职业暴露登记表.doc
职业暴露登记表
（3）其他器械
2、损伤程度 危险度
表皮擦伤、针刺
低危
伤口较深、器皿上可见血液 高危
3、污染物来源 ① 血液
②何种体液
③ 其他
（三）其他方式
致伤方式 抓伤 咬伤
其他
破损、出血
有 无
1、血液
（一） 3、其他 实验室标本
5、其他情况
三、暴露源严重程度 2、何种体 液
4、病毒含量：滴度低 滴度高
肝肾功能检查
暴露后4周内是否出现急性感染症状 何种症状
4、停止用药 时间
七、临床观察
是
否
持续时间
备注：
暴露后即刻 4周后 8周后 12周后
项目 日期 结果
项目
八、血清学检查 日期 结果 项目
日期
结果 项目
日期
结果
6个月
备注
1、暴露后未感染HIV
1、暴露后未感染HBV
1、暴露后未感染HCV
1、暴露后未感染梅毒
（二） 来源于患者
患者姓名
性别
年龄
HIV结果
HIV携带者
HIV患者
HBV结果
患者病情 HCV结果 梅毒结果
住院号
1、清水冲洗 （一）皮肤
其他 是
四、暴露后紧急处理 否 2、是否用肥皂
是
否
（一）皮肤 3、挤出损伤处血液
是 否 4、消毒药物名称：
5、冲洗时间：
1、生理盐水 （二）粘膜
3、其他液体：
2、清水
4、冲洗时间：
备注
（一）暴露级 别
（1）一级暴露
（二）
暴露源头 （1） 轻度严重程度来自评估时间五、评估
（2）二级暴露
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露登记表
上报院感科时间：
院感科登记时间：
院感科登记地点：
院感科登记人：
医务人员的一般资料
姓名：
性别：
年龄：
科室：
工作类别：
联系方式：
家庭住址：
即往传染疾病Байду номын сангаас：
预防接种史：
病人的一般情况
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
入院时间：
家庭住址：
住院号：
患者知晓情况：
诊断依据及时间：
本次入院诊断：
职业暴露过程
暴露时间：
暴露部位：
暴露地点：
血源接触距报告时间：
暴露方式：
暴露后的的处理：
院感科的处理
暴露人员治疗情况：
随访情况：
备 注
医务人员职业暴露登记表.doc
医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。
(完整版)表全农民职业暴露登记表
(完整版)表全农民职业暴露登记表一、背景为了有效掌握农民职业暴露情况，切实做好职业病防治工作，特制定本表。
二、填写说明1. 本登记表适用于全国各地的农民职业暴露情况登记。
2. 填报单位为各地农村医院、农业部门、农民合作社等相关农民服务机构。
3. 填报周期为每年底进行一次全面登记。
4. 填报人员为相关机构工作人员或农民自行填写。
5. 填报表格内容包括职业暴露情况的详细记录。
三、登记内容按照下列内容填写和记录农民职业暴露情况。
1. 基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号码：- 家庭住址：2. 职业情况- 是否从事农业工作：是/否- 农业从事年限：- 从事农业职业类型（多选）：- 种植业- 养殖业- 渔业- 林业- 其他农业相关职业3. 职业暴露情况在从事农业职业的过程中，填写以下各项职业暴露情况。
3.1 化学品暴露- 是否接触农药：是/否- 如果是，请填写接触农药的频率和方式（选择或自行填写）：3.2 物理因素暴露- 是否暴露于高温或低温环境：是/否- 如果是，请填写暴露的频率和具体情况：3.3 生物因素暴露- 是否暴露于有害动物或昆虫：是/否- 如果是，请填写暴露动物或昆虫的类型，并说明暴露情况：3.4 其他职业暴露- 是否暴露于其他职业危害因素：是/否- 如果是，请填写具体情况：四、填写注意事项1. 填报人员应如实填写相关信息，确保数据准确性。
2. 填写时应注意隐私保护，保证填写信息的保密性。
3. 如有其他特殊情况，可在表格后面进行补充说明。
五、信息登记使用及保护本登记表所登记的信息仅用于职业病防治工作的统计和分析，信息保密性由填报单位负责。
相关信息不得用于非法活动，未经填报人员同意，不得擅自公开、泄露。
六、总结通过填写和记录全农民职业暴露登记表，能够全面了解农民职业暴露情况，为职业病防治工作提供科学依据和有针对性的措施。
希望各相关机构认真组织填写，确保数据的完整性和准确性，共同努力提升农民职业健康水平。
职业暴露登记表
5、冲洗时间： 分 秒
（二）黏膜
1、生理盐水 □
2、清水 □
3、其他液体：
4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露 □
（2）2级暴露 □
（3）3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度 □
