CRRT-抗凝详解共67页
培训学习资料-CRRT抗凝详解-2022年学习资料
持续肾脏替代的抗凝选择-。基础疾病：凝血功能、肝肾功能-现有抗凝措施-临床经验-。经济因素
肝素抗疑CRRT抗凝详解
CRRT时的肝素抗凝-一-般首次负荷剂量2000~5000U静注，维持剂量500-2-000U/h-或负荷剂量25~30Ukg静注，然后以510U/kgh-的速度持 静脉输注-每4~6h监测APTT,调整普通肝素用量，以保证APTT-维持在正常值的1~1.4倍。-APTT 24-42s-2010---1CU中血液净化的应用指南
低分子肝素-抗疑CRRT抗凝详解
低分子肝素抗凝-低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为46-ku,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3~4h,出血-风险较低，常用于全身抗凝。-2010--CU中血 净化的应用指南
低分子肝素抗凝-快。与肝素比较有如下特点：①LMWH的25%~50%分子所含糖单位小于18，因此抗-因子Xa:抗因子Ⅱa在4：1~2：1之间，其抗凝作用不以监测aP T决定，而应测定抗-X活性。②与血浆蛋白、基质蛋白、血小板因子VPF4的亲和力低，比肝素有更好的-量效关系。③较少与血管内皮细胞结合，主要经肾排出，42比肝素长2~ 倍。④较少-与P℉4结合，较少诱导血小板诚少。⑤可促组织型纤溶酶原澈活物t-PA释放，能缩短优-球蛋白溶解时间，有助血栓溶解。⑥大鼠实验表明LMWH使骨胳C:+丢失 肝素轻。-2010--CU中血液净化的应用指南
CRRT时的肝素抗凝-负荷剂量-维持剂量-APTT-ACT-出血危险-IU/kg-IU/kg/hr-sec-危险较大-50-10-20-60-<250-危险较小-1 -25-5-10-45-160-180-无危险性-2.5-5-30-120
肝素作用-1、抗凝血：肝素-1增强抗凝血酶I与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活：-2抑制血小板的粘附聚集；-3增强蛋白C的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤-溶 质。-2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管-新生。-3、具有调血脂的作用。-4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激-活。与此相关，肝素还具有抗 、抗过敏的作用。
CRRT的抗凝治疗PPT课件
32
32
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
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全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
10
低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
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并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
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总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
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临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
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禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT的抗凝(经典)
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下。 HIT抗体阳性。
• 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。
局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.62mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和 试验进行剂量比例调整。
局部肝素化
低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂； 低分子肝素半衰期（2-5小时）
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不
必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果 较好。
透析液要求：低钠（117mmol/L)、低碱基、 无钙（含钙时不补钙）；
局部枸椽酸盐抗凝法:
优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长； 缺点：代谢性碱中毒可高达26％，需要监测血
清游离钙与血气； 适 应 模 式 ： CAVHD 、 AVVHD 、 CAVHDF 、
CVVHDF；
局部枸椽酸盐抗凝禁忌症
CRRT治疗中的抗凝技术课件
枸椽酸
出血最少，代谢 最好
PTT/AC
失调，需特殊液
T
体
•CRRT治疗中的抗凝技术
与钙离
•31
无肝素CRRT治疗：
• Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗 观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝 血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超 滤时滤器的开放平均时间为17.6h，
• Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在 凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素 （500U／h）的滤器寿命没有区别；
•CRRT治疗中的抗凝技术
•23
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值 小于0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。
➢监测跨膜压力变化；
•CRRT治疗中的抗凝技术
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此
多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺
素抗凝。
•CRRT治疗中的抗凝技术
•17
