CRRT-抗凝详解共67页
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洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的。不仅如 此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
2019-----ICU中血液净化的应用指南
国内文献报告的抗凝方法
抗凝方法 单药抗凝
普通肝素 低分子肝素
枸橼酸 联合抗凝
肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精 蛋白的拮抗作用可靠
肝素：鱼精蛋白 100U：1mg
肝素：鱼精蛋白 100U：0.7---1mg ？
肝素抗凝的优缺点
优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗
缺点
出血危险
需监测APTT或ACT， 且APTT与滤器寿命 无关
APTT 24-42s
2019-----ICU中血液净化的应用指南
CRRT时的肝素抗凝
出血危险 危险较大
负荷剂量 IU/kg
50
维持剂量 IU/kg/hr
10 – 20
APTT sec
60
ACT sec
< 250
危险较小
15 – 25
5 – 10
45
160 – 180
无危险性
10
2.5 – 5
30
普通肝素+低分子肝素 普通肝素+枸橼酸
无抗凝
病例数(%)
844 (37.9) 686 (30.8) 26 (1.2)
483 (21.7) 52 (2.3) 137 (6.1)
局部抗凝 全身抗凝 无抗凝
抗凝方法
抗凝方法 普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
低分子肝素 普通肝素
持续肾脏替代的抗凝选择
基础疾病：凝血功能、肝肾功能 现有抗凝措施 临床经验 经济因素
血管通路位置 中心静脉导管: 口径, 管腔设计 血流可靠性 血滤管路设计 透析膜的生物相容性 护理人员的培训及专业技能 抗凝效果
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
持续肾脏替代的抗凝
血滤滤器与管 路的抗凝作用
全身抗凝 有害作用
抗凝需谨慎
持续肾脏替代的预冲
通常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预 冲洗。
用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理 盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲
肝素不良反应
主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏 膜出血、关节腔积血和伤口出血等，
肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板 减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。
肝素不良反应
药物所致的血小板减少症主要分为两型 :
Ⅰ型：较常见，一般在应用5d内发生，血小板下降较轻，为一 过性，可自行恢复。不发生血栓形成，非免疫性；骨髓被药 物毒性作用抑制所致
肝素 抗凝
CRRT时的肝素抗凝
一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h
或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h） 的速度持续静脉输注
每4～6 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT 维持在正常值的1～1.4倍。
120
肝素作用
1、抗凝血：肝素
（1）增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； （2）抑制血小板的粘附聚集； （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤 溶物质。
2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管 新生。 3、具有调血脂的作用。 4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系来自百度文库过度激 活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。
肝素相关血小板减少症 :
普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素 女性＞男性 牛提取物＞猪提取物 静脉应用＞皮下应用 黑人＞白人 外科术后＞内科＞妊娠妇女 病情重、高龄
肝素抗凝的优缺点
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h，不 能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风 险，且ATⅢ缺乏的患者不适用（低蛋白血症）
肝素诱导血小板缺乏 (HIT)
肝素局部抗凝
有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临 床研究证实。
肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在 滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋 白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
持续肾脏替代治疗管路寿命
满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间
18 – 30 hr
持续肾脏替代治疗的影响因素
Ⅱ型：迟发性免疫介导的综合征，应用肝素5-15d后发病，引 起严重血小板减少，伴发血栓形成，是严重并发症
发病的中心环节是血小板膜受体异常结合，引起大量血小板激活、聚 集，血小板数量下降，呈高凝状态，而非出血。一般出现在使用肝素 5-10天后，若近三月有肝素治疗史，也可迅速发生血小板减少。
肝素不良反应
低分子肝素抗凝
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素抗凝
LMWH抗凝方法
首剂量15-20IU/kg，维持量5-10IU/（ kg·h ）
LMWH抗凝监测 不用监测APTT，应监测抗fⅩa活性 控制抗fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素 抗凝
低分子肝素抗凝
低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为4～6 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血 风险较低，常用于全身抗凝。