（2）重度 □
（3）不明 □
评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药 是□ 否□
2、何种体液：
3、其他：
4、病毒含量；滴度低 滴度高
5、其他情况
（二）
来源于患者
患者住院号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状 □
HIV感染者 □
其他 □
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
HBV：
HCV：
四、暴露后紧急处理
（一）皮肤
1、清水冲洗 是□ 否□
2、是否用肥皂 是□ 否□
3、挤出损伤处血液：是□ 否□
12个月
备注
HBV：
HCV：
九、结论
1、暴露后未感染HIV □
2、暴露后感染HIV □
备注：HBV与HCV感染情况
在场工作人员签名___________ 科室负责人签名 _______________ 院感科负责人签名________________
1、何种器械
（1）空心针 □
（2）实心针 □
（3）其他器械：
2、损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3、污染物来源
（1）血液 □
（2）何种体液：
（3）其他：
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
护理人员职业暴露登记表
护理人员职业暴露登记表1 / 1护理人员职业裸露登记表姓名 ________ 性别 _____ 年纪 /职龄 _________ 部/职别 _________________ 基本状况 裸露方式发生时间、地址：(一)接触裸露(二 )针刺或锐器割伤乙肝疫苗种史有 口无 口1、皮肤 (1)无损坏 口 (2)有损坏 口 1、何种器材 空心针 口实心针 口刀片 口其余HBsAb( ) HBsAg( ) HBeAg( ) 2、黏膜(1)眼 口 (2)口腔 ? (3) 鼻腔 口一年内职业裸露史 有 口 无 口3、裸露时间 ____________min 2、损害程度(1)表皮擦伤、针刺 口 既往裸露能否按惯例办理 是 口 否 口4、接触面积____________cm2(2)伤品较深、有血迹口裸露者防 口 戴护目镜 口 戴口罩5、污染物根源 (1)血液 口 (2)何种体液 3、污染物根源 (1)血液 口护状况口 戴防备手套 其余 _____ (3)其余 __________(2)何种体液 (3)其余 __________裸露后紧迫办理： 口肥皂液 口清水冲刷口挤出伤处血液 口消毒药物 口局部包扎冲刷时间裸露后预防性治疗方案评估与随访1、能否需要预防性治疗 是口 否口评估 (由感染管理科填写 )：2、用何种药裸露源严重程度物及用量患者姓名 性别项目结果住院号 年纪3、开始用药时间 马上 确诊时间4、停止用药时间 6 周 临床诊疗：口乙型肝炎 口丙型肝炎5、毒副作用12 周口 HIV 感染 口梅毒其余 _______6、中止用药：无口有口 时间：6 个月裸露者署名裸露目睹人签 填报人署名填表时间名注：此单调式三份：①科室，②感染管理科，③护理部。
医务人员职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。
职业暴露登记表
职业暴露登记表检验科人员职业暴露/意外事故登记表姓名：____________ 别：____________ 科室：____________ 发生时间：____________ 暴露时从事何种防治活动：____________一、基本情况暴露方式：一）接触暴露1、皮肤状况：无破损□ 有破损□3、接触部位：5、污染物来源：二）针刺或锐器割伤1、器械种类：2、损伤程度、危险度：3、污染物来源：三）其他方式致伤方式：二、暴露源严重程度1、血液：□一）3、其他：实验室标本5、其他情况：患者ID：二）来源于患者情病毒载量患者病别无症状HIV感染者□ 有症状，但不同于艾滋病□ CD4细胞计数艾滋病期□ 性年龄确诊时间4、病毒含量；滴度低滴度高2、体液种类：抓伤□ 咬伤□ 其他破损、出血有□ 无□1）空心针□ （2）实心针□ （3）其他器械：1）血液□2、黏膜□4、接触面积：Cm22）体液种类：发生地点：性年龄职业表皮擦伤、针刺低危□ 伤口较深、器皿上可见血液高危□1）血液□2）含血体液：3）其他：备注：三、暴露后紧急处理1、清水冲洗□一）皮肤3、是否挤出损伤处血液：是□ 否□5、冲洗时间：分钟1、生理盐水□二）黏膜3、其他液体：备注：四、评估一）暴露级别二）暴露源头严重程度1）I级暴露□1）轻度□2）2级暴露□2）重度□评估人：五、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药：是□ 