毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南

毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南

又称Graves病。约占所有甲亢病例的85％以上，是一种器官特异性自身免疫病，本病与桥本氏甲状腺炎，特发性甲减关系密切，统称为自身免疫性甲状腺病。

【诊断】

一、临床表现：女性多见，男女之比为1：4～6，发病高峰年龄为20～40岁。典型病例具有高代谢，甲状腺肿，突眼三大症群。在老人，小儿临床表现多不典型。近年来不典型病例增加。

(一)高代谢症群：

1．高代谢综合征：怕热，多汗，皮肤湿润，可有低热，危象时可有高热。

2．神经系统：易激动，精神过敏，舌和双手有细震颤，多言，失眠，思想不集中，焦虑烦躁，可有幻觉，甚至躁狂，但也有寡言，抑郁者。

3．心血管系统：心悸，气促，活动后加剧。心动过速，常为窦性，每分100～120次，静息或睡眠时心率仍快，为

本病特征之一。心律不齐，以早搏为常见。心搏有力，心音亢进，常可闻及收缩期杂音。严重者心脏扩大，可发生心衰。收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。

4．消化系统：食欲亢进，但体重下降。老年患者可发展到恶液质状态。常有腹泻。

5．运动系统：有多种表现形式。常见的有：慢性甲亢肌病：起病慢，早期近端肌群受累，晚时远端，进行性肌无力，消瘦，甚至萎缩。甲亢并周期性麻痹：东方男性多见，常伴低血钾，病机不清。其他还有急性甲亢肌病，甲亢并重症肌无力，甲亢眼肌麻痹症。

6．生殖系统：女性月经减少，周期延长，甚至闭经。男性多阳痿，少数乳房发育。

7．血液系统：贫血，白细胞减少，血小板寿命缩短，可出现紫癜。

(二)甲状腺肿；弥漫性对称性肿大，质软，血流丰富，可闻及血管杂音和触及震颤，以腺体上部明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴血管杂音和震颤为本病一种特殊体征。

(三)眼征：

1．良性突眼：占大多数，一般为对称性。多无症状，但有体征。主要因交感神经兴奋上睑肌所致。体征有

(1)眼向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；

(2)眼向下看时，上眼睑不能跟随眼球下落(V onGraefe征)

(3)眼裂增宽(Darymple征)，少瞬目和凝视(Stellwag’征)；

(4)眼球内聚不良(Mobius征)。

2．恶性突眼：少见，约占5％。

3．良恶性突眼的鉴别：

自觉症状体征突眼度原因

交感N兴奋，眼良无有<18mm

肌挛缩恶有有>19mm 球后浸润

二、辅助检查

1．甲状腺放射性碘摄取率(RAIU)：正常值为3小时5％~25％，24小时20％～45％。

2．血清总T3，T4测定：血清总T3，T4测定是甲状腺

功能状态最基本的筛选试验。

3．血清游离T3，T4(FT3，FT4)测定。

4．TSH测定。

三、诊断要点

1．功能诊断：临床有甲亢表现，，血清总T3，T4升高，FT3，FT4升高。可诊断甲亢。

2．部位诊断：血清TSH低，可诊断甲状腺性甲亢。血清TSH高。可诊断垂体性甲亢或异位TSH综合征。

3．病因诊断：如有侵润性突眼，胫前粘液性水肿，或TSAb阳性，可除外其它原因甲亢，考虑Graves甲亢。

【鉴别诊断】

1．单纯性甲状腺肿①无甲亢症状，②甲状腺131I率可升高，但无高峰前移。

2．神经官能症①无高代谢症群、甲状腺肿、突眼。②甲状腺功能正常。

3．嗜铬细胞瘤①无甲状腺肿、突眼。②甲状腺功能正常。③有高血压，④血及尿儿茶酚胺及其代谢物升高，⑤肾

上腺影像学异常等。

4．其它原因甲亢。

5．其他结核、恶性肿瘤；风湿性心脏病、冠心病、慢性肺心病；眶内肿瘤；慢性结肠炎等。

【治疗】

目前尚无病因治疗．丰要是控制高代谢症群．促进免疫监护的正常化，方法有三：药物；同位素；手术治疗。

一、抗甲状腺药物治疗：有硫脲类和咪唑类。主要是阻抑甲状腺内过氧化物酶系，抑制碘的有机化，从而抑制甲状腺激素的合成，但对已合成的甲状腺激素无作用。故用药后数日才见效。药物治疗的不足是治疗周期长，缓解率低，复发率高。

(一)适应证：①病情轻，甲状腺小，②20岁以下，孕妇，年老体弱；③术后复发，又不宜同位素治疗；④术前准备；

⑤同位素治疗的辅助治疗。

1．用法：分三期：初治期约1～3月，减药期约2～3月，维持期1～1.5年。

2．副作用：白细胞减少；药疹；肝功能损害。

3．停药的指征：尚无最后结论。一般认为症状消失，T3、T4、TSH恢复正常，治疗满2年。

4．其他药物：

(1)普奈洛尔，在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，用量一般为30一60mg／d。

(2)碘剂：碘剂目前仅用于两种情况下：甲状腺手术前的准备，甲亢危象的抢救。

二、放射性131I治疗：利用甲状腺高度摄碘能力和131I 能放射出短程β射线，使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌，达到治疗目的。用药后2～4周起效，治愈率90％以上，复发率2％以下。部分病人发生永久性甲低。

适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心肝肾等疾病不宜手术，或术后复发，或治疗后复发者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

三、手术治疗：治愈率90％以上，手术并发症4％以下。

适应证：①中，重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

【特殊临床表现及治疗】

一、甲状腺危象是甲亢恶化的严重表现，可危及生命。

(一)临床表现：

先兆期：①发热T<39℃

②心动过速，120次／分－160次／分

③焦虑、大汗、烦躁

④厌食、呕吐、腹泻

危象期：①发热T>39℃

③心动过速，脉率>160次／分

③焦虑、烦躁→谵妄→昏迷

④呕吐、腹泻→失水→休克

⑤黄疸

(二)治疗原则