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素抗凝
2019-----ICU中血液净化的应用指南
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
2019-----ICU中血液净化的应用指南
国内文献报告的抗凝方法
抗凝方法 单药抗凝
普通肝素 低分子肝素
枸橼酸 联合抗凝
肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精 蛋白的拮抗作用可靠
肝素：鱼精蛋白 100U：1mg
肝素：鱼精蛋白 100U：0.7---1mg ？
肝素抗凝的优缺点
优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗
缺点
出血危险
需监测APTT或ACT， 且APTT与滤器寿命 无关
APTT 24-42s
2019-----ICU中血液净化的应用指南
CRRT时的肝素抗凝
出血危险 危险较大
负荷剂量 IU/kg
50
维持剂量 IU/kg/hr
10 – 20
APTT sec
60
ACT sec
< 250
危险较小
15 – 25
5 – 10
45
160 – 180
无危险性
10
2.5 – 5
30
普通肝素+低分子肝素 普通肝素+枸橼酸
无抗凝
病例数(%)
844 (37.9) 686 (30.8) 26 (1.2)
483 (21.7) 52 (2.3) 137 (6.1)
局部抗凝 全身抗凝 无抗凝
抗凝方法
抗凝方法 普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
低分子肝素 普通肝素
持续肾脏替代的抗凝选择
基础疾病：凝血功能、肝肾功能 现有抗凝措施 临床经验 经济因素
血管通路位置 中心静脉导管: 口径, 管腔设计 血流可靠性 血滤管路设计 透析膜的生物相容性 护理人员的培训及专业技能 抗凝效果
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
持续肾脏替代的抗凝
血滤滤器与管 路的抗凝作用
全身抗凝 有害作用
抗凝需谨慎
持续肾脏替代的预冲
通常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预 冲洗。
用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理 盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲
肝素不良反应
主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏 膜出血、关节腔积血和伤口出血等，
肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板 减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。
肝素不良反应
药物所致的血小板减少症主要分为两型 :
Ⅰ型：较常见，一般在应用5d内发生，血小板下降较轻，为一 过性，可自行恢复。不发生血栓形成，非免疫性；骨髓被药 物毒性作用抑制所致
肝素 抗凝
CRRT时的肝素抗凝
一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h
或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h） 的速度持续静脉输注
每4～6 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT 维持在正常值的1～1.4倍。
120
肝素作用
1、抗凝血：肝素
（1）增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； （2）抑制血小板的粘附聚集； （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤 溶物质。
2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管 新生。 3、具有调血脂的作用。 4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系来自百度文库过度激 活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。
肝素相关血小板减少症 :
普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素 女性＞男性 牛提取物＞猪提取物 静脉应用＞皮下应用 黑人＞白人 外科术后＞内科＞妊娠妇女 病情重、高龄
肝素抗凝的优缺点
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h，不 能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风 险，且ATⅢ缺乏的患者不适用（低蛋白血症）
肝素诱导血小板缺乏 (HIT)
肝素局部抗凝
有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临 床研究证实。
肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在 滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋 白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
持续肾脏替代治疗管路寿命
满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间
18 – 30 hr
持续肾脏替代治疗的影响因素
Ⅱ型：迟发性免疫介导的综合征，应用肝素5-15d后发病，引 起严重血小板减少，伴发血栓形成，是严重并发症
发病的中心环节是血小板膜受体异常结合，引起大量血小板激活、聚 集，血小板数量下降，呈高凝状态，而非出血。一般出现在使用肝素 5-10天后，若近三月有肝素治疗史，也可迅速发生血小板减少。
肝素不良反应
低分子肝素抗凝
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素抗凝
LMWH抗凝方法
首剂量15-20IU/kg，维持量5-10IU/（ kg·h ）
LMWH抗凝监测 不用监测APTT，应监测抗fⅩa活性 控制抗fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素 抗凝
低分子肝素抗凝
低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为4～6 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血 风险较低，常用于全身抗凝。
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素抗凝
2019-----ICU中血液净化的应用指南