否□1）2、用何种药物及用量：（2）3）3、开始用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用：肝功能检查4、停止用药时间：3）3级暴露□ （3）不明□2、是否用肥皂：是□ 否□4、消毒药物2、清水□肾功能检查六、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状：何种症状：备注：七、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：八、结论1、暴露后未感染HIV：是□ 否□备注：___与HCV感染情况持续时间项目日期结果项目日期结果2、暴露后感染HIV：是□ 否□填表人：_____________________ 联系电话（手机）：___________________ 填表时间：_____________________ 审核时间：___________________。
职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：电话：
职业：医生☐护士☐技术人员☐助产士☐护理员☐保洁员其他☐
既往传染病史：
免疫情况：免疫注射☐种类（）
暴露时间：年月日时分
暴露地点：手术室☐产房☐治疗室☐换药室☐病房☐其他（）暴露方式：锐器伤☐（损伤程度：轻、中、重）破损皮肤或粘膜接触☐
刺伤器具：针头（输液器☐注射器☐）缝合针☐刀片☐剪刀☐玻璃☐其它（）
暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：
住院号：门诊号：
暴露源：血液☐体液☐分泌物☐排泄物☐含有体液/血液的医疗器械/物品☐
暴露经过：
紧急处理情况：冲洗☐挤血☐局部消毒☐未处理☐
暴露级别评定（只限HIV暴露）：一级☐二级☐三级☐
预防措施及处理意见：
随访及追踪情况：
暴露人签名：见证人签名：科室负责人签名：
医院感控科负责人签名：
填表时间：年月日时分。
(完整版)表全学生职业暴露登记表
(完整版)表全学生职业暴露登记表---1. 背景介绍随着社会的飞速发展，职业暴露的风险日益增加。
为了保障全校学生的身体健康与安全，学校决定制定一份表全学生职业暴露登记表。
本文档旨在规范学生职业暴露的登记流程，为学生提供更好的安全保障。
2. 登记目的- 监测学生在实、工作等职业环境中的暴露风险；- 提前发现并预防职业健康问题；- 统计学生的职业暴露情况，为学校提供相关数据支持。
3. 登记内容职业暴露登记表将包含以下信息：1. 学生个人信息：- 姓名：- 学号：- 性别：- 年级：- 专业：- 联系- 紧急联系人：- 紧急联系方式：- 身份证号码：2. 职业暴露情况：- 职业暴露类型（如化学物质、噪音、辐射等）：- 暴露程度（如低、中、高）：- 暴露开始时间：- 暴露结束时间：- 暴露环境（如实验室、工地、医院等）：- 暴露工种（如实生、助教、操作工等）：- 使用个人防护装备情况（如口罩、耳塞等）：- 是否出现任何不适或疾病症状：3. 签字确认：- 学生本人签字：- 指导教师签字：- 监护人签字：4. 登记流程1. 学生在进行实、工作或暴露风险的职业环境中时，填写本登记表；2. 学生同时可以向指导教师咨询和报告职业暴露情况；3. 学生将填写完整的登记表提交给相关部门，并保存一份个人备份；4. 相关部门负责统计和分析登记表中的数据，并根据需要制定相应的安全措施；5. 学校定期对登记表进行数据分析和总结，为学生提供相关的职业健康指导与教育；5. 注意事项- 学生应真实、准确填写登记表，不得故意隐瞒职业暴露情况；- 学生在职业暴露环境中应佩戴个人防护装备，并根据需要及时更换；- 学生若出现任何不适或疾病症状，应及时向指导教师报告，并寻求医疗建议；- 学校将严格确保学生的个人信息安全和登记表的保密性。
6. 总结职业暴露登记表将为学校提供重要的数据支持，并为学生提供及时的职业健康保障。
学生应积极填写登记表，配合学校和相关部门开展的职业健康管理工作，共同营造安全健康的校园环境。
医务人员职业暴露后个人登记表
医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机）___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认)中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验),该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体,即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应,包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测.
