘀血的病变。
上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀 点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者， 均可酌加活血化瘀的方药。
常用药：丹参、川芎、郁金、红花、山楂等， 或配用降糖活血方。
②并发症
消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同 时，积极治疗并发症。
【辨证论治】
1、辨证要点：
辨病位：
❖上消：以肺燥为主，多饮症状较为突出者； ❖中消：以胃热为主，多食症状较为突出者； ❖下消：以肾虚为主，多尿症状较为突出者。
辨标本：
阴虚为本
燥热为标
初起——以燥热津伤为主
病久——气阴两虚为主
阴虚 阴阳俱虚。
辨本症与并发症：
❖本症：多饮、多食、多尿和消瘦； ❖并发症：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、
❖“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚； 气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消 渴。”
❖“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗， 肾气丸主之。”
❖“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必 坚，小便即数。”
❖“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主 之。”
《诸病源候论·消渴候》：初步认识到体 育疗法对治疗消渴的意义，并对其并发症有 所论述。
3、病证鉴别：
①消渴与一般口渴症（非教材内容）：
消渴
一般口渴症
相同点
均有口渴多饮。
不同点 伴多食、多 各随其所患病证的不
尿、尿甜、瘦 同而出现相应的临床症
削等。
状，不伴多食、多尿、
尿甜、瘦削等。
②消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：
消渴
瘿病
相同点
均有多食易饥，消瘦。
不同点 伴多饮、多尿、 伴情绪激动，心悸，
胸痹心痛、中风等。
2、治疗原则：
治疗大法：清热润燥、养阴生津。
结合具体病情，做相应处理：
❖活血化瘀； ❖清热解毒； ❖健脾益气； ❖滋补肾阴； ❖温补肾阳。
3、证治分类：
⑴上消 ⑵中消 ⑶下消 ⑷伴发情况
⑴ 上消
肺热津伤证
肺热津伤证
主症：口渴多饮，口舌干燥。 兼次症：尿频量多，烦热多汗。 舌象：舌边尖红，苔薄黄。 脉象：脉洪数。 证机概要：肺脏燥热，津液失节。
肾
房 事
肾 精
虚 火
虚 肺
消
不 节
亏 虚
内 生
燥 胃
渴
热
病因病机 小结
禀赋不足 精亏液竭 饮食失节 积热内蕴
阴津 亏损
情志失调 郁久化火 劳逸失调 肾精亏损
燥热 偏胜
肺 胃 消渴 肾
病因病机 小结
病 性： 本虚标实 病机特点：阴津亏损为本
燥热偏胜为标 病变脏腑：主要在肺、脾胃、肾，
尤以肾为关键。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病因病机 小结
阴伤燥热 津液直趋下行 多尿
肺
上
肺不布津 口渴,多饮
消
脾胃失养，肾阴失润
燥热所伤 灼伤津液 口渴,多饮
胃
胃火炽盛 消腐水谷 多食善饥
中
脾不散精 水谷精微下泄 尿甜 消
肌肤失养 形体消瘦
上灼肺阴，下耗肾阴
病因病机 小结
肾阴亏损 上炎心肺 烦渴多饮
肾
中灼脾胃 多食善饥 消瘦 下
虚火内生 固摄失权 多尿
尿甜等症。
眼突，颈部一侧或两
侧肿大等症。
③消渴与渴病（尿崩症）（非教材内容）：
消渴
渴病（尿崩症）
相同点
均有口渴多饮、尿频量多。
不同点
伴多食易
饥、消瘦、尿
甜等症，尿糖
阳性，血糖升
高。
多奇渴狂饮，饮水不止， 一日断水可死亡；尿量多， 日排尿量少者2500ml，多者 可达10000ml以上；尿清如水， 尿比重在1.010以下，尿糖阴 性，血糖正常。
①胃热炽盛证
主症：多食易饥。 兼次症：口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。 舌象：苔黄。 脉象：脉滑实有力。 证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。
治法：清胃泻火，养阴增液。
代表方：玉女煎或白虎加人参汤加减。
常用药：
❖生石膏、知母、黄连、栀子→清胃泻火 ❖玄参、玉竹、生地黄、麦冬→滋肺胃之阴 ❖川牛膝→活血化瘀，引热下行
消
精微下注 尿甜
病因病机 小结
病理 阴虚为本 日 演变 燥热为标 久
气阴两虚，阴阳俱衰 正气不足，瘀血内生 （因虚成瘀，因瘀致虚）
脏腑虚损，变证百出
并发症
疮疡、痈疽——阴虚燥热瘀阻、气阴两虚，易感热毒
中风——肝肾亏虚，阴虚阳亢
胸痹——心失濡养，心脉闭阻 麻木——气阴两虚，血脉失养，经络不和
雀目、内障，耳聋——肝肾亏虚，瘀血阻滞，耳目失养 水肿，泄泻——脾肾阳虚，水湿泛滥 肺痨——阴虚燥热肺失滋养 昏迷脱厥——阳竭阴亡 脱疽——阴伤气耗，阴寒下注，经脉阻滞
《四圣心源·消渴》：认为消渴之病责之 于肝，成为本病从肝论治的理论依据。
❖“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相 火为表里，……凡木之性专欲疏泄，……疏泄 不遂……则相火失其蛰藏。”
《医醇賸义·三消》：补充发展了化痰利 湿的治法。
❖“上消者，……当于大队清润中，佐以渗湿化 痰之品，盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为 之助虐也，逢原饮主之；中消者，……痰入胃 中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消 烁，……清阳明之热，润燥化痰，除烦养胃汤 主之；下消者，肾病也，……急宜培养真阴， 少参以清利，乌龙汤主之。”
⑶下消
①肾阴亏虚证 ②阴阳两虚证
①肾阴亏虚证
主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。 兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇
燥，皮肤干燥，瘙痒。 舌象：舌红苔少。 脉象：脉细数。 证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。
治法：滋阴固肾。
代表方：六味地黄丸。
常用药：
❖熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子→固肾益精 ❖怀山药→滋补脾阴、固摄精微 ❖茯苓→健脾渗湿 ❖泽泻、丹皮→清泄火热
治法：清热润肺，生津止渴。
代表方：消渴方。
常用药：
❖桑白皮、地骨皮、天花粉、葛根、麦冬、生地、藕 汁→生津清热，养阴增液
❖黄连、黄芩、知母→清热降火
加减：
❖若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者→选用玉泉 丸或玉液汤。
❖形体肥胖、脘腹胀满，心烦口苦→痰热互结，化燥 伤阴→小陷胸汤
⑵ 中消
①胃热炽盛证 ②气阴亏虚证
❖《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消 瘅。 ……夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔 者易伤也。”
❖《素问·气厥论篇》：“肺消者，饮一溲二， 死不治。 ……大肠移热于胃，善食而瘦。”
❖《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心 善饥。”
❖《素问·腹中论篇》：“热中消中，不可服高 梁芳草石药。”
《金匮要略·消渴小便利淋病脉证治》： 立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。
常见并发症：白内障、雀盲、耳聋、疮毒痈疽、 肺痨、水肿、中风等。
雀盲、耳聋→滋补肝肾，益精补血→杞菊地黄
丸或明目地黄丸或石斛夜光丸
糖尿病肾病 肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭
肾脏早期损害 微量的蛋白尿
肾脏损害加重 大量的蛋白尿
肾 衰竭
糖尿病视网膜病变 视力进行性下降直至失明！
四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。 舌象：舌苔淡白而干。 脉象：脉沉细无力。 证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。
治法：补肾养阴，益阳固摄。
代表方：金匮肾气丸加减。
常用药：
❖熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子→固肾益精 ❖怀山药→滋补脾阴、固摄精微 ❖茯苓→健脾渗湿 ❖附子、肉桂→温肾助阳
加减：
❖“先行一百二百步，多者千步，然后食之。”
❖“其病变多发痈疽。”
❖“其久病变成发痈疽，或成水疾。”
《外台秘要·消渴消中门》：最先记载消渴 尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的 论述。
❖引《古今录验方》：“渴而饮水多，……小便 数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”
❖引祠部李郎中云：“消渴者，……每发即小便 至甜”，服药后，“得小便咸若如常”。
《备急千金要方》：最先指出饮食调摄对本 病防治的重要性。
❖“其所慎者有三：一饮酒，二房事，三咸食及 面”
《宣明论方·消渴总论》：对其并发症作了 进一步论述。
❖“可变为雀目或内障。” ❖“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疿之类”
《三消论》：提倡三消燥热学说，主张治 三消当以清热泻火，养阴生津为要。
❖“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平， 或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血 液衰虚，阳气悍而燥热郁甚。”
临床特征：“三多一少”。
2、历史沿革：
《内经》：首载消渴之名，认为五脏虚弱， 过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因， 而内热是其主要病机。
❖《素问·奇病论篇》：“此肥美之所发也，此 人必数甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令 人中满，故其气上溢，转为消渴。”
❖《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积， 血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热， 热则消肌肤，故名消瘅。”
【诊断与鉴别诊断】
1、诊断依据：
①特征性的症状：口渴多饮、多食易饥、 尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等。
②可能性的症状：病久出现肢体麻木、 眩晕、水肿、胸痹心痛、中风、雀盲、痈 疮等病症者。
③家族史：消渴家族史、饮食不节生活 史（供诊断参考）。
2、相关检查：
空腹、餐后2小时血糖 葡萄糖耐量试验 尿糖、尿比重 血尿素氮、肌酐 血酮 二氧化碳结合力 血钾、钠、钙、氯
❖“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠 胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不 结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日 已。”
《证治要诀·消渴》：治疗注重益气，对 三消预后及并发症有新的发现。
❖“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽 虚，则无能为力矣。”
❖“三消久而小便不臭反作甜，气在溺桶中滚涌， 其病为重。”
常用药：
❖黄芪、太子参、白术、茯苓、怀山药、甘草→益 气健脾
❖木香、藿香→醒脾行气散津 ❖葛根→升清生津 ❖麦冬、五味子、玉竹、石斛→养阴生津益胃
加减：
❖肺有燥热→加地骨皮、知母、黄芩清肺； ❖口渴明显→加天花粉、生地养阴生津； ❖气短汗多→加五味子、白芍、山萸肉敛气生津； ❖食少腹胀→加砂仁、佛手、鸡内金健脾助运。