前列腺素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min)
•28
肝竭的患者的抗凝：
• 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷；
• 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的 血小板减少症(HIT),
• 无抗凝剂CRRT的方案,
1肝素预冲;
2提高血流量;
3使用生物相容性好的透析器;避免透析过 程中输血和脂肪乳剂等。
CRRT抗凝方式的选择护理课件
仅在体外循环的局部使用抗凝剂，以 减少血液凝固的可能性。
优点是减少全身不良反应；缺点是操 作复杂，需要更多的护理和监测。
常用的局部抗凝方法
使用抗凝涂层滤器、滤器前使用抗凝 药物等。
无抗凝
01
02
03
无抗凝的定义
在体外循环过程中不使用 任何抗凝剂，依靠血液的 自然流动。
无抗凝的适用情况
适用于某些特定情况下， 如患者处于高出血风险或 对常规抗凝剂过敏。
监测指标
在治疗过程中密切监测患者的生 命体征、凝血功能、血小板计数 等指标，及时发现并处理异常情
况。
操作后的护理
观察病情变化
01
密切观察患者的生命体征、尿量、电解质等指标，及时发现并
处理可能出现的问题。
记录护理过程
02
详细记录CRRT治疗的护理过程，包括患者的病情变化、护理措
施、不良反应等，为后续护理提供依据。
患者准备
确保患者处于安全舒适的体位，对 患者的病情状况和自身认知情况进 行了解。
操作中的注意事项
抗凝剂的使用
根据患者的具体情况选择合适的 抗凝剂，并注意使用剂量和速度 ，避免出现凝血或出血等不良反
应。
血液流速的调节
根据患者的病情和CRRT治疗的 要求，调节合适的血液流速，确
保治疗的有效性和安全性。
保持管路通畅
03
定期检查血液管路和置换液的通畅情况，确保治疗顺利进行。
05
CRRT抗凝方式的效果评估和 注意事项
效果评估
出血情况
观察患者是否有出血症状，如 皮肤瘀斑、口腔出血等，以及
出血是否严重。
滤器寿命
评估滤器的使用寿命，观察是 否需要提前更换滤器。
CRRT的抗凝策略研究学习课件
英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼
• 生理盐水(pH 5.4)
代谢性碱中毒
• 需要确认
若HCO3增加> 10 mmol/L
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
• 2 – 4小时后测定HCO3
• 若测定结果仍不正常
• 再次降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L • 需要确认
抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后
的抗凝效果可长达4h。
无肝素
• 凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、 肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
• 只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素 预冲管路和滤器
• 每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路 • 应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血 • 严密观察，及时处理
过多,仅需补充经滤器清除的钙（高钙血症） • 枸橼酸蓄积，钙没有代谢出来
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
• 主要原因
• 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的 HCO3)
• 次要原因
• 溶液含有35 mmol/L HCO3 • 消化道丢失 • 含有乙酸成分的TPN
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。
在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。
然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。
本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。
通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。
最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。
1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。
在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。
在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。
整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。
1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。
通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。
同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。
2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。
它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。
CRRT抗凝详解
局部枸橼酸抗凝
• 原理： • 枸橼酸钠可通过络合钙（IV因子）来降低 离子钙浓度，阻断血液凝固 • 补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常 • 枸橼酸钠可被机体充分代谢
局部枸橼酸抗凝模拟图
局部枸橼酸抗凝(1)
• 枸橼酸抗凝液
成分 分子量 枸橼酸三钠（2H2O） 294.1 枸橼酸（H2O） 葡萄糖（H2O） 210.14 198.17 含量 22 8 24.5 mmol/L 75 38 120
处理：增加酸负荷（生理盐水pH5.4） 增加HCO3或枸橼酸
枸橼酸抗凝并发症
• 低钙/高钙血症 枸橼酸与钙剂的输注速度不得当 处理：1.及时监测（注意离子钙水平不能低于 0.7mmol/L） 2.调整枸橼酸与钙剂的输注速度
枸橼酸抗凝的并发症
国内文献报道的抗凝状况
抗凝方法
单药抗凝 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸 联合抗凝 肝素+低分子 肝素+枸橼酸
比例%
37.9 30.8 1.2 21.7 2.3 6.1
无抗凝
抗凝方法
肝素的使用方法