(3）小型事故可在紧急处理后,立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者,也要定期检测HIV 抗体，检测时间同前。
职业暴露追溯登记表
职业暴露追溯登记表
填表说明
本登记表用于记录与职业暴露有关的个人信息和工作经历。
请按要求填写准确的信息，以便追溯潜在的职业暴露风险。
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 身份证号码：[填写身份证号码]
- 联系[填写联系电话]
- 住址：[填写住址]
- 邮箱：[填写邮箱]
工作经历
1. 就业公司（起止时间：[填写起止时间]）
- 公司名称：[填写公司名称]
- 公司地址：[填写公司地址]
- 从事职位：[填写从事职位]
- 职位描述：[填写该职位的主要职责和工作内容]
- 职业暴露情况：[填写在该职位中可能接触到的有害物质、辐射或其他职业暴露风险]
2. 就业公司（起止时间：[填写起止时间]）
- 公司名称：[填写公司名称]
- 公司地址：[填写公司地址]
- 从事职位：[填写从事职位]
- 职位描述：[填写该职位的主要职责和工作内容]
- 职业暴露情况：[填写在该职位中可能接触到的有害物质、辐射或其他职业暴露风险]
职业暴露风险评估
该表格所记录的个人信息和工作经历将用于进行职业暴露风险评估。
评估结果将作为预防和控制职业暴露风险的依据，并提供相应的建议和指导。
请务必填写真实准确的信息，并确保信息的保密性。
---
注意：本登记表仅用于个人职业暴露风险追溯，不作为法律证据使用。
医院医务人员职业暴露情况登记表
医院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：2.性别：3.年龄：4.工龄：5.科室：6.暴露时间：年月日时分7.电话：8. 工作类别⑴医生(正式□合同□进修□实习□) ⑸行管人员□⑵护士(正式□合同□进修□实习□) ⑹护理员□⑶助产士(正式□合同□进修□实习□) ⑺支助人员□⑷技师(正式□合同□进修□实习□) ⑻保洁员□9. 暴露前是否接种过乙肝疫苗(1)是□ (2)否□是否产生抗体(1)是□ (2)否□暴露后预防性措施：检测并接种乙肝抗体（HBIG）+乙肝（HB）疫苗□接种 HBIG+HB 疫苗□无需采取措施□10. 既往传染病病史：⑴HIV 感染或携带有□无□⑵乙肝感染或携带有□无□⑶丙肝感染或携带有□无□⑷其他11. 暴露地点 12.暴露部位 13.暴露面积14. 暴露方式⑴接触暴露：皮肤无破损□有破损□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：抓伤□咬伤□；破损、出血有□无□15. 暴露程度⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)16. 暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□17. 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□18. 暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他（发生经过）19. 暴露发生前是否实施标准预防：⑴是□⑵否□20. 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：⑴知道□⑵不知道□21. 暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒（活力碘□ 75%酒精□其他）⑷局部包扎□⑸未处理□22. 是否接受预防治疗：⑴是□⑵否□23. 暴露源情况：病人姓名性别年龄住院号病情诊断确诊时间确诊单位24. 暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒□⑸无感染□⑹不清楚□⑺其他25. 结论：暴露后未感染⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷其他暴露后感染⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷其他26. 备注：填写日期：年月日填表人(该表交医院感染管理科留存)。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、基本情况
姓名
性别：1.男2.女
职业：1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师
6.实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20年月日时分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd
③口服双汰芝1片 bid 月 日- 月 日 ④口服茚地那伟0.8 q8h 月 日- 月 日
⑤立即静注人免疫球蛋白50ml qd ⑥其它
2.毒副作用：①有②无
3.肝功、肾功检查结果：
2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(①是 ②否)
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否)
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：①1级②2级③3级
暴露源头严重程度：①轻周内是否出现急性传染病感染症状：1.是2.否
症状及持续时间简要描述：
七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒
2．暴露后感染病毒
填表人：科室负责人：医院感染管理科：
报告时间：年月日
(备注：)
暴露器材：1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无
暴露部位：1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它
暴露类型：1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml）暴露持续时间：1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟
戴乳胶手套：1.是2.否3.不需要岗前培训：1.是2.否既往职业暴露次数：次
二、暴露源情况
1.患者情况：姓名：住院号：性别：①男②女年龄：诊断：
血清学检查情况：①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：
⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否)