毒性弥漫性甲状腺肿讲述

病因
用抗甲状腺药物治疗使甲亢缓解后，T细胞的比例可恢复正常， 未缓解者则仍与未治疗者相似。血中促甲状腺激素受体抗受体 抗体(TRAb)是人类特有的抗体，仅在自身免疫性甲状腺疾病的 病人中查出，被认为是引起Graves病的主要的和直接的原因。
发病机制
1.发病机制 Volpe提出Graves病的发病机制为：
发病机制
Graves病的组织学图像可以分为几种类型：
①不含胶质的滤泡弥漫性存在型；②不含胶质的滤泡局限性 存在型；③多数滤泡含有胶质，滤泡上皮呈明显的乳头状突起； ④类似于正常甲状腺组织型。作为合并病变，2%～9%的Graves 病可见到腺瘤，乳头状癌或滤泡癌等肿瘤性病变。乳头状癌中 以微小癌居多。 Graves病的病理组织学改变会因治疗方法和治疗阶段的不同 而出现多种多样的变化。使用丙基氧嘧啶或甲巯咪唑等抗甲状 腺药物后，可以促进TSH分泌，可见到过度增生的滤泡和富含 胶质的扩张状的滤泡(图9)。
Graves病者具有HLA相关的遗传因素所引起的Ts功能特异缺陷， 环境因素、感染、药物、创伤或其他应激反应等，也可诱发Ts 的功能减低、数目减少、加重器官特异性T细胞的缺乏，从而减 少了针对甲状腺的Th的抑制。特异的Th在有单核细胞及特异抗 原存在的情况下，产生IFN-γ，刺激特异性B淋巴细胞活化而产 生甲状腺刺激性抗体(TSAb)。TSAb与TSH相似，刺激TSH受体， 使甲状腺激素的产生增加，增强甲状腺抗原的表达。
1.遗传因素 遗传因素是多数人承认的病因，说明Graves病与 遗传基因有密切的关系的例子，是在一个家族中常可见到先后 发病的病例，且多为女性。大约有15%的病人有明显的遗传因 素。Graves病人的亲属约有一半血中存在甲状腺自身抗体。甲 亢的发生与人白细胞抗原(HLAⅡ类抗原)显著相关，其检出率因 人种的不同而不同。
流行病学
本病的发病率大约占总人口的0.5%，占甲状腺功能亢进症的 60%～80%，男女之比为1:4～1:9。女子发病年龄在20～50岁之 间，白人和亚洲人基本相同，而黑人的发病率较低。
病因
对于Graves病，虽然经过近几十年的不断探讨，包括临床及 实验研究，但对其发生仍未能得到肯定的解释，但已有一些较 清晰的解释。
发病机制
另外由于淋巴滤泡的形成切面有时呈斑点状。
(2)组织形态：
滤泡上皮的过度增生是Graves病的基本图像。有大小不等的 滤泡组成的小叶结构，但形状仍然保持(图3)。未经治疗的病例 中含小型滤泡，内腔缩小且胶质减少(图4)。有胶质的滤泡中可 在滤泡上皮的近旁见到被称为scalloping的空泡(图5)。这种 scalloping实际上是人工现象。另外，过度增生上皮常常排列成 乳头状或锯齿状结构(图6)，细胞为高柱状、胞浆淡染。有时可 见散在的多倍体化大型细胞核。
高代谢症候群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端 病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性 弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，亦有弥漫性甲状腺肿伴功能 亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症、 Basedow病等之称。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼， 可以单独存在而不伴有高代谢症。
发病机制
干扰素-γ(IFN-γ)在甲状腺细胞表面引起HLA-DR抗原的表达，此 种效应可被TSAb及TSH增强。甲状腺细胞变为表面抗原细胞是 由于这种特异Th的刺激及不断作用。目前较为公认的发病机制 如(图1)。 近年的研究证明，Graves病的发生发展是TRAb等刺激性抗体 对甲状腺刺激的结果，TRAb可直接作用于甲状腺细胞上的TSH 受体，激化cAMP途径，使甲状腺细胞增生，激活甲状腺细胞代 谢，合Leabharlann Baidu甲状腺激素增加。这种自身抗体在Graves病者血清中 的阳性率达83%～100%。
发病机制
在未治疗的Graves病者中，TRAb的阳性率可高达88.2%，这些抗 体只在自身免疫性甲状腺疾病(AITD)病人血中检出，非AITD病人， 如单纯甲状腺肿、甲状腺瘤等，血中不能检测到TRAb，或仅能 检测到很低浓度的TRAb。 2.病理学 (1)大体形态： 肉眼见甲状腺通常是左右对称的弥漫性肿大(图2)。重量从 50～200g不等。甲状腺的表面轻度凹凸不平，血管明显易见， 甲状腺呈略带光泽的红色。切面分叶状表现明显，缺乏胶质的 光泽，呈暗红色肉样。
病因
我国人与HLA-H46明显相关，除了HLA基因外，还有非HLA基因。
2.精神创伤 各种原因导致的精神过度兴奋，或过度忧郁，均 可导致甲状腺激素的过度分泌。机制可能是高度应激时，肾上 腺皮质激素的分泌急剧升高，从而改变抑制性T淋巴细胞(Ts)或 辅助性T淋巴细胞(Th)的功能，增强了免疫反应。
3.免疫系统异常 T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应， 刺激B淋巴细胞，合成针对这些抗原的抗体。T细胞在甲亢中起 重要作用，正常人周围血淋巴细胞中T细胞平均占63.6%，而未 治疗过的Graves病人的T细胞为93.1%，Graves病者的T细胞较正 常人显著增高。
毒性弥漫性甲状腺肿
大头医生
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英文名称
toxic diffuse goiter
别名
Basedow病；Graves病；弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症；突眼性 甲状腺肿；原发性甲状腺肿伴功能亢进症
类别
普通外科/甲状腺疾病/甲状腺功能亢进症
ICD号
E05.0
概述
毒性弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)是一种自身免疫性疾 病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包 括：
发病机制
间质多呈轻度纤维化并伴有淋巴细胞浸润和树突状细胞增加。 也可见到淋巴滤泡的形成(图7)。淋巴滤泡主要是B细胞，其周 围是T淋巴细胞。淋巴细胞浸润较强的病例也可出现类似于桥本 甲状腺炎的滤泡破坏和滤泡上皮嗜酸性变等改变(图8)。明显类 似于桥本甲状腺炎病理变化的病例也可称为桥本氏中毒症，将 来很有可能发展成甲状腺机能低下。此外，还可见到伴有砂粒 体的病例。Graves病的组织学变化并非单一性，不同的病例甚 至同一病例不同的部位形态变化呈多样性。