• 肝素常规用法： • 预处理：2500U（20毫克）肝素的2L生理盐水 预处理滤器； • 首次剂量予5～20U／kg；维持量为5～15U／ （kg· h）或500U／h。 • 定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血 时间（ACT）维持于200～250s之间（正常150～ 170s）。
局部枸橼酸抗凝(3)
A液 Na+ ClGa 2+ Mg 2+ 105 105 0 0 加入B液后终浓度 140 105 0 0
K+
Glu
0
11.2
0
11.2
肾脏病与透析肾移植杂志，2002,11（2）：101
CRRT的抗凝ppt课件
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
维持不变
0.45 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
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局部枸橼酸抗凝：监测
动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L 从外周静脉或动脉取血
> 1.45 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr
1.21 – 1.45 mmol/L
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明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍） ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。 9
低分子肝素抗凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝
• 例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
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枸橼酸局部抗凝方案
• 常规情况下选择前稀释
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
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枸橼酸局部抗凝方案
• 置换液中不含钙
• 血滤基础置换液
2020/12/15
• 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者 体内）
• 若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止 前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
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枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
维持不变
0.41~0.50mmol/L
增加5ml/hr
>0.50mmol/L
增加10ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
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枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血
>1.45mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1ml/hr
1.21~1.45mmol/L
1 概述
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作用机制
3
4
效果评价
5
不良反应
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
1
连续性肾脏替代治（CRRT)疗现已广泛在ICU内用于 治疗急性肾损伤
合理的抗凝技术能够预防体外循环管道中血栓形成， 是保证血滤顺利实施的重要前提
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术CRRT抗凝技术CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上，CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术'，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到3 个小时。
CRRT枸橼酸抗凝 详细讲解
CRRT枸橼酸抗凝详细讲解CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种用于重症患者的治疗方法，特别是那些有急性肾脏损伤（AKI）的患者。
这种治疗方法主要通过滤过患者体内的废物、过滤液和电解质来维持患者的水电解质平衡，以及排除体内积聚的代谢产物。
然而，在进行CRRT治疗时，由于血液与透析液经常接触，会导致血液与透析润滑液的不相容性，以及凝血的问题。
因此，在CRRT治疗中，通常需要使用一种抗凝剂，以预防或减少血液凝固的发生。
而枸橼酸就是一种常用的抗凝剂，被广泛用于CRRT治疗中。
枸橼酸是一种有机酸，具有一定的酸性特性。
它主要通过与钙离子结合来发挥抗凝效果。
在机体内，钙离子是血液凝固的关键成分之一。
当枸橼酸与钙离子结合时，会形成一种不可溶的络合物，从而抑制了凝血酶的活性，阻止了凝血因子的正常活化，从而抑制了凝血的发生。
此外，枸橼酸还能够抑制血小板的黏附和聚集，进一步减轻了凝血的风险。
在CRRT治疗中，枸橼酸的使用通常是通过将其添加到透析液中来实现的。
透析液是用于与患者的血液接触，通过半透膜滤器来进行废物和液体的交换的液体。
透析液中加入枸橼酸后，可以达到抑制血液凝固的效果。
但是，尽管枸橼酸是一种常用的抗凝剂，但在使用过程中也会存在一些问题。
首先，枸橼酸本身具有一定的毒性，特别是对肝脏和中枢神经系统有一定的损害作用。
因此，在使用枸橼酸时，需要注意适当的剂量控制，以避免潜在的毒副作用。
此外，还需要注意枸橼酸与其他药物的相互作用，以及与其他治疗方法的配合使用等问题。
此外，CRRT治疗中的抗凝剂选择还有其他的选项。
除了枸橼酸外，常用的抗凝剂还包括肝素、低分子肝素等。
这些抗凝剂的选择应根据患者的具体情况、血块和出血的风险以及治疗的需要等进行评估。
总之，枸橼酸是一种常用的抗凝剂，在CRRT治疗中发挥着重要的作用。
它通过与钙离子结合来阻止血液凝固的发生，并减轻凝血的风险。
然而，在使用枸橼酸时，需要注意剂量控制和潜在的毒副作用，同时还需要根据患者的情况选择适当的抗凝剂。
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无抗凝
病例数(%)
844 (37.9) 686 (30.8) 26 (1.2)
483 (21.7) 52 (2.3) 137 (6.1)
局部抗凝 全身抗凝 无抗凝
抗凝方法
抗凝方法 普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
低分子肝素 普通肝素
持续肾脏替代的抗凝选择
基础疾病：凝血功能、肝肾功能 现有抗凝措施 临床经验 经济因素
肝素不良反应
主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏 膜出血、关节腔积血和伤口出血等，
肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板 减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。
肝素不良反应
药物所致的血小板减少症主要分为两型 :
Ⅰ型：较常见，一般在应用5d内发生，血小板下降较轻，为一 过性，可自行恢复。不发生血栓形成，非免疫性；骨髓被药 物毒性作用抑制所致
肝素诱导血小板缺乏 (HIT)
肝素局部抗凝
有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临 床研究证实。
肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在 滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋 白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s
血管通路位置 中心静脉导管: 口径, 管腔设计 血流可靠性 血滤管路设计 透析膜的生物相容性 护理人员的培训及专业技能 抗凝效果
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
低分子肝素抗凝
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素抗凝
LMWH抗凝方法
首剂量15-20IU/kg，维持量5-10IU/（ kg·h ）
LMWH抗凝监测 不用监测APTT，应监测抗fⅩa活性 控制抗fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果
Ⅱ型：迟发性免疫介导的综合征，应用肝素5-15d后发病，引 起严重血小板减少，伴发血栓形成，是严重并发症
发病的中心环节是血小板膜受体异常结合，引起大量血小板激活、聚 集，血小板数量下降，呈高凝状态，而非出血。一般出现在使用肝素 5-10天后，若近三月有肝素治疗史，也可迅速发生血小板减少。
肝素不良反应
120肝素作用来自1、抗凝血：肝素（1）增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； （2）抑制血小板的粘附聚集； （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤 溶物质。
2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管 新生。 3、具有调血脂的作用。 4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激 活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。
肝素相关血小板减少症 :
普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素 女性＞男性 牛提取物＞猪提取物 静脉应用＞皮下应用 黑人＞白人 外科术后＞内科＞妊娠妇女 病情重、高龄
肝素抗凝的优缺点
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h，不 能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风 险，且ATⅢ缺乏的患者不适用（低蛋白血症）
肝素 抗凝
CRRT时的肝素抗凝
一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h
或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h） 的速度持续静脉输注
每4～6 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT 维持在正常值的1～1.4倍。
持续肾脏替代的抗凝
血滤滤器与管 路的抗凝作用
全身抗凝 有害作用
抗凝需谨慎
持续肾脏替代的预冲
通常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预 冲洗。
用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理 盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲
APTT 24-42s
2019-----ICU中血液净化的应用指南
CRRT时的肝素抗凝
出血危险 危险较大
负荷剂量 IU/kg
50
维持剂量 IU/kg/hr
10 – 20
APTT sec
60
ACT sec
< 250
危险较小
15 – 25
5 – 10
45
160 – 180
无危险性
10
2.5 – 5
30
肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精 蛋白的拮抗作用可靠
肝素：鱼精蛋白 100U：1mg
肝素：鱼精蛋白 100U：0.7---1mg ？
肝素抗凝的优缺点
优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗
缺点
出血危险
需监测APTT或ACT， 且APTT与滤器寿命 无关
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
为什么抗凝？
延长管路、滤器使用寿命 减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞
、凝血因子）
持续肾脏替代治疗管路寿命
满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间
18 – 30 hr
持续肾脏替代治疗的影响因素
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素 抗凝
低分子肝素抗凝
低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为4～6 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血 风险较低，常用于全身抗凝。
2019-----ICU中血液净化的应用指南
低分子肝素抗凝
2019-----ICU中血液净化的应用指南
洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的。不仅如 此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
2019-----ICU中血液净化的应用指南
国内文献报告的抗凝方法
抗凝方法 单药抗凝
普通肝素 低分子肝素
枸橼酸 联合